Revisión clínica | ||||||||||
Medwave 2011 Abr;11(04):e5010 doi: 10.5867/medwave.2011.04.5010
Modalidades ventilatorias espontáneas en ventilación mecánica y sus beneficios en UCISpontaneous ventilatory modes on mechanical ventilation and ICU benefitsAngie Bernales Delmon ResumenEl objetivo de este trabajo es revisar los modos de soporte total y parcial, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) como un modo de ventilación espontánea, la ventilación con liberación de presión (APRV) y las características de la ventilación espontánea con sus beneficios respiratorios y cardiovasculares. DesarrolloSoporte ventilatorio total y parcialEn el soporte ventilatorio total, el ventilador mecánico depara toda la energía necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva y el paciente no tiene participación en ningún momento durante el ciclo respiratorio. En el soporte ventilatorio parcial, en cambio, tanto el paciente como el ventilador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Las variables necesarias para conseguir esta ventilación alveolar efectiva en el soporte ventilatorio total son prefijadas por el operador y controladas por la máquina. El soporte ventilatorio parcial se puede utilizar como una técnica específica o aislada de ventilación mecánica, o como un procedimiento de destete.
Evolución de la ventilación mecánicaA principios de los años 60 se utilizaban modos ventilatorios controlados con pacientes sedados. El paciente no tenía ningún tipo de participación en la ventilación. Hacia el año 1973 se comienza a utilizar modos más asistidos en los que el paciente participa en su ventilación. Más adelante, hacia el año 90 se comienza a optimizar la sedo–analgesia; se empieza a mantener los pacientes un poco más despiertos para poder privilegiar la ventilación espontánea, y que en el año 2000 comienza con un mayor auge. El objetivo final de esto, es lograr un destete precoz. Presión Positiva Continua en la vía aérea (CPAP)Es importante aclarar que dependiendo del ventilador mecánico que se utilice en la unidad, la nomenclatura que se usa para denominar ciertas modalidades ventilatorias puede variar. A continuación se utilizará la modalidad CPAP para referirse específicamente a la presión de soporte PEEP.
En la figura 2 se muestra un CPAP exclusivamente como presión positiva continua, en el cual se logra ver sutilmente cuando la curva se hace negativa cuando el paciente inspira, se encuentra programado un PEEP o CPAP solamente sin presión de soporte.
A diferencia de la figura 3 en la que se evidencia un CPAP o una presión de soporte más PEEP en el cual no se ha programado ningún tipo de respiración para el paciente, todas las ventilaciones que el paciente realiza son espontáneas.
Ventilación con Liberación de Presión (APRV)La APRV es una modalidad ventilatoria que utiliza presión positiva controlada en la vía aérea con el fin de maximizar el reclutamiento alveolar. La APRV combina los efectos positivos de la CPAP, con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La APRV proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con periodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial, en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente, lo cual se considera una de las ventajas de la APRV.
Una de las ventajas de este tipo de ventilación es que tanto en la presión alta como en la presión baja el paciente puede ventilar espontáneamente. La diferencia es que la presión alta se mantiene durante un tiempo más prologado, en cambio la presión baja es por un tiempo corto, alrededor de 0,8 segundos, entonces en ese período el paciente por lo general no alcanza a ventilar espontáneamente. Por esto es más frecuente que las ventilaciones espontáneas se presenten durante la presión alta. Cuando se produce esta liberación de presión, entre la presión alta y la presión baja, se produce el barrido de CO2 y el volumen corriente real del paciente.
Complicaciones de la ventilación espontáneaLas complicaciones que se pueden presentar en pacientes con ventilación espontánea son: hiperventilación y alcalosis respiratoria, hipoventilación y acidosis respiratoria y el aumento del trabajo respiratorio. Es importante el control adecuado de las alarmas, dado que el paciente está respirando por sí mismo, el será quien marca el ventilador. Ventajas del soporte ventilatorio parcialLas ventajas del soporte ventilatorio parcial son: existe una mayor sincronización del paciente con el ventilador, se reduce la necesidad de sedación, se reduce la atrofia muscular por desuso, se presenta una mejor tolerancia hemodinámica y facilita la desconexión al ventilador mecánico o destete. Requisitos para el uso de la ventilación espontáneaLos requisitos para utilizar la ventilación espontánea son: que el paciente tenga indemnidad en el centro respiratorio a nivel del tronco encefálico, nivel de sedación adecuado (Ramsay 3-4, RASS -2 a -3 , SAS 3-4) y estabilidad hemodinámica (aunque se logre con soporte de medicamentos). No se debe utilizar ventilación espontánea en pacientes en quienes se requiera reducir el máximo su trabajo respiratorio y que su tasa metabólica esté disminuida, por ejemplo en pacientes con trauma encéfalocraneano (TEC) grave, pacientes en shock, pacientes con cirugía abdominal durante las primeras horas como una laparotomía contenida o bolsa de Bogotá, pues se requiere que el paciente no haga un esfuerzo o trabajo respiratorio importante para no producir ningún tipo de complicación quirúrgica como evisceraciones entre otras. Tampoco se debe utilizar en pacientes con grandes quemaduras. Beneficios respiratorios y cardivasculares de la ventilación espontáneaEntre los beneficios respiratorios de la ventilación espontánea se encuentran que mejora el reclutamiento de zonas dependientes del pulmón (las zonas infra y dorsales); previene la formación de atelectasias; mejora el intercambio gaseoso; mejora la relación V/Q; disminuye el shunt y mejora la oxigenación arterial.
Disminución de la sedaciónKollef (2) y Kress (3) reportaron que al utilizar dosis más bajas de sedación y durante períodos más cortos, se lograba disminuir los riesgos adicionales asociados a su uso. Se conoce que la sedación produce hipotensión en los pacientes, lo que puede alterar la situación clínica de este. Entre otros riesgos que se pueden disminuir con niveles más bajos de sedación están las neumonías asociadas a ventilación mecánica, porque el paciente estará menos tiempo en el ventilador; se puede también reducir el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica y las úlceras por presión. Al tener el paciente más vigil, se puede movilizar mejor y por sí solo. Además se va a reducir la atrofia por desuso incluyendo el diafragma, ya que se conoce que al estar mucho tiempo en ventilación mecánica, el diafragma y los músculos intercostales se acostumbran a esta condición y no cumplen su función como corresponde.
Cuidados de enfermeríaSon los cuidados de todo paciente en ventilación mecánica invasiva, se debe considerar que se trata de un paciente intubado, se deberá mantener la cabecera del paciente a 45º y realizar la aspiración de secreciones con la técnica adecuada.
ConclusiónLa ventilación espontánea en un paciente en ventilación mecánica tiene múltiples beneficios para éste. El CPAP y el APRV son modalidades de soporte ventilatorio parcial, porque si bien el ventilador le aporta algún grado de ayuda al paciente para ventilar requieren necesariamente que el paciente ventile espontáneamente para su uso. La presión positiva en la vía aérea sobreestima los valores de las presiones hemodinámicas. Se debe tener siempre en cuenta que las presiones hemodinámicas en un paciente en VMI se deben medir al final de la espiración. Referencias
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ISSN 0717-6384 |