Introducción

Este tema constituye un aspecto muy importante en nuestro quehacer diario, pues la diabetes mellitus es una patología de alta prevalencia. Además estamos expuestos muy frecuentemente a un bombardeo de información desde el punto de vista científico y también de información de la industria farmacéutica respecto a los avances terapéuticos en diabetes y es necesario distinguir entre la información de real importancia y aquella que no la tiene.

Generalidades

Algunas consideraciones generales respecto a diabetes en nuestro país y en el mundo: la diabetes es una enfermedad cada vez más frecuente, las experiencias internacionales han demostrado que las civilizaciones occidentales y algunos grupos poblacionales específicos, sobre todo la población latina de los Estados Unidos, presentan un incremento importante en la incidencia de diabetes, fundamentalmente por aumento de diabetes tipo 2.

Esta exposición tratará fundamentalmente de diabetes tipo 2. En nuestro país se realizaron estudios durante la década del 80, en el gran Santiago, que informaron una prevalencia de diabetes de alrededor de 5,3%; y sirvieron para elaborar normas ministeriales en los diez últimos años. Todos los médicos preveíamos la expresión de esta epidemia mundial que es la diabetes y últimamente, se realizó un estudio piloto en la VII región que demostró prevalencias mayores de diabetes (hasta 9,6%). En el momento actual se están diseñando estudios de prevalencia nacional relativos a diversas patologías, entre ellas la diabetes. Lo más probable es que estemos expuestos a frecuencias crecientes, fundamentalmente de diabetes tipo 2, ya que la diabetes de este tipo se asocia con hábitos de vida frecuentes en la población, como obesidad, sedentarismo y otros que favorecen la aparición de dicha enfermedad.

La diabetes no sólo es frecuente, sino que tiene una alta morbimortalidad. En el mundo es la primera causa de ceguera en menores de 65 años, y la polineuropatía diabética es la polineuropatía sensitiva más frecuente en los países occidentales. En nuestro país, es la primera causa de ingreso a hemodiálisis por insuficiencia renal crónica terminal. Es además un acompañante frecuente de accidentes vasculares coronarios; por ejemplo, en el grupo GEMI, alrededor de 21% de los pacientes que ingresaron por infarto agudo al miocardio (IAM) eran diabéticos.

En conclusión, la diabetes es una patología frecuente que tiene gran importancia desde el punto de vista de la salud pública.

Hiperglicemia

La hiperglicemia es la característica fundamental de la diabetes y es el principal fenómeno en la génesis de las complicaciones crónicas y agudas asociadas a ella. No es el único, ya que hay otros factores tales como la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo y otros que pueden modificar la historia natural de las complicaciones, pero la hiperglicemia es fundamental. Se ha demostrado, solamente en los veinte últimos años, que si se corrigen activamente los niveles de glicemia en nuestros pacientes diabéticos, es posible prevenir o retardar la aparición de complicaciones e incluso disminuir la velocidad de su avance.

El primer estudio y el más clásico fue el DCCT, realizado en más de 1400 pacientes diabéticos tipo 1; en este caso se vio que había una clara relación entre la progresión de complicaciones microvasculares y los niveles de hemoglobina glicosilada (HBA1c), que es nuestro indicador fundamental de control metabólico. Por ejemplo, en el seguimiento de estos pacientes se vio que cuanto más altos eran los niveles de HBA1c, más frecuente era la aparición de retinopatía diabética (Figura 1). Además, si lográbamos bajar estos niveles a cifras cercanas a 7%, que es uno de los objetivos en el manejo de nuestros pacientes diabéticos, la probabilidad de que la retinopatía progresara en estos pacientes era menor. Esto vale también en polineuropatía y nefropatía diabética. Es decir, es fundamental controlar la hiperglicemia en diabéticos tipo 1 (DCCT Research group). Diabetes. 1995;44:968-983).

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Figura 1. DCCT: Riesgo de progresión de retinopatía según niveles de HbA1c y años de seguimiento.

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Figura 2. UKPDS, datos a los 10 años de seguimiento: Reducción con tratamiento intensivo vs. convencional.

Está demostrado claramente que el manejo adecuado de la hiperglicemia, en pacientes tipo 1 y tipo 2, permite controlar la aparición y avance de complicaciones.

No existe un umbral claro de glicemias en el cual desaparece el riesgo de presentar complicaciones; cuanto más baja la glicemia, mejor, pero está claro que cuanto más baja sea la glicemia mayor es el riesgo de provocar hipoglicemia con el tratamiento. Toda mejoría en el control glicémico de nuestros pacientes es beneficiosa; especialmente si el paciente está muy descompensado y mejora sus niveles de HBA1c, es mayor el efecto de protección, prevención y disminución del avance de complicaciones crónicas.

Los elementos principales para evaluar el control metabólico de nuestros pacientes son la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), la antigua y nunca bien ponderada glicemia de ayuno y también las glicemias postprandiales, pues se ha visto que la hiperglicemia postprandial es por sí misma un factor de riesgo de enfermedad macrovascular (enfermedad coronaria) y en los últimos años se le ha dado cada vez más importancia a este fenómeno, para explicar algunos hallazgos de la patología macrovascular del diabético.

En cada paciente se debe establecer un objetivo terapéutico individual, que va a depender de múltiples variables, tales como la edad, duración de la diabetes, presencia de complicaciones y otros factores. Para elegir el tipo de tratamiento farmacológico que se va a utilizar, ya que el espectro terapéutico es sumamente amplio, se debe considerar el factor ponderal (el peso del paciente), la comorbilidad que puede haber en un mismo paciente y el costo de este tratamiento, aspecto que no es despreciable, especialmente con los últimos medicamentos que han surgido en el mercado.

¿Por qué el paciente presenta hiperglicemia?

Hay, fundamentalmente, alteraciones de la secreción de insulina por las células beta; al comienzo un retardo de la secreción postprandial, luego una disminución franca en la secreción postprandial y también en ayuno. Esto traduce una disfunción progresiva de la célula beta, fenómeno que ocurre especialmente en el diabético tipo 2, que paulatinamente se vuelve más insulinopénico en su evolución natural.

En la Figura 3 vemos, por ejemplo, patrones de glicemia e insulinemia normales y patrones en diabéticos tipo 2. Así podemos ver en amarillo a los pacientes normales que, en relación con distintas comidas (desayuno o almuerzo), hacen hiperglicemias leves; no así los pacientes diabéticos que hacen excursiones mucho mayores. Los pacientes normales tienen una buena y precoz respuesta de secreción insulínica; en cambio, en los diabéticos la respuesta es más lenta y de menor intensidad (Polonsky et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-123á)

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Figura 3. Patrones de glicemia e insulinemia: normales y en diabéticos tipo 2.

Otro fenómeno fundamental presente en la diabetes tipo 2 es la resistencia periférica a la acción de la insulina, especialmente en hígado, músculo y tejido graso. Es ahí donde tenemos el otro lugar fundamental en el cual actuar desde el punto de vista farmacológico.

Así, en la Figura 4 se puede ver que hay varias alternativas para controlar la glicemia:

• En el páncreas se puede estimular la secreción pancreática de insulina por medio de los llamados secretagogos de insulina, que son las sulfonilureas y las metiglinidas. También se dispone del uso de insulina y últimamente algunas experiencias nacionales e internacionales de transplante de páncreas y células beta.
• En el hígado podemos controlar la síntesis hepática de glucosa usando biguanidas (metformina). Otra familia de sensibilizadores a insulina son las glitazonas.
• En el músculo y en el tejido graso también tenemos la posibilidad de actuar con metformina y una nueva familia de sensibilizadores de insulina, las tiazolidinedionas (glitazonas).
• En la función intestinal se puede retardar la absorción de glucosa y tenemos la posibilidad de usar inhibidores de la alfaglicosidas (acarbosa).

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Figura 4. Órganos objetivo para el tratamiento farmacológico con normoglicemiantes o hipoglicemiantes.