Introducción

Este tema ha tenido bastante difusión pública desde que se conoció la aparición de un brote epidémico en la Isla de Pascua.

Oficialmente, aunque Isla de Pascua corresponda a un territorio insular, Chile es un país que tiene dengue; dado que tiene el vector y tiene el virus.

El propósito de esta presentación es sensibilizar a la comunidad médica acerca esta enfermedad que, lamentablemente, está más cerca de lo que nosotros quisiéramos. Quiero entregar una visión bastante panorámica de los aspectos más importantes, incluso a partir del origen de la palabra dengue, y luego hacer una revisión de la realidad nacional, incluyendo la Isla de Pascua. Conoceremos todos los puntos importantes en lo que se refiere al agente etiológico, el vector, el cuadro clínico, el manejo, la prevención, etc.

Nadie en Chile podría considerarse un experto en dengue, ya que es una enfermedad fundamentalmente tropical.

Una de los aspectos que surgió como pregunta fue cuál es el origen de la palabra dengue, lo que significa. Buscando, encontré dos posibles orígenes:

• La palabra dengue se habría derivado de una mala interpretación, por parte de los españoles en el Caribe, en el siglo XVII, de la palabra “dandy”, ya que los ingleses denominaban a esta enfermedad dandy fever, debido a una marcha especial, un tanto presuntuosa, un poco rígida, que adoptaban los pacientes cuando sufrían las mialgias tan intensas, sobre todo en la región de la espalda. De ahí nació el concepto dandy fever, los españoles habrían malinterpretado la expresión y apareció la palabra dengue que, en la acepción española, significa rigidez o contonearse, moverse.
• La teoría siguiente es la más aceptada: una frase de la tribu zwahili, del África oriental, donde está actualmente Tanzania, y dice así: “kadinga pepo”. Esta frase se llevó desde el África hasta el Caribe, y significa: “ka” un tipo de, dinga corresponde a espasmo muscular doloroso, de ahí vendría la palabra dengue, producido por los malos espíritus, o la peste (pepo).

La nomenclatura de esta enfermedad es variada, lo más reconocido es el dengue, pero también se le conoce con el nombre de “fiebre rompe huesos”, o break-bone fever, en inglés. Tiene otras denominaciones, pero las anteriores son las más importantes.

Agente etiológico

Desde el punto de vista taxonómico, el virus dengue pertenece al género de los Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Desde el punto de vista práctico, junto con otros géneros de virus, se considera un arbovirus, es decir, un virus transmitido por artrópodos.

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Figura 1. Fotografía de microscopía electrónica, cultivo viral de dengue replicando.

Se reconocen cuatro serotipos, del DEN 1 al DEN 4, y cada serotipo, a su vez, tiene variantes, que son los genotipos.

El virus se transmite fundamentalmente a través de la picadura de un mosquito y es el causante del dengue clásico y del dengue hemorrágico.

Es un virus RNA de cadena simple, con envoltura (manto); por lo tanto, es lábil al medio ambiente. El genoma codifica para siete proteínas no estructurales y para tres proteínas estructurales, de las cuales la más importante es la glicoproteína E, que es una proteína de la envoltura que genera la respuesta inmune, la formación de anticuerpos protectores, y es la que se relaciona con el receptor celular. Por medio de esta proteína, el virus es capaz de infectar su célula blanco.

Cada serotipo proporciona inmunidad de por vida, pero la inmunidad cruzada tiene muy corta duración, por lo que una persona, en una región endémica, puede presentar cuatro infecciones por dengue, con los cuatro serotipos. Es decir que la inmunidad cruzada prácticamente no existe.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave, algunos más que otros. Algunas variantes dentro de cada serotipo tienen un potencial epidémico mayor y también son más virulentas.

Dentro de los flavivirus existen epítopos compartidos en la envoltura, por ejemplo, virus de la fiebre amarilla y virus dengue, lo que determina reacciones cruzadas cuando se realizan estudios serológicos.

El vector

Es el mosquito Aedes aegypti, casi más conocido que el virus, el principal transmisor de esta enfermedad. Aedes aegypti es una especie de mosquito que vive principalmente en regiones tropicales y subtropicales, en todo el mundo. Su radio de acción está entre los 35° de latitud norte y 35° de latitud sur, y alcanza incluso a vivir en alturas de 2200 metros sobre el nivel del mar, aunque lo habitual es que se encuentre sobre los 1000 metros. Es el principal vector, pero existen otros mosquitos que pueden transmitir la enfermedad.

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Figura 2. Aedes aegypti.

La característica de este mosquito es que es un mosquito urbano, domiciliario; le gusta vivir cerca de las casas habitadas, sobre todo donde exista algún tipo de recipiente natural o artificial, por ejemplo, las llantas de los neumáticos, que es el lugar ideal para que la hembra ponga los huevos. Ahí se acumula agua, agua de lluvia, donde pone los huevos. En países subdesarrollados, donde el sistema de agua potable no existe, las personas muchas veces utilizan envases para guardar el agua y no los tapan. Es ahí donde la hembra también pone los huevos.

Este mosquito tiene un comportamiento más bien diurno; le gusta comer de día, al amanecer y antes de que se ponga el sol.

La transmisión corresponde a la hembra, que es hematófaga. El macho se alimenta de otros nutrientes. Este mosquito hembra tiene un comportamiento bien característico: es bastante nerviosa. Con frecuencia, la gente no siente la picadura, pero ante un movimiento cualquiera el mosquito se escapa y va inmediatamente a picar a otra persona que está bajo el mismo techo. Por tanto, la eficacia de la transmisión es alta.

El mosquito es endémico, está en todos los continentes, excepto en Europa y en la Antártica. Existe mayor riesgo de contraer la enfermedad en las áreas urbanas, porque es un mosquito que se concentra en las ciudades.

Los otros vectores descritos que transmiten la enfermedad, pero que son vectores secundarios, son también mosquitos aedes: el albopictus y el polynesiensis.

Ciclo de transmisión

Existe una asociación entre huésped susceptible y mosquito susceptible. El mosquito que tiene el virus en la saliva, porque aquél se replica en las glándulas salivales, va a picar a una persona que no está enferma (huésped susceptible), va a replicarse en órganos blancos, habitualmente en monocitos o algunos fibroblastos de la piel, o en células dendríticas; de ahí va a infectar otro tipo de glóbulos blancos, linfocitos, macrófagos y se dirigirá a los ganglios; luego se liberará a la sangre (periodo de viremia). Un segundo mosquito va a picar a esta persona infectada, ya en el periodo de viremia, y se va a infectar. El virus va a replicarse en el intestino medio del mosquito, después se replica en las glándulas salivales, y así el mosquito va a picar a otro susceptible y lo infectará.

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Figuras 3a, 3b, 3c. Transmisión y replicación del virus del dengue.

Ahora, lo contrario: tenemos un paciente enfermo, infectado, que hace el periodo de viremia. La viremia está muy relacionada con el periodo de enfermedad, son más o menos paralelas. Obviamente, la viremia siempre es un poco anterior. Va a haber un mosquito virgen al virus, pica al paciente y al alimentarse se contagia. Se produce el periodo de incubación extrínseca, o sea, el virus se replica en el mosquito, generalmente durante ocho días. Luego, la mosquito vuelve a tener necesidad de alimentarse de otro individuo que es susceptible, que no está infectado, y, al momento en que la mosquito lo pica, con su saliva le transmite el virus y, nuevamente, periodo de viremia, periodo de enfermedad, y así sucesivamente: el ciclo continua, en la medida que existan mosquitos y seres humanos susceptibles.

Historia y epidemiología

Está descrito que el dengue acompaña al hombre desde hace siglos. La primera descripción data del año 265 al año 420 después de Cristo, durante la dinastía china Chin, en una enciclopedia de remedios y síntomas. Se habría descrito por primera vez un cuadro compatible con dengue clásico y los chinos le llamaron la enfermedad del agua envenenada.

Los primeros brotes de dengue están descritos en el Caribe y en la Indias Occidentales Francesas, en el siglo XVII. En el siglo XVIII se describe el primer brote en los Estados Unidos, en Filadelfia. En 1899, en Chile, hubo fiebre amarilla, pero existe la duda en cuanto a la presencia de dengue en Chile continental. De acuerdo con una comunicación del Dr. Luis Astaburuaga, en 1889, esta enfermedad habría existido en Chile, dada la descripción que hace de un brote con características muy similares a las de un brote de dengue, en Iquique y Antofagasta. Este hecho se describió y se publicó en la Revista Médica de Chile en esa época.

El mosquito de Chile continental se erradicó en 1915, situación que se ha mantenido hasta nuestros días, con la excepción de la Isla de Pascua.

La etiología viral se estableció en los años 40 y, desde el siglo XVIII hasta antes de la segunda guerra mundial, desde un punto de vista epidemiológico, la enfermedad se presentó en forma de epidemias grandes, pero poco frecuentes. Los conflictos bélicos, especialmente la segunda guerra mundial, la guerra de Corea, Vietnam, etc., generaron las condiciones para que la pandemia del dengue resurgiera, principalmente por la destrucción ecológica, poblacional y social. De hecho, en 1954 se describió el primer caso de dengue hemorrágico, en Filipinas. Posteriormente, el dengue se hizo endémico en el sudeste asiático y ya a mediados de los años 70 era la principal causa de hospitalización y muerte en los niños de esa zona.

¿Qué pasaba en América Latina?
Durante los años 50 y 60, e inicios de los 70, hubo un programa de la OPS muy intenso para erradicar al vector, objetivo que se alcanzó en gran parte de América del Sur, por lo que brotes epidémicos de dengue casi no hubo. Lamentablemente, este programa se suspendió a comienzos de los 70 y el Aedes pudo reinvadir y reinfestar el cono sur y gran parte de América Latina.

Desde los años 80, prácticamente todos los países de América Latina, excepto Chile, han experimentado epidemias de dengue y se han introducido y reintroducido nuevas cepas. Los cuatro serotipos del virus circulan en América Latina y en 1981 se comunicó el primer brote de dengue hemorrágico en las Américas, que fue un gran brote en Cuba.

Reaparición del dengue y del dengue hemorrágico
La incidencia mundial del dengue y dengue hemorrágico, es decir, la cantidad de casos, ha aumentado. La distribución mundial también ha aumentado, debido principalmente a conductas humanas, pero también , probablemente, a cambios climáticos como el sobrecalentamiento mundial, el fenómeno de la corriente del Niño. Además, el aumento de las lluvias, la temperatura y la humedad, también influiría. Lo más importante son las conductas humanas: crecimiento poblacional excesivo, junto con mala urbanización, hacinamiento, falta de sistemas de agua potable, mala disposición de las excretas y de la basura, todas condiciones ideales para que el mosquito, el vector, se desarrolle.

Otro punto importante es el transporte. La proliferación de los viajes en avión, barcos y por tierra, es causa de que el mosquito, o los serotipos, viaje de un continente a otro. No menos importante es el hecho de que, en los países donde hay dengue, se carezca de un control eficaz del mosquito y un debilitamiento de los sistemas públicos de salud, además de varios factores económicos relacionados. En Tailandia, la gente deja el agua que consume en recipientes y la hembra mosquito pone los huevos en ellos.

Distribución mundial
En los años 30, Aedes aegypti se encontraba prácticamente en toda América Latina. Con el programa de erradicación de la OPS, a los inicios de los 70 ya sólo quedaba en el Caribe y en la zona norte de América del Sur; como después se debilitó el programa, reinfestó en poco tiempo prácticamente toda América, excepto Chile.

En la figura 4 se muestra la distribución mundial del dengue en el año 2000. La zona celeste es donde hay Aedes y las zonas rojas corresponden a lugares con Aedes y brotes de dengue, mayoritariamente en las zonas tropical y subtropical, en casi todos los continentes.

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Figura 4. Distribución mundial del dengue en el año 2000.

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Figura 5. Países con casos confirmados de fiebre hemorrágica por dengue, son casi todos.

En América Latina, la cantidad casos notificados, desde 1980 a 1999, muestra una clara tendencia a subir. Lo mismo ocurre con el dengue hemorrágico: en el sudeste asiático, hace décadas que va en aumento, lo mismo que en América Latina.

Por lo tanto, está claro que el dengue es un gran problema de salud pública y que sigue en alza. Se ha reconocido en más de 100 países, hay 2.500 millones de personas que viven en zonas donde hay dengue y que son, por tanto, huéspedes susceptibles; se estima que cada año ocurren 100.000.000 de casos de dengue clásico y 500.000 casos de dengue hemorrágico. Se sabe que esta es una enfermedad subnotificada.

La mortalidad, generalmente, en el dengue clásico, se acerca a cero, pero puede llegar a entre 0,5% y 3,5%, y, en los cuadros más graves, hasta 5%. En el shock asociado al dengue, puede llegar hasta 40% o 44%, de acuerdo a las series publicadas.

La enfermedad es endémica en América, Sudeste Asiático, Pacífico occidental, África y el Mediterráneo oriental.