Publicado el 1 de julio de 2005 | http://doi.org/10.5867/medwave.2005.06.2580
Neoplasias quísticas del páncreas: aspectos radiológicos
Cystic neoplasms of the pancreas: radiological aspects
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Club Chileno de Páncreas.
Introducción
Desde el punto de vista radiológico, no es infrecuente encontrar lesiones quísticas del páncreas, que son bastante variadas y pueden ser congénitas o adquiridas, siendo el pseudoquiste pancreático la lesión quística más frecuente de encontrar en el páncreas.
El propósito de esta presentación es hablar sobre algunas lesiones neoplásicas quísticas del páncreas, específicamente sobre el cistoadenoma seroso, el mucinoso en su variedad cistoadenoma y el adenocarcinoma, mencionando también un tumor que en los últimos años ha estado más en boga, que es el tumor intraductal mucinoso papilar.
Si bien estas lesiones son poco frecuentes, el amplio desarrollo del estudio por imágenes, dado por la ecografía, en un primer momento, y por el escáner y la resonancia nuclear magnética (RNM), actualmente, ha resultado en un aumento de la incidencia y pesquisa de estas lesiones, sobre todo de las de menor tamaño. Según la literatura, las neoplasias quísticas corresponden aproximadamente a 10% de las lesiones quísticas del páncreas y el 90% restante corresponde a pseudoquistes; por su parte, las neoplasias quísticas engloban a más o menos 1% del total de neoplasias pancreáticas, dentro de las cuales el adenocarcinoma ocupa con gran ventaja el primer lugar.
El primer reporte conocido data de 1824, cuando se hizo la primera descripción de una lesión quística, del tamaño de la cabeza de un niño.
La clasificación que se utiliza desde el punto de vista radiológico está determinada por la apariencia de la lesión; según ella, se dividen en tumores microquísticos y macroquísticos. El microquístico incluye al cistoadenoma seroso, mientras que el macroquístico considera tanto al cistoadenoma como al cistoadenocarcinoma, cuya apariencia muchas veces es indistinguible, salvo por ciertos hallazgos ominosos como la visualización de metástasis o la invasión hacia órganos vecinos. El tumor mucinoso intraductal papilar, es una variedad de tumor mucinoso de origen central; se origina en el epitelio de los ductos pancreáticos y está comunicado con el conducto pancreático, a diferencia del resto.
Tumor microquístico
El cistoadenoma seroso es una lesión benigna, más frecuente en mujeres, con una proporción mujer/hombre de 3/2 ó 3/1; la edad de presentación va entre los 50 y los 70 años, pueden ser lesiones únicas o múltiples y es más frecuente en la cabeza pancreática, pero puede ubicarse en cualquier región, cuerpo, cola o cabeza.
En general, el cistoadenoma seroso tiene una presentación microquística, pero un 10% es macroquístico, lo cual dificulta el diagnóstico. Existe una forma de presentación clásica, con hallazgos típicos de los tumores microquísticos, pero un grupo de lesiones tienden a solaparse en cuanto a su presentación y comparten características con las lesiones macroquísticas; es decir, existen cistoadenomas serosos que se presentan como lesiones macroquísticas y, a su vez, hay tumores típicamente macroquísticos que se presentan como microquísticos.
Con respecto a las lesiones microquísticas, por lo general son lesiones pequeñas, pero las hay más grandes, conformadas por múltiples lesiones pequeñas menores de 2 cm; se habla de un número de 6 o más lesiones menores de 2 cm. Normalmente su contorno es bien lobulado, lo cual está determinado por la confluencia de quistes pequeños; en ocasiones se observa una cicatriz central, la cual puede presentar una calcificación. También hay una variedad unilocular, que se presenta como quiste simple y el comportamiento con el contraste es bastante variable, puede o no presentarlo. Si no presenta realce, es un hallazgo de alta especificidad de un tumor seroso.
Otra variedad de presentación, que da un signo bastante específico de un cistoadenoma seroso, es la presentación con una cicatriz central que, después de la administración de contraste, se realza. Es una lesión hipodensa, de aspecto un poco radiado, con un contorno bien definido y una cápsula muy fina; se despliegan algunas radiaciones y se ven quistes pequeños, menores de 2 cm, que conforman la lesión.
La RNM permite afinar los detalles que caracterizan a las lesiones quísticas; debido al tamaño reducido de estas lesiones, con RNM muchas veces se puede caracterizar mejor la presencia de tabiques o el realce de ellos, que con un escáner, porque cuando son muy pequeños pasan inadvertidos, incluso con el contraste. La colangiorresonancia puede mostrar, por ejemplo, a nivel de la cabeza del páncreas una lesión hiperintensa, de contornos lobulados, con un tabique central, pequeña, menor de 2 cm, que en la visión coronal se ve que no presenta comunicación con el conducto pancreático La ubicación a nivel de la cabeza es un criterio que tiene alta especificidad, se habla de alrededor de un 90%, para diagnosticar cistoadenoma seroso.
Tumores macroquísticos
Comprenden el cistoadenoma y el cistoadenocarcinoma. Son lesiones potencialmente malignas o malignas. La proporción mujer/hombre es mucho más alta que en el cistoadenoma seroso, 9/1, o sea, es muy infrecuente en hombres. Se presenta entre los 50 y los 60 años. Se diferencian de los tumores serosos porque el 90% se localiza en cuerpo o cola, si bien hay un porcentaje ubicado en la cabeza. Son lesiones más grandes, aunque las hay pequeñas, pero su tamaño varía entre 2 y 30 cm.
El aspecto típico es el de una lesión quística tabicada, con menos de 6 quistes, los que a su vez son mayores de 2 cm. Este criterio, según la literatura, tiene 93% de especificidad. Son uniloculares o multiloculares; la presentación unilocular dificulta el diagnóstico diferencial con el adenoma seroso, el cual también puede presentarse de esta manera. 16% de ellos presenta calcificación, pero a diferencia del seroso, en este caso se describe una calcificación más bien periférica, a veces arciforme, como una lechada de cal en la periferia, a diferencia del seroso, cuya ubicación es más bien central.
La pared de los tumores mucinosos es más gruesa, mide más de 2 mm, y su contenido es mucina, a diferencia de los tumores serosos, en que es glicógeno. Este contenido origina una densidad distinta al del seroso, en el escáner; cuando estos lóculos tienen mayor cantidad de mucina, se observa mayor densidad. Si se compara con la vesícula, este contenido es mucho más denso, lo cual a veces da un aspecto como moteado, porque se alternan lóculos más densos con otros que tienen una densidad más hídrica, lo que aumenta la especificidad del diagnóstico.
Las metástasis pueden ser a hígado y existen distintas presentaciones. Puede observarse una lesión quística, de paredes gruesas, con realce central y una especie de ramificación arborescente, que representa una vegetación dependiente de la pared y que corresponde a un cistoadenocarcinoma.
La calcificación pasa inadvertida, lo cual es una desventaja de la RNM; en ese sentido, es mejor el escáner para detectar calcificaciones; sin embargo, en su interior se ven imágenes que no son visibles en el escáner, que son unos tabiques irregulares y gruesos.
A nivel de la cabeza pancreática, que no es una localización habitual del tumor macroquístico, se observa un tumor multilocular con quistes bastante grandes, con tabiques finos. A nivel del cuerpo se ven calcificaciones en la periferia, que están presentes en 16 a 20%; en esta variedad unilocular, a nivel de la cola, llama la atención que su pared es bastante gruesa y realza mucho con contraste. La ausencia de realce tiende a excluir, con alta especificidad, la presencia de un tumor mucinoso. La imagen típica de un cistoadenocarcinoma mucinoso tiene un nódulo dependiente de la pared, que gana contraste.
Tanto los cistoadenomas serosos como los mucinosos son lesiones quísticas que no se comunican con la vía pancreática. Además del diagnóstico diferencial entre ellos mismos, el pseudoquiste pancreático también debe ser considerado como diagnóstico diferencial, dada su alta frecuencia.
Neoplasia intraductal mucinosa papilar
Es una variedad de tumor mucinoso que se origina en el epitelio del ducto principal y de las ramas. La incidencia hombre mujer es proporcionada, 1/1, y también se presenta en pacientes entre 60 y 70 años. El estudio por imágenes no permite ver la lesión en sí, sino que se observa el efecto de la lesión, porque es una lesión papilar, a veces muy aplanada, que no tiene representación a nivel del ducto, pero secreta gran cantidad de mucina, por lo que produce una dilatación ductal. El conducto pancreático, ya sea el principal o las ramas, según la ubicación de la lesión, tiende a dilatarse, y esta dilatación da aspecto de quistes, aunque no lo son, sino que son dilataciones de los ductos.
La comunicación con el conducto pancreático es más factible de determinar con la RNM que con el escáner, y con ello se descarta una lesión serosa o mucinosa, un cistoadenoma seroso o mucinoso. Por lo general, alrededor de esta lesión el parénquima pancreático tiende a atrofiarse y a formar una especie de cápsula.
Pueden existir distintas presentaciones. En el compromiso difuso del conducto pancreático se produce una secreción importante de mucina y éste se distiende; a diferencia de una pancreatitis, en el páncreas existe atrofia del parénquima circundante y, por lo tanto, entra en el diagnóstico diferencial de pancreatitis crónica; sin embargo, esta lesión se diferencia de la pancreatitis en que la dilatación es mucho más regular, no es arrosariada, hay dilataciones quísticas de las ramas, y existe además protrusión a nivel de la papila en la zona duodenal y salida de mucina a través del orificio. El compromiso a nivel de rama puede ser macro o microquístico.
Conclusiones
Las neoplasias quísticas del páncreas son lesiones poco frecuentes, pero su diagnóstico está aumentando cada día más, debido a la amplia difusión actual de los estudios por imágenes. Es muy importante caracterizarlas bien, lo cual es un problema para el radiólogo, porque el manejo de una lesión benigna es muy distinto del manejo de una probablemente maligna o maligna, como los tumores mucinosos.
La literatura al respecto demuestra resultados muy variables. Todos son trabajos con casuísticas que, si bien se extienden por varios años, no han reunido grandes volúmenes de casos, pero hablan de una especificidad que va desde 40%, por lo cual hay trabajos que descartan el escáner o la RNM para hacer el diagnóstico diferencial entre tumores serosos y mucinosos, hasta cifras cercanas a 80%.
Todo esto varía según el tipo de presentación de la lesión. Si es clásica y se tienen elementos como la ubicación, el contorno, la pared fina y la ausencia de realce, se puede clasificar como serosa.
