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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2001 Jul;1(07):e2460 doi: 10.5867/medwave.2001.07.2460
Cáncer de próstata: tratamiento
Prostate cancer: treatment
Fernando Vargas Delanouy
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La forma de tratamiento del cáncer prostático depende de tres factores fundamentales: del estadío o propagación, del grado de diferenciación celular y de la edad del paciente.

El tratamiento puede ser de tres formas:

  • Observación,
  • Tratamiento radical en los localizados y,
  • Tratamiento paliativo hormonal en los tumores metastásicos.

Tratamiento de los tumores localizados
Los tumores en estadío T1a o A1 (incidentales en resecciones endocópicas), bien diferenciados y especialmente en pacientes mayores de 70 años, se dejan en observación porque la mayor parte de las veces son sólo núcleos tumorales latentes que no se alcanzan a desarrollar.

En los cánceres localizados en estadío T1-T2 (A-B) el tratamiento es radical y éste puede ser de tres formas: cirugía radical, radioterapia externa y braquiterapia o radiación intersticial. La indicación depende de las experiencias de los centros y/o de la aceptación del paciente.

Cirugía radical
La cirugía radical en estos casos es el procedimiento de primera elección y es muy eficiente.

Siguiendo la técnica preconizada por Walsh, esta cirugía consiste en la extirpación por vía suprapúbica primeramente de los ganglios iliacos, y seguidamente de toda la próstata, incluyendo las vesículas seminales; a continuación se anastomosa el cuello vesical con la uretra membranosa. El paciente queda con catéter uretral por un tiempo que va de 15 a 20 días. Esta operación es muy eficiente y la mayor parte de los pacientes pueden ser curados de su cáncer por medio de ella. Las complicaciones son menores pero pueden ser significativas, siendo la incontinencia de orina y la disfunción eréctil las más importantes.

En Estados Unidos, la estadísticas más grandes con este procedimiento son las de Walsh, Flocks, Catalona y Zincke, que dan sobrevidas en cánceres localizados de 90% a 5 años y de 60% a 10 años como término medio.

En nuestro servicio hemos efectuado hasta diciembre de 1999, 180 operaciones de este tipo con una curación a cinco años del 85% de los casos; la mortalidad es de 0,5 %, incontinencia significativa en el 2% y disfunción eréctil en el 50%. Esta última puede ser manejada posteriormente con sildenafil y/o inyecciones intracavernosas de alprostadil. Estos resultados son iguales o mejores a las estadísticas de otros centros de Estados Unidos o Europa.

Radioterapia
Bargshaw ha preconizado en Stanford el tratamiento con radioterapia externa presentando una experiencia de más de 900 pacientes. El tratamiento se hace con cobaltoterapia, acelerador lineal y, más recientemente, con las avanzadas técnicas de la radioterapia externa conformal que es más precisa. La cuantificación de la radiación es de 5500 Gi que se dan en sesiones bi o trisemanales por uno a dos meses. El resultado a largo plazo, según Barshaw, es similar al de la cirugía radical, es decir 85% a cinco años, y 60% a 10 años en cánceres localizados. Scardino, Kaplan y Meier dan resultados semejantes a los anteriores de Bargshaw.

La radioterapia tiene también efectos colaterales entre los cuales se encuentran la cistitis actínica, la rectitis actínica y la impotencia. Las lesiones inflamatorias actínicas con sangrados urinarios o rectales pueden ser importantes en algunos casos. La normalización de las cifras de APE después del tratamiento es mucho más lenta que con la cirugía, la que puede ser de meses.

La radioterapia tiene una gran importancia también como complemento a la prostatectomía radical. Cuando el estudio anátomopatológico de la pieza extirpada revela infiltración de uretra, vesículas seminales y/o cuello vesical, se indica radioterapia complementaria, con lo que el resultado se asemeja a los casos T1 (Scardino).

Una modalidad interesante de tratamientos radiantes es la braquiterapia, procedimiento que ha estado siendo aplicado también en los últimos años. Whitmore, Scardino, Paulson y Steinberg en Estados Unidos han preconizado este tratamiento que consiste en aplicar localmente numerosas semillas de metales radioactivos para producir una radioterapia prostática local sin lesionar los tejidos vecinos. Para este fin se empezó utilizando oro radioactivo; en los últimos años y debido a su vida media y menor costo, se prefiere utilizar el Iodo y el paladium radioactivos con resultados semejantes. Los autores han dado efectos un poco menores en los resultados que la cirugía radical; sin embargo, algunos centros han combinado este procedimiento con la radioterapia externa obteniendo resultados mejores.

La braquiterapia es hoy un procedimiento todavía en proceso de evaluación, bastante caro y sus efectos secundarios no han sido bien tabulados al compararlos con los otros tratamientos. Como complicación se han descrito en algunos casos efectos inflamatorios y dolor.

Hormonoterapia
En 1954, Huggins describió la posibilidad de tratar los cánceres de próstata con castración para disminuir el efecto androgénico que influye en el desarrollo de esta neoplasia. Por estas investigaciones Huggins recibió años después el premio Nobel en Medicina.

Para comprender mejor efecto del tratamiento hormonal a través de la manipulación de las hormonas androgénicas, se debe tener claro el ciclo de producción y la acción de la testosterona. Esta hormona se produce en un 90% en los testículos (células de Leydig) y en un 10% en las glándulas suprarrenales. Esta hormona se sintetiza por la acción de dos hormonas hipófisiarias: la LH (hormona luteinizante) que actúa en el testículo, y la ACTH que actúa en las suprarrenales. La mayor concentración sanguínea de la testosterona inhibe la producción de estas hormonas hipofisiarias, produciéndose así el círculo androgénico.

La hormonoterapia se basa en bloquear el efecto de la testosterona en la próstata que se hace específicamente a través de la dihidrotestosterona que se produce por acción de la 5 alfa reductasa. La primera manera es mediante la castración. Esta se hace por medio de la oquidectomía subalbugínea, que consiste en extraer quirúrgicamente el tejido parenquimatoso testicular, dejando albugínea y capas superficiales de la gónada. Así permanecen estéticamente testículos más pequeños.

La segunda forma de detener la producción de la testosterona testicular es por la acción sobre la LHRH u hormona que libera la LH en la hipófisis. Esto se hace a través de substancias llamadas agonistas LHRH y que producen con este mecanismo una suspensión de la producción de la testosterona con una atrofía testicular posterior. Es una orquidectomía química. Los fármacos más usados son el leuprolide (Lupron), la goserelina (Zoladex) y la triptolerina (Decapeptyl). Estos péptidos se indican en inyecciones mensuales y su costo es bastante elevado.

La otra manera de bloquear la acción de la testosterona como dihidrotestosterona en el tejido prostático neoplásico es la administración de drogas antiandrogénicas. Las más utilizadas son la flutamide y el acetato de ciproterona. La futamide se dan en dosis de 500-750 mg diarios. Este tratamiento es básico y complementa a la orquidectomía, ya que los andrógenos suprarrenales producen relativamente más dihidrotestosterona que los testiculares (Schmiedt). Por esta razón la orquidectomía no es suficiente para obtener todo el efecto deseado.

Otros medicamentos que se han usado por mucho tiempo como complemento a la orquidectomía son los estrógenos, especialmente el etilestilbestrol y los estrógenos fosforilados (Honvan). Éstos producen menos feminización pero han sido dejados debido a la aparición de complicaciones cardiovasculares cuando se usan por mucho tiempo.

El tratamiento hormonal básico de orquidectomía y flutamida, o agonistas LHRH y flutamide se indica como acción paliativa en los cánceres en estadíos D1-2 (N+). Su efecto es bueno ya que el proceso canceroso se reduce en forma eficiente sin llegar a curación. Disminuyen los dolores y las metástasis óseas y locales disminuyen de tamaño. También la sobrevida mejora. Estos cánceres metastásicos tienen una sobrevida natural de 20% a dos años; mejora con el tratamiento hormonal al 45% a cinco años (Swanson, Crawford). En nuestro servicio en 60 pacientes con cánceres prostáticos metastásicos tratados con oquidectomía y flutamide, la sobrevida a cinco años fue también de 45%.

Quimioterapia
En los pacientes can cáncer prostático metastásico y que se han hecho resistentes a la hormonoterapia, existe la posibilidad de una quimioterapia especial para esta patología. Se utiliza el fosfato de estramustina que es un preparado derivado de estrógenos y mostaza nitrogenada. Los pacientes presentan remisiones por pocos meses en un 50%, con mejoría de la calidad de vida. Otros tratamientos quimioterápicos no han dado resultados satisfactorios.

Otros tratamientos
Para casos especiales hormonorresistentes y que presentan dolores intensos de etiología ósea, se puede aplicar corticoides con tratamientos del dolor. Se ha utilizado en Estados Unidos el elemento radioactivo estroncio-89 (Metastron) y el samario radioactivo que se inyecta una vez y se fija al sistema óseo. Con este elemento se producen mejorías relativas, pero no influye en el pronóstico. Otra manera de poder manejar situaciones dolorosas intensas por metástasis, especialmente en columna, es la irradiación local.

Conclusión
El tratamiento del cáncer prostático ha mejorado significativamente en las últimas décadas. Hoy día se puede ofrecer curación en los estadíos localizados por medio de la prostatectomía radical o la irradiación, y una solución muy eficaz de los casos más avanzados se logra con la hormonoterapia moderna.

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Expositor: Fernando Vargas Delanouy[1]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago,Chile

Citación: Vargas F. Prostate cancer: treatment. Medwave 2001 Jul;1(07):e2460 doi: 10.5867/medwave.2001.07.2460

Fecha de publicación: 1/7/2001

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