Introducción

El objetivo de esta presentación es hacer confluir los distintos elementos y problemas que debe manejar el clínico al enfrentar a un paciente con una lesión quística neoplásica del páncreas, con las herramientas de que dispone para avanzar en su estudio y tomar decisiones.

La primera situación de conflicto que el clínico debe enfrentar es el hallazgo de una lesión quística en el páncreas que no se acompaña de síntomas importantes, como dolor o ictericia. Esto es cada vez más frecuente, debido a la ya extendida costumbre de muchas personas de hacerse un “examen físico virtual” periódico, como lo han denominado algunos medios.

Casi 90% de estas lesiones no son epiteliales, por lo tanto, una conducta poco discriminatoria podría generar una gran cantidad de intervenciones innecesarias. Sólo 10% de estas lesiones son epiteliales y pueden ser de distintos tipos, cuya frecuencia es muy variable, según la literatura; en Chile no se dispone de datos al respecto, pero 30 a 50% de estas lesiones son serosas y por lo tanto, benignas, ya que, hasta la fecha, existen alrededor de 10 casos publicados en el mundo, de lesiones serosas de carácter maligno.

Antecedentes históricos

• En el año 1800 se hizo la primera clasificación de las lesiones quísticas del páncreas, en quistes infecciosos, quistes hemorrágicos, quistes de retención o pseudoquistes.
• En 1830, Beust publicó por primera vez un caso de quiste epitelial de carácter neoplásico de páncreas.
• Durante el siglo XX empezaron a aparecer publicaciones que describían transformaciones malignas; Fiedenwald y Cullen, en 1926, describieron la transformación maligna de tres neoplasias quísticas drenadas con anterioridad.
• En 1929, Lichtenstein publicó la “transformación” de un cistoadenoma, una lesión mucinosa, en un cistoadenocarcinoma.
• En esa fecha ya se hablaba de tumores macroquísticos (mucinosos), recubiertos de un epitelio cilíndrico, y de tumores microquísticos (serosos), recubiertos de un epitelio cuboide.
• En 1959, Frantz diferenció un tercer tipo de lesión, que se denominó “neoplasia papilar”.
• En Japón, en 1982, Ohashi estableció la categoría de “neoplasia papilar intraductal mucinosa” (IPMN), que es la última modificación que ha experimentado la clasificación de las lesiones quísticas neoplásicas del páncreas.
• En Europa, Estados Unidos y Chile, se comenzó a hablar de ellas prácticamente 10 años después de su descripción.

Clasificaciones

Las lesiones quísticas del páncreas, por lo general, son inflamatorias y constituyen el diagnóstico diferencial esencial frente a una lesión quística. Existen bastantes elementos que orientan a que la lesión es epitelial, aunque a veces es imposible confirmarlo, pero en la mayoría de los casos es posible hacerlo.

• 10% de las lesiones quísticas del páncreas son neoplasias quísticas de páncreas (NQP).
• 90% de las lesiones quísticas del páncreas son inflamatorias (pseudoquistes).
• Su incidencia ha aumentado en el último tiempo, debido a la mejoría del diagnóstico por imágenes, al igual que la resección quirúrgica.
• Por otra parte, 1% de los tumores malignos del páncreas corresponden a una NQP.
• De las NQP, 90% corresponde a los tres tipos sobre los cuales va a versar esta presentación y que abarcan casi todo el problema de las lesiones quísticas del páncreas.

Existe gran disparidad, en nomenclatura y en complejidad, dentro de las distintas clasificaciones de estas lesiones, cuyas características imagenológicas ya fueron descritas. La clasificación propuesta por la OMS es un ejemplo de la complejidad de las lesiones quísticas, que son divididas en tumores primarios y secundarios; los primeros, a su vez, pueden ser del páncreas exocrino o del páncreas endocrino, pudiendo, los exocrinos, corresponder a lesiones benignas, malignas o borderline, que son fundamentalmente las de tipo mucoso, pero también pueden afectar a las zonas papilares o ductales.

En general, esta clasificación tiene escasa utilidad para el clínico, que no puede retener tanta información; además, dentro de las lesiones quísticas la mayoría son serosas, mucinosas o ductales; por lo tanto, en la práctica clínica se utiliza una clasificación abreviada (Sarr MG. Surg Clin North Am. 2001 Jun; 81(3):497-509), que incluye:

• Cistoadenoma seroso
• Neoplasia quísticas mucinosas
• Neoplasia papilar intraductal mucinosa
• Neoplasias quísticas infrecuentes.

Características generales

La denominación del cistoadenoma seroso siempre es benigna y se clasifica como cistoadenoma por tener muy baja probabilidad de transformarse en una lesión maligna; en cambio, a las lesiones mucinosas se las denomina neoplasias, por su facilidad para transitar entre neoplasias benignas y carcinomas. La lesión de carácter papilar, intraductal y que también contiene mucina, alguna vez fue llamada tumor, pero en la actualidad se denomina, de manera genérica, neoplasia.

Las estadísticas varían bastante, pero el cistoadenoma seroso podría llegar a representar hasta el 40%; como ya se mencionó, las tres lesiones: serosas, mucinosas e intraductales, representan 90% de las lesiones quísticas del páncreas. Estas lesiones, por lo general, constituyen un hallazgo, lo cual es el motivo de esta reunión, porque las lesiones de mayor tamaño y las lesiones sintomáticas no suelen ser motivo de discusión.

La frecuencia con que se presentan los distintos tipos, según la literatura, se muestra en la siguiente lista (Brugge W. N Engl J Med 2004; 351:1218-19):

• Cistoadenoma seroso: 32 a 39%
• Neoplasia quística mucinosa: 10 a 45%
• IPMN: 21 a 33%
• Neoplasia sólida pseudopapilar: <10%
• Neoplasia endocrina quística: <10%
• Adenocarcinoma con degeneración quística: <1%
• Cistoadenocarcinoma acinar: <1%.

Los síntomas que originan estas lesiones se deben más bien a la expansión que a la infiltración; pueden comprometer la vía biliar, pero también el antro gástrico y causar alguna lesión por compresión o expansión, en los órganos vecinos. Es frecuente el dolor epigástrico o supraumbilical de tipo sordo, visceral, continuo y permanente, pero son poco frecuentes las manifestaciones generales como la baja de peso, caso en el cual se debería sospechar una transformación maligna. La pancreatitis es frecuente, porque las lesiones ductales en general se asocian a manifestaciones relacionadas con la inflamación, tanto aguda como crónica, siendo esta última presentación la más frecuente.

El diagnóstico inicial por imágenes se utiliza para ordenar el estudio de estas lesiones, que normalmente aparecen como hallazgo en una ecografía transabdominal, en la cual, a veces las lesiones pequeñas pueden pasar inadvertidas, especialmente si no están en el cuello del páncreas, que es la zona mejor visualizada en la ecografía, o son descubiertas en un escáner de abdomen.

La segunda línea de diagnóstico por imágenes, lo cual es arbitrario y variable, está constituida por la RNM con su versión biliar (colangiorresonancia), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la endosonografía son exámenes de segunda línea, porque no necesariamente los enfermos deben ser sometidos a ellos, aunque sí se considera obligatorio el escáner. En la Figura 1 A se observa una colangio RNM que demuestra una neoplasia intraductal mucinosa; en el cuadro B se observa, en la colangiografía retrógrada, un abultamiento de la papila, cuyo orificio drena abundante mucina, imagen descrita como muy característica de las lesiones ductales.

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Figura 1. A: Colangio RNM. Dilatación del conducto pancreático (flecha) y quiste multilocular comunicado a una rama del conducto pancreático (cabezas de flecha); B: Colangiopancreatografía retrógrada; visión de la papila abultada por mucina en una NPIM.

La endosonografía tiene grandes ventajas en las lesiones quísticas del páncreas, ya que tiene una resolución bastante específica en pacientes con duda diagnóstica; permite identificar tabiques con mucha facilidad; muestra lesiones murales con bastante especificidad; permite precisar las zonas anatómicas de la región; además, la posibilidad de obtener líquido, mucina o glicógeno y muestras histológicas hace que supere a los métodos por imágenes convencionales.

En la Figura 2 se muestra una imagen obtenida con esta técnica (descripción en la leyenda) y en la Figura 3 se observan algunos de los elementos que se utilizan en este procedimiento.

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Figura 2. Endosonografía. Visión de la dilatación del conducto pancreático (flecha grande) y de nódulos intramurales (flechas pequeñas).

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Figura 3. Tipos de aguja que se utilizan en la endosonografía.

Cistoadenoma seroso

La clasificación de esta lesión ha pasado por varias etapas. A partir de 1978 se diferenció por completo de las lesiones mucinosas y comenzó a ser conocido como adenoma microquístico, pero los autores actuales tienden a suprimir este término, por el hecho de que los microquistes pueden ser una característica parcial; su nombre correcto es neoplasia benigna serosa.

En la Figura 4 se observa una imagen histológica y radiológica característica de este tipo de tumor, el cual tiene predilección por el sexo femenino (65%). La edad promedio en que aparece es bastante constante, alrededor de los 62 años; de hecho, son pocos los pacientes jóvenes con lesiones serosas. 35% de los pacientes son asintomáticos, proporción que va en aumento, y 60% tiene síntomas inespecíficos que motivan la realización del examen: dolor abdominal y dispepsia o molestias inespecíficas gastrointestinales. No suele haber signos en el examen físico, pero el hallazgo más frecuente es la masa palpable; la ictericia, la pérdida de peso y la melena son raras y, si bien el cistoadenoma puede alcanzar grandes volúmenes, es rara la sintomatología por “efecto masa”.

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Figura 4. Cistoadenoma seroso.

En cuanto a las imágenes, el hallazgo de una lesión característica en el escáner tendría una especificidad de 90% (Johson CD. Am J Radiol 1988; 151: 1133-38) o quizás un poco menor. La imagen característica es como un racimo de uvas, con quistes pequeños y una cicatriz central estrellada, en ocasiones calcificada y un estroma hipervascularizado. No se menciona la posibilidad de colangiografía retrógrada o colangiorresonancia en pacientes con imágenes características, pero si se llegaran a efectuar, se podría ver que no existe comunicación de estas lesiones con el conducto pancreático.

Estas lesiones se ubican principalmente en el cuerpo y la cola, pero pueden estar ubicadas a lo largo de todo el páncreas. Todas presentan septos y además pueden presentar calcificaciones. En la colangiografía, cualquiera sea la variedad que se realice, es posible observar desplazamiento ductal; en cambio, estos tumores no producen dilatación ductal y en la colangiografía no se ven defectos de relleno del conducto, normal o dilatado. No hay comunicación con el quiste y la ampolla se encuentra normal.

La punción de este quiste por endosonografía (no hay publicaciones que la describan por vía percutánea) da un contenido de baja viscosidad, al igual que la presencia de amilasa y los distintos marcadores tumorales, como el antígeno carcinoembrionario, son negativos. La punción para citología o la muestra histológica puede ser negativa o mostrar células cúbicas, que por o general son ricas en glicógeno. No se encuentra mucina, los demás marcadores tumorales (CA 19-9, CA 125 y Ca 15-3) son negativos y si se hace un estudio genético a estas lesiones, más de 80% de ellas presenta una mutación del gen supresor de tumores VHL, característica que no tiene aplicación clínica actual, pero podría tenerla en el futuro. Lo más importante es que estas lesiones carecen de potencial maligno.

Neoplasia mucinosa quística

Las lesiones mucinosas, también conocidas como neoplasias macroquísticas, son, probablemente, las lesiones más frecuentes. En la Figura 5 se muestran imágenes características.

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Figura 5. Neoplasia mucinosa quística.

Estas lesiones tienen un espectro de transición entre lesión benigna y maligna; se presentan en pacientes más jóvenes que las lesiones serosas (edad promedio, 53 años) y sus otras características generales son muy parecidas a las de las lesiones serosas; también son más frecuentes en mujeres, se localizan en cuerpo y cola y los síntomas más comunes son similares a los de las lesiones serosas (tumor, dolor), pero los presentan con mayor frecuencia, porque tienden a ser de un volumen mayor.

La imagen característica son los quistes menores de 2 cm y las áreas sólidas que las lesiones tienen en su pared; también pueden existir septos y calcificaciones, aunque éstas no son iguales. Estas lesiones desplazan el ducto, no lo dilatan, no se comunican con él, no tienen imágenes de relleno ni las demás características en la colangiografía retrógrada. Si se puncionan, la viscosidad del líquido es alta, la amilasa es baja y el antígeno carcinoembrionario varía según la lesión sea benigna o maligna, pudiendo encontrarse elevado. Los demás marcadores son variables, pero en general tienden a ser más positivos que en las lesiones serosas. La mucina siempre es positiva y las células que se obtienen en la histología de esta punción son cilíndricas y no cúbicas como en las lesiones serosas. El estudio genético muestra que se asocia a mutaciones de los genes K-ras y p53.

El potencial maligno de estas lesiones es menor de 10%, lo cual es bastante alto. Según su comportamiento biológico se clasifican en cistoadenoma mucinoso (65%); “bordeline” (30%); y cistoadenocarcinoma mucinoso (<10%), que es considerada como una lesión “premaligna”.

Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM)

Es la última neoplasia que se ha incorporado en la clasificación y se caracteriza por una gran dilatación de los conductos pancreáticos. Se la ha denominado de varias maneras (ectasia mucinosa ductal, tumor hipersecretor de mucina, adenomatosis vellosa mucinosa, etc.). Se enmascara en los pacientes con pancreatitis crónica, pero de un grupo etario bastante mayor que el habitual de los pacientes con esta patología y no presenta la dilatación “arrosariada” típica de ésta, sino una gran dilatación de los conductos pancreáticos, sobre todo del conducto principal.

Su incidencia ha tenido un aumento tan rápido que ha sido calificado como epidémico, no por su magnitud, sino por la curva, ya que es la lesión que más ha aumentado en los últimos años. Se desconoce si esto se debe a una mutación nueva o a algún factor ambiental.

De manera característica, produce síntomas de pancreatitis en ausencia de factores predisponentes de pancreatitis crónica (alcohol, historia familiar), por lo tanto, en enfermos que desarrollan una pancreatitis sin causa aparente y son de mayor edad que la habitual para esta enfermedad, se debe sospechar la presencia de una neoplasia ductal. Sería más frecuente en el sexo masculino, a diferencia de las dos lesiones anteriores.

Su forma de presentación más característica es la pancreatitis y se localiza con mayor frecuencia en la cabeza. Las imágenes características están dadas por el compromiso del conducto principal y los tapones de mucina; no hay septos ni calcificaciones en el escáner y en la colangiografía no hay desplazamiento ductal, pero se observa un compromiso importante del conducto pancreático con dilatación, defectos de relleno, comunicación con el quiste y modificación de la ampolla, que está abierta y con mucina.

En la punción se encuentra un líquido muy viscoso y rico en amilasa, con antígeno carcinoembrionario y CA 72-4 elevados. La citología eventualmente podría ser positiva para células cilíndricas, pero en general es negativa. En cuanto al oncogen, la mutación es muy parecida a la de la lesión mucinosa (K-ras); de hecho, el estudio molecular de estas lesiones ha hecho pensar que podrían ser una variedad de tumores mucinosos, pero esto aún no está aclarado. También está calificada como una lesión premaligna.

Si está comprometida una rama y no el conducto principal, por lo general se asocia a una lesión benigna. El compromiso del conducto principal aumenta la probabilidad de que sea una lesión maligna, y las nodulaciones murales grandes también se asocian a malignidad. La ausencia de nodulaciones murales, así como la presencia de una lesión en ramas del conducto, son más propias de lesiones benignas. La endosonografía tiene una mayor resolución en el estudio de este tipo de lesiones.

En resumen, los elementos que ayudan al clínico en la toma de decisiones, frente a estos pacientes, son:

• El grado de seguridad diagnóstica de que se trate de una lesión serosa.
• La ubicación de la lesión, no porque se asocie a algún tipo particular, sino porque la resolución podría ser distinta si está ubicada en la cola o en la cabeza, por la magnitud de la cirugía y de sus complicaciones.
• El tamaño de la lesión se ha relacionado bastante con la malignidad.
• El riesgo quirúrgico, como parte de la decisión quirúrgica.
• Los años de vida potencial del paciente.

En la Tabla I se resumen los parámetros más importantes a tomar en cuenta para determinar si la lesión pertenece a alguna de estas tres variedades. En cuanto al tamaño de la lesión, si el tamaño es pequeño no va a discriminar entre maligno o benigno, mientras que las lesiones grandes son prácticamente siempre malignas (Choi B. Korean J Radiol 2003; 4(3): 157-63).

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Tabla I. Características diferenciales de las lesiones quísticas del páncreas. Resumen.