Introducción

El dolor muscular de inicio tardío o Delayed Onset Muscular Soreness, corresponde a una condición músculo-esquelética dolorosa que se produce comúnmente entre 24 y 48 horas, e incluso en algunos casos hasta las 72 horas, posteriores a la realización de actividad física poco habitual o ejercicios físicos de alta intensidad que impliquen una actividad muscular excéntrica[1],[2],[3]. Según el transcurso natural del dolor muscular de inicio tardío, entre el cuarto y quinto día debería existir una disminución de los signos y síntomas clínicos [4].

El dolor muscular de inicio tardío se caracteriza por presentar una diminución en el rango articular, aumento de la rigidez pasiva o stiffness pasivo articular, inflamación, disminución en la resistencia y fuerza muscular, dolor localizado, déficits propioceptivos en las extremidades involucradas que se traducen en alteraciones motoras funcionales y carencias en el desempeño deportivo [5],[6]. Estas características podrían ser explicadas por los daños mecánicos microscópicos primarios en las unidades de fibras musculares (conocidos como sarcómeros) durante el ejercicio [6]. Ello se relaciona con eventos inflamatorios como la liberación de enzimas intracelulares: creatina quinasa (CK) y prostaglandina E₂ (PGE₂) [7].

La prostaglandina E₂ tiene un rol clave en la sensibilización de las fibras aferentes tipo IV del tejido conjuntivo muscular, que son las responsables de la transmisión del dolor sordo al sistema nervioso central [8],[9],[10],[11],[12].

En la actualidad existen diferentes tipos de estrategias fisioterapéuticas y médicas para prevenir o disminuir el impacto del dolor muscular de inicio tardío. Entre ellas se cuentan inmersiones frías, elongaciones, masajes, medicamentos antiinflamatorios no esteroidales, hidroterapia y vendas compresivas. Sin embargo, la evidencia científica que apoya la aplicación de estos tipos de terapia es controversial [13].

La inmersión en agua fría corresponde a una de las intervenciones más utilizadas en la medicina deportiva, orientada principalmente a minimizar el dolor muscular de inicio tardío y promover la recuperación después del ejercicio [14],[15].

La administración de inmersión en agua fría consiste en sumergir el cuerpo completo de un sujeto o partes de sus extremidades en recipientes que contengan agua y hielo. Esta inmersión se efectúa en forma inmediata luego de ejecutado el ejercicio [16],[17],[18],[19].

Diferentes estudios reportan que los tiempos de aplicación varían desde ciclo, que comprenden tres inmersiones de un minuto por un minuto de descanso a una temperatura aproximada de 5°C [17],[18],[20], hasta inmersiones de 15 minutos de forma constante a una temperatura de 15°C [16],[19].

El fundamento de la inmersión en agua fría se basa principalmente en las micro lesiones que producen el ejercicio excéntrico o las actividades deportivas poco habituales sobre los tejidos blandos, ya que las zonas que son expuestas al frío inmediatamente después del ejercicio, podrían tener un efecto de modulación en la inflamación sobre los tejidos afectados, reduciendo de esta manera el dolor muscular de inicio tardío [21],[22]. Otras de las teorías propuestas para fundamentar esta acción, se basan en el efecto de vasoconstricción (disminución del diámetro del vaso sanguíneo) en la musculatura sumergida la que estimularía el retorno del flujo sanguíneo, así como el transporte de residuos metabólicos y nutrientes a través del cuerpo después del ejercicio [21]. También a estos efectos se asocian una reducción en la velocidad de conducción nerviosa [22] y alteración en los umbrales de los receptores del dolor, ocasionando una disminución de la percepción del mismo [21],[22]. Otros estudios han reportado un mecanismo psicológico asociado a la inmersión en agua fría, mediante el cual se describe que el sujeto percibiría el cuerpo “más activo” después de la intervención, generando una disminución en la percepción de fatiga muscular luego del ejercicio [23].

Artículo analizado

Bleakley C, McDonough S, Gardner E, Baxter GD, Hopkins JT, Davison GW. Cold-water immersion (cryotherapy) for preventing and treating muscle soreness after exercise. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD008262. DOI: 10.1002/14651858.CD008262.pub2.

Características del estudio

El estudio es una revisión sistemática con metanálisis de estudios clínicos aleatorizados y cuasi-aleatorizados sobre la inmersión en agua fría posterior al ejercicio. La búsqueda se realizó en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, British Nursing Index (BNI) y literatura gris. No hubo restricción de idioma.

La búsqueda electrónica se realizó hasta noviembre de 2011 y se identificaron 58 estudios potencialmente elegibles, quedando 17 artículos incluidos que cumplían con los criterios de elegibilidad y cuatro estudios clínicos aleatorizados en proceso de publicación. Los criterios de selección fueron los siguientes:

1. Participantes: sujetos que realizan actividad física de forma regular.
2. Intervención: inmersión en agua fría posterior al ejercicio (crioterapia).
3. Comparación: terapia pasiva (reposo).
4. Outcome: dolor objetivado con la escala visual análoga, escala de 0 cm (sin dolor) a 10 cm (dolor extremo).
5. Diseño: estudios clínicos aleatorizados y cuasi-aleatorizados.

Respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, estas fueron realizadas por dos investigadores de forma independiente. En caso de existir alguna discrepancia, un tercer revisor tomaría la decisión.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante el análisis del riesgo de sesgo propuesto por la Colaboración Cochrane [24]. Este punto fue realizado por dos investigadores de forma independiente, quienes analizaron la asignación al azar, ocultamiento de la asignación, el cegamiento y el análisis de los datos de resultados incompletos. Se resolvió cualquier discrepancia mediante consenso o discusión con un tercer autor.

Se evaluó la variabilidad de los estudios mediante las pruebas de Chi-cuadrado (Chi²) en conjunto con el test de inconsistencia (I²). La importancia de Chi² se fijó en P <0,1 [25]. Los valores de I² superiores a 50% fueron considerados como una heterogeneidad significativa [26]. En el caso de no existir pruebas de heterogeneidad del efecto (p>0,1), se utilizó un modelo de efectos fijos para el metanálisis. En los casos en que existían pruebas de heterogeneidad estadística, se registraron los resultados mediante un modelo de efectos aleatorios.

La validez de la evidencia obtenida en este estudio se presenta en la Tabla I.

Tabla I.

¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

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Resultados

Tabla II.

Comparación de resultados.

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Comentarios y aplicación práctica

Validez
La revisión sistemática presenta un bajo riesgo de sesgo, responde a una pregunta específica, lógica y presenta una búsqueda amplia incluyendo múltiples bases de datos. Los autores hicieron el esfuerzo de buscar información en resúmenes de congresos, contactaron a expertos en el tema, revisaron registros de estudios clínicos aleatorizados y cuasi-aleatorizados, no hubo limitación de idioma. Los criterios de inclusión fueron claros y apropiados.

Según la evaluación realizada por los autores de la revisión sistemática, el significado de las variaciones en el riesgo de sesgo es catalogado como “incierto” ya que los estudios no pudieron ser divididos en subgrupos por alto y bajo riesgo de sesgo. Ello podría afectar la validez de la revisión debido a que estos resultados podrían sobrestimar o subestimar el efecto real de la inmersión de agua fría posterior al ejercicio de alta intensidad.

Resultados

Esta revisión sistemática demuestra que la inmersión en agua fría podría disminuir el dolor muscular de inicio tardío posterior al ejercicio. A las 24 horas después de la intervención se presentó una diferencia media estandarizada de -0,55 (IC: 95%; -0,84 a -0,27); a las 48 horas la diferencia media estandarizada fue de -0,66 (IC: 95%; -0,97 a -0,35); a las 72 horas la diferencia media estandarizada que se registró fue de -0,93 (IC: 95%; -1,36 a -0,51); y hasta 96 horas de seguimiento la diferencia media estandarizada fue de -0,58 (IC: 95%; -1,00 a -0,16).

El impacto de la inmersión en agua fría sobre el dolor muscular de inicio tardío fue evaluado en 14 estudios incluidos en la revisión [27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40].

Comentarios acerca de la aplicabilidad

El dolor muscular de inicio tardío es producido por ejercicios a altas intensidades, actividades deportivas que involucren pliometría y prácticas deportivas poco frecuentes que incluyan contracciones musculares excéntricas. Lo mencionado anteriormente converge en dolor, percepción de fatiga y reducción de la función contráctil muscular que pueden durar varios días después del ejercicio. Esto se traduce en una disminución del rendimiento deportivo [43],[44],[45],[46]. La atenuación de estas consecuencias son importantes para maximizar el desempeño deportivo tanto para los deportistas aficionados como para los de elite [47],[48],[49].

En el entorno de la rehabilitación física, la inmersión en agua fría se ha utilizado de manera complementaria o por separado a los diferentes métodos para aliviar el dolor ocasionado por el daño muscular que produce el ejercicio a altas intensidades [50],[51].

Esta herramienta terapéutica es de fácil acceso y puede implementarse en el hogar y en los diferentes centros kinésicos, no requiere de una gran implementación y gastos adicionales. Actualmente no se han reportado eventos adversos.

Entre los distintos efectos de la inmersión en agua fría, la revisión sistemática analizada incluyó 17 estudios primarios, donde:

1. Catorce estudios evaluaron los efectos de la inmersión en agua fría comparados con la intervención pasiva (reposo/sin intervención) [27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40].
2. Cinco investigaciones midieron los efectos de la inmersión en agua fría versus baños de contraste [27],[29],[33],[35],[36].
3. Cuatro artículos evaluaron los efectos de la inmersión en agua fría comparados con la inmersión en agua caliente [27],[36],[41],[42] .
4. Un artículo estudió los efectos de la inmersión en agua fría versus recuperación activa (ejercicios a baja intensidad) [35].
5. Un estudio midió los efectos de la inmersión en agua fría comparándolos con la terapia compresiva [37].
6. Una investigación analizó los efectos de la inmersión en agua fría en diferentes dosis [39]. 

Limitaciones metodológicas contenidas en los estudios primarios

La investigación realizada por Bailey [27] presenta un riesgo de sesgo poco claro, esto se debe a que los autores no detallan la forma en que realizaron el ocultamiento de la secuencia de asignación. El estudio no presenta cegamiento.

El trabajo de Buchheit [28] evidencia un elevado riesgo de sesgo, dado que los autores no entregan información sobre el proceso de ocultamiento de la asignación y cegamientos.

El artículo de Cessar [29] manifiesta un riesgo de sesgo poco claro, debido a que el estudio no describe la forma en que se llevó acabo el ocultamiento de la asignación, los datos de los resultados están incompletos y hay reporte selectivo de los desenlaces de interés. No presenta cegamiento.

La investigación de Eston [30] presenta un elevado riesgo de sesgo, puesto que los autores no realizaron el ocultamiento de la secuencia de asignación y no da cuenta de cegamiento. No hay claridad en el reporte selectivo del desenlace de interés.

El estudio de Goodall [31] tiene un riesgo de sesgo poco claro debido a que no describe el procedimiento con el cual se llevó a cabo el ocultamiento de la asignación. El trabajo no presenta cegamiento.

El trabajo de Halson [32] evidencia un elevado riesgo de sesgo, puesto que los investigadores no describen la forma en que realizaron la aleatorización, lo mismo ocurre con los datos de resultados que están incompletos. El estudio no da cuenta de cegamiento.

El artículo de Ingram [33] exhibe un riesgo de sesgo poco claro, porque los autores no describen la forma que llevaron a cabo el ocultamiento de la asignación. El estudio no muestra cegamiento.

La investigación de Jakeman[34] ostenta un elevado riesgo de sesgo, puesto que el trabajo no describe la forma en que se llevó a cabo el ocultamiento de la asignación. No presenta cegamiento.

El trabajo de King [35] tiene moderado riesgo de sesgo, dado que en el proceso de la investigación el terapeuta, paciente y evaluador no estaban ciegos.

Los manuscritos de Kuligowski [36]  y Montgomery [37], exhiben un elevado riesgo de sesgo, esto es debido a que no hay claridad en la forma que los investigadores realizaron la secuencia de aleatorización, el ocultamiento de la asignación, no hay claridad cómo se realizó el cegamiento del evaluador y no se describen claramente los datos de resultados incompletos. No muestra cegamiento de los participantes y del personal.

La investigación de Skurvydas [38] tiene un elevado riesgo de sesgo, puesto que los investigadores no describen el proceso de aleatorización y no hubo ocultamiento de la asignación ni cegamiento (participantes, personal del estudio, evaluador de los resultados).

Los trabajos de Yanagisawa a [39] y Yanagisawa b [40] ostentan un elevado riesgo de sesgo, debido a que no hay claridad en la forma en que llevaron a cabo el proceso de aleatorización, ocultamiento de la asignación, cegamiento del evaluador de los resultados y datos de resultados incompletos. No da cuenta de cegamiento del participante y del personal del estudio.

Conclusión

A pesar de las limitaciones metodológicas presentes en los estudios incluidos en la revisión sistemática analizada, se encuentra razonable recomendar la inmersión en agua fría como un complemento a la terapia kinésica estándar en sujetos con dolor muscular tardío, provocado por la práctica deportiva de alta intensidad.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del CAT y no tener conflictos de intereses asociados a la materia de este estudio. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la revista.