Revisión clínica
Medwave 2012 Feb;12(2):e5303 doi: 10.5867/medwave.2012.02.5303

Análisis de la evidencia experimental que muestra efectos nocivos de la sal y su relación con la hipertensión arterial

Analysis of experimental evidence that shows adverse effects of salt and its relation to hypertension

Ignacio Bravo A., Luis Michea A.

Resumen

El artículo publicado por Taylor y cols., en junio de 2010 en el American Journal of Hypertension, puso en duda la eficacia que tendría la reducción de la ingesta de sal en la dieta como medida para la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial y de otras patologías de causa cardiovascular. La publicación de este artículo ha generado una gran controversia, y las respuestas no se hicieron esperar tanto desde sociedades médicas como científicas. Éstas han criticado fuertemente los resultados de este metaanálisis, señalando serias falencias metodológicas. En el presente artículo presentamos críticamente la evidencia experimental que muestra la importancia del aporte dietario de sal y su papel como determinante de la presión arterial. Describimos muy brevemente el paradigma que explica el papel de la ingesta de sal en la presión arterial (hipótesis y modelo de Guyton) y mencionamos evidencia experimental que lo sustenta. Comentamos brevemente los estudios clásicos que indican que la ingesta de sal (NaCl) contribuye directamente al desarrollo de hipertensión arterial y daño de tejidos diana. Finalmente, exponemos brevemente los datos experimentales que motivan la controversia en cuanto al papel de la sal (NaCl) o el sodio como agentes prohipertensivos.


 
Paradigma y evidencia experimental que sustentan el papel de la sal (NaCl) en la presión arterial

Desde la década de los años 60, la visión cardiocéntrica del control del sistema circulatorio y de la presión arterial fue cuestionada. En 1972 Guyton, Coleman y Granger2 publicaron la descripción de un modelo computacional de control circulatorio, que entre otros aspectos notables, estableció la relación entre el volumen del fluido extracelular (y por ende el volumen sanguíneo) y la presión arterial. El sodio y el cloruro son los principales iones del líquido extracelular, y por su efecto osmótico y la existencia de un control fino del balance de agua y la osmolaridad, el contenido total de sodio (pool de sodio) determina el volumen del LEC. La presión arterial depende de las propiedades y características del continente (función cardiovascular) y del contenido (volumen sanguíneo, volemia). El balance de sal y su manejo por el riñón son claves en la regulación de la volemia.

El análisis detallado sobre el comportamiento del modelo propuesto por Guyton, sumado a estudios experimentales, demostraron la tremenda importancia que tiene el volumen sanguíneo y la función renal en la regulación en el largo plazo de la presión arterial. Un cambio sostenido en el balance de sal, por ejemplo un aumento de la ingesta sin los aumentos correspondientes de la excreción de sal, aumentan el volumen sanguíneo y por ende la presión arterial. Según los estudios del propio Guyton, este efecto es normalmente prevenido por aumentos en la excreción renal de sodio, los que son directamente proporcionales a los aumentos de la ingesta. A este efecto lo denominó “natriuresis por presión”. En consecuencia, la presión arterial que se observa en un sujeto es aquella en la cual el balance de NaCl es cero (ingesta=excreción). La curva presión versus natriuresis presenta una alta pendiente o ganancia infinita, en las palabras de Guyton3, y además puede sufrir corrimientos hacia la izquierda (aumento de sensibilidad) o a la derecha (disminución de sensibilidad).

En la Figura 1, se muestra cómo el sujeto A (curva A) presenta una respuesta natriurética normal: aumenta la excreción renal de sodio en función de aumentos de la presión arterial. La línea horizontal muestra la natruresis normal. En el caso del sujeto A, para lograr una natriuresis normal (igual a 1), la Presión Arterial Media (PAM) es de 95 mmHg. Aumentos de la presión arterial aumentarán la natriuresis, lo que resulta homeostático ya que tiende a disminuir la PAM (por la mayor excreción renal de sodio y disminución de la volemia). En la versión clásica, la pendiente de la curva A es aún mayor a lo que muestra nuestro gráfico, lo que llevó a acuñar la frase “ganancia infinita” por Guyton. En el caso del sujeto B (curva B), la respuesta natriurética frente a aumentos de la PAM es menor (mayor “sensibilidad a la sal de la dieta”). Este sujeto logra natriuresis normales con PAM >100 mmHg, es decir que es hipertenso con respuesta natriurética anormal. Además, comparado con A, los aumentos de la PAM producen menores aumentos de la natriuresis.

Figura 1. Curva Natriuresis-Presión de Guyton.

Durante los últimos 50 años, literalmente miles de publicaciones han demostrado el efecto de mecanismos neurohormonales que permiten el fenómeno de “natriuresis por presión” propuesto por Guyton y cols. (actividad simpática, hormonas natriuréticas y hormonas antinatriuréticas). En general, una mayoría abrumadora de estos experimentos apoyan el papel de la ingesta de sal en la presión arterial. Por ejemplo, aumentos del aporte de sal en la dieta produce efectos directamente proporcionales en la presión arterial de chimpancés4. Estudios en voluntarios sanos han mostrado que el cambio del aporte de sodio en la dieta, el cambio desde aportes bajos (70 milimoles de sodio/día) versus aportes normales-altos (185 milimoles/día), se asocian a aumentos de la presión arterial. Esta diferencia es particularmente evidente en aquellos sujetos en que se reduce en menor grado la reabsorción renal de sodio frente a la dieta con mayor aporte de sodio5.

El bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina-aldosterona en animales de experimentación, que junto con suprimirlo impide los cambios adaptativos frente a cambios en la ingesta de sal, resulta en aumentos dramáticos de la presión arterial al aumentar la ingesta de sal6.

En el mismo sentido, la fijación de la actividad del RAAS mediante la infusión de AngII (el principal péptido del sistema), resulta en aumentos dramáticos de la presión arterial al aumentar la ingesta de sal6,7.

Una importante observación “en contra” de los efectos causales de la alta ingesta de sal como factor prohipertensivo, es que no todos los sujetos presentan el fenotipo de hipertensión salsensible8. Existe una serie de condiciones que se han asociado al fenotipo “sal-sensible” (bajo peso al nacer, enfermedad glomerular primaria, envejecimiento, obesidad, diabetes, entre otros), y estudios en modelos experimentales muestran que el daño renal hipertensivo lleva al desarrollo de fenotipo sal-sensible, así como también existen factores genéticos (cepas de animales) salsensibles8. El propio Guyton3 y el grupo de Dahl9 realizaron observaciones pioneras en los años 70, identificando que existen factores genéticos que determinan la magnitud de la respuesta hipertensiva frente a los aumentos del aporte de sal. Estudios más recientes han identificado una serie de genes que están asociados con la hipertensión arterial esencial o con formas de hipertensión arterial monogénicas10,11.

Es interesante destacar que la gran mayoría de estos genes codifican para proteínas transportadoras de sodio, o bien están directamente relacionadas al control de las proteínas que median la reabsorción de sodio a nivel renal. Estos estudios genéticos muestran que los cambios de expresión génica que se traducen en aumentos de actividad de los transportadores de sodio y aumento en la reabsorción renal de sal llevan al desarrollo de hipertensión arterial.

Un segundo punto “en contra” de los efectos prohipertensivos y deletéreos de la alta ingesta de sal, es la ausencia de un mecanismo molecular-celular que explique cómo es que la sal induce daño en los tejidos diana (corazón, riñón, cerebro) en forma independiente/aditiva a la hipertensión arterial. Los estudios experimentales han demostrado que un alto consumo de sal afecta la microcirculación, disminuyendo la relajación de vasos de resistencia en el músculo esquelético, aorta y arteria cerebral medias de ratas, efecto mediado por la caída en la producción y liberación de oxido nítrico endotelial12-16. También se ha reportado un aumento de la producción de radicales libres en la microcirculación con una alta ingesta de NaCl17,18. En el riñón, el consumo crónico de una dieta rica en sal provoca disfunción endotelial de la microcirculación renal, además de daño inflamatorio, daños que son independientes de los niveles de presión arterial19.

La dieta rica en sal acelera el remodelamiento (hipertrofia) del ventrículo izquierdo (VI) en ratas hipertensas20. En estos animales se observa que dietas con aportes crecientes en NaCl, (4% u 8%) producen hipertrofia directamente proporcional al aumento de la sal dietaria; sin embargo, los niveles de presión arterial en ambos grupos son similares20. También ha sido demostrado que la disminución del aporte de sal en la dieta es útil para la reducción del daño de tejidos blancos (cerebro, corazón, riñón) y de la incidencia de patologías cardiovasculares como el infarto agudo al miocardio (IAM), los accidentes vasculares encefálicos (AVE) y la insuficiencia renal crónica (IRC). Un alto consumo de sal al día está asociado con un aumento del 23% en el riesgo de sufrir un AVE y de un aumento del 17% en el riesgo de sufrir un IAM21.

El daño renal causado por la HTA, que puede desarrollar IRC, también está correlacionado con la ingesta de sal. Reducciones moderadas de consumo de sal en pacientes con HTA leve son suficientes para disminuir la presión arterial, además de lograr una reducción significativa (9 a 14%) de la excreción urinaria de albúmina22, factor de riesgo independiente de desarrollo y progresión de daño renal como de enfermedad cardiovascular en pacientes con IRC y/o HTA entre otras23,24. Sin embargo, es muy difícil disociar el efecto de la sal “per se”, de los efectos hemodinámicos asociados a la hipertensión en condiciones de alta ingesta de sal (estrés oxidativo, inflamación, daño endotelial, remodelación cardiovascular secundaria a factores tisulares), y por el momento no es claro si la sal ejerce acciones deletéreas independientes de la presión arterial.

Hipertensión arterial: ¿sal o sodio?

A priori, los efectos prohipertensivos de una dieta rica en sal podrían deberse al aporte de sodio, al aporte de cloruro o a una combinación de ambos7. Por razones históricas, en la literatura médica en general se ha hecho sinónimo de ingesta rica en NaCl una dieta rica en sodio. Sin embargo, los estudios experimentales también indican que desde el punto de vista de la presión arterial, ingesta de sal (NaCl) no es equivalente a ingesta de sodio. Por ejemplo, en ratas unineferctomizadas sometidas a una dieta rica en sal y aldosterona, se desarrolla rápidamente (desde las 24 horas) hipertensión arterial severa. Sin embargo, al someter ratas uninefrectomizadas al tratamiento con aldosterona y una dieta rica en sodio en cantidades equimolares, aportado por bicarbonato de sodio (sin cloruro), los animales no desarrollan hipertensión arterial25.

Un resultado similar también ha sido demostrado en ratas que presentan desarrollo de hipertensión en respuesta a aumentos de los aportes de NaCl en la dieta (ratas de la cepa Dahl, fenotipo sensible a la sal, similar al de un grupo importante de pacientes hipertensos), tampoco se desarrolla hipertensión arterial si el aporte de sodio está dado por bicarbonato26.

Estos estudios y otros muestran que el cloruro tiene un papel importante en el desarrollo de hipertensión arterial frente a aumentos en la ingesta de sodio. Otra cepa de ratas que muestra fenotipo de hipertensión en respuesta al aumento de ingesta de sal en la dieta (cepa Dahl), también mostró hipertensión en respuesta a cloruro de potasio pero no de bicarbonato de sodio27. Por otra parte, otros grupos han observado que en ratas Dahl o en ratas sometidas a uninefrectomía y aldosterona, el aumento selectivo de sodio o cloruro en la dieta no produce cambios significativos de la presión arterial7,28. Todos estos datos indican que tanto el sodio como el cloruro deben ingerirse juntos para producir hipertensión arterial. Estudios en seres humanos muestran que las dietas ricas en NaCl, son prohipertensivas, pero las dietas ricas en citrato de sodio o bicarbonato de sodio no tienen efecto prohipertensivo29,30,31.

En resumen, existe abundante evidencia experimental del efecto deletéreo de los aumentos de la ingesta de sal en la dieta sobre la presión arterial y el daño en los tejidos blancos. También consideramos que existe evidencia epidemiológica y clínica que demuestra los importantes beneficios que tiene la reducción de la ingesta de sal y su impacto en el desarrollo de hipertensión como de otras enfermedades cardiovasculares y de las muertes asociadas a ellas21,32-34.

En base a estos antecedentes, la OMS recomienda la reducción de la sal de la dieta como una de las tres mayores acciones para detener la crisis global de enfermedades no transmisibles, dentro de las cuales se encuentran las enfermedades cardiovasculares35. De acuerdo al análisis de la información y resultados disponibles, nos parece que no hay razones suficientes como para ignorar el efecto deletéreo de las dietas ricas en sal sobre la presión arterial y el daño cardiovascular asociado.

Notas

Declaración de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación de Fondecyt regular, Instituto Milenio y Fondap CEMC; declaran no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.

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