Artículo de revisión
← vista completaPublicado el 15 de abril de 2013 | http://doi.org/10.5867/medwave.2013.03.5651
Las diferencias de sexo y género en la depresión: proclividad en la mujer
Sex and gender differences in depression - proclivity in women
Resumen
El presente artículo es una exposición y análisis de los principales factores que intervienen en la depresión, considerando aquellos que se circunscriben a las características biológicas, psicológicas y sociales relacionadas con el sexo y el género. En última instancia, éstos determinan que dicho trastorno se presente con más frecuencia en mujeres que en varones, casi duplicando los casos. Además se explican las cualidades de los trastornos depresivos en los diferentes períodos reproductivos, cuando esta enfermedad adquiere peculiaridades clínicas muy individuales según el desarrollo de las funciones sexuales y hormonales. Por último, se plantea la forma en que los roles asignados a los géneros pueden intervenir en las formas de afrontar la depresión de mujeres y hombres.
Introducción
Desde los tiempos de la comunidad primitiva, cuando el patriarcado se establece como norma de relación y surgen las clases sociales, se crean las condicionales de las desigualdades de género. Quedan instauradas las diferenciaciones en lo referente al comportamiento, actitudes, valores y labores que debe asumir una persona según sea hombre o mujer. Es entonces que lo femenino se supedita a lo masculino en una relación de poder, donde el hombre es el dominante mientras el papel y las tareas de la mujer son devaluados socialmente.
Transversalizar la perspectiva de género es el proceso de valorar las implicaciones que tiene para los hombres y mujeres cualquier acción que se ejecute buscando incorporar las experiencias, el conocimiento, intereses, valores y actitudes para llevar adelante su propósito de desarrollo y con ellas beneficiarse de manera directa1.
Sin embargo, se hace necesario tener en cuenta las diferencias neurobiológicas desde el punto de vista histórico-evolutivo2. Cuando se plantea la problemática de género es necesario puntualizar sus tres elementos básicos3:
- Asignación de género: se da desde el momento del nacimiento por los órganos genitales.
- Identidad de género: son los aspectos biológicos y psicológicos que se establecen desde los primeros años de vida.
- Rol de género: conjunto de normas establecidas socialmente para cada sexo.
De estos conceptos se desprende que las diferencias entre el hombre y la mujer van más allá de las simples diferenciaciones biológicas.
Además, la igualdad de género puede tener importantes efectos en la productividad. Las mujeres representan ahora más del 40% de la fuerza de trabajo a nivel mundial, el 43% de la mano de obra agrícola y más de la mitad de la matrícula universitaria del mundo4.
Esta diferenciación matiza muchas de las enfermedades que se presentan en la mujer. Dentro de estos padecimientos, desde un punto de vista psiquiátrico, la depresión se destaca de forma relevante.
Junto con constituir una actualización en los debates surgidos al respecto y las diferentes opiniones vertidas, la importancia de la revisión de este tema radica en que es un análisis pormenorizado con aportes personales que constituyen un llamado de alerta para enfrentar especificidades en el abordaje de la depresión en la mujer. Este examen permite conocer aquellos factores de género que inciden, perpetúan y favorecen la presentación de dicho trastorno.
Obviar el factor género en los estados depresivos es realizar generalizaciones inadmisibles que no se corresponden con la realidad individual del trastorno. Es “embolizar” conocimientos teóricos a sujetos concretos.
Finalmente, es necesario conocer todos estos factores en el momento del abordaje terapéutico de la depresión para lograr una mayor y mejor efectividad del mismo. De no analizar estos aspectos de manera concienzuda, se corre el riego de caer en la superficialidad o limitar el razonamiento del problema a elementos intrascendentes, negando una realidad que se extiende al sufrimiento de la mujer.
Desarrollo
Desde un punto de vista psicosocial se redefinen los valores clásicos de la “feminidad” como una variante de la indefensión aprendida y que producto a su menor estatus social, las mujeres experimentan más sucesos negativos y tienen menos control que los hombres en muchas áreas de su vida5.
Un concepto a tener en cuenta es el empoderamiento, el cual se entiende como la capacidad para tomar decisiones y llevarlas a la práctica como agentes de cambio6.
Las diferencias morfológicas y funcionales que existen entre hombres y mujeres recorren tres etapas3. La primera se inicia con el establecimiento del sexo cromosómico durante la fertilización. La segunda sería la diferenciación gonadal y la tercera comprendería las manifestaciones que se producen durante la pubertad. Por lo tanto la feminidad tiene su diferenciación propia, la cual estaría dada en una primera instancia por la presencia de los estrógenos.
Para explicar las diferencias de género en la depresión se plantean múltiples hipótesis, las cuales se pueden agrupar en7:
- Hipótesis biológicas: rol que desempeñan las hormonas reproductivas.
- Hipótesis psicosociales: factores culturales y sociales que favorecen una vulnerabilidad en el desarrollo emocional, social y cognitivo de mujeres y hombres.
- Hipótesis de factores artefactuales: se debe estar alerta con aquellos factores que puedan amplificar artificialmente las diferencias de género, aunque su poder explicativo es restringido.
De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud las mujeres son más propensas que los hombres a la depresión y a la ansiedad. Unos 73 millones de mujeres adultas sufren cada año en todo el mundo un episodio de depresión mayor8.
Tratando de interrelacionar algunos de estos elementos se ha sugerido que el estrógeno tendría un rol que interfiere con la regulación de la expresión del gen, promoviendo la producción de factores nutricionales para las neuronas y los neurotransmisores, facilitando así una expresión clínica favorable.
Además, la producción adecuada de estrógeno aumenta la producción de catecolaminas centrales así como la función y los transportadores de serotonina, lo que sumado a los factores individuales y sociales de la mujer podría explicar la mayor prevalencia de la depresión en mujeres que en hombres9.
El suicidio está relacionado con la depresión. De cada 100 intentos de suicidio, 62 son de mujeres entre 15 y 29 años. Sin embargo, en los suicidios consumados los hombres lo consiguen cinco veces más10.
Depresión, cambios hormonales y ciclo reproductivo de la mujer
Aunque se desconoce el mecanismo mediante el cual los cambios hormonales puedan predisponer, y es necesario destacar este elemento de predisposición en la aparición de los trastornos depresivos, está comprobado que las diferentes hormonas sexuales femeninas (progesterona y estrógenos) tienen receptores propios en diversas áreas del cerebro11. Quedarían por indicar dos elementos adicionales para completar este primer análisis y exposición.
Se ha indicado la similitud del estereotipo femenino con los rasgos depresivos. Entre ellos la dependencia, pasividad, autoestima (que depende del apoyo afectivo), cuidar de otros antes que de sí misma, indefensión, impotencia, sumisión, complacencia y baja competencia y ambiciones12. Además se sugiere que la diferencia de géneros en la prevalencia de la depresión se debe a una diferencia en la depresión somática de un fenotipo diferente13.
Por lo tanto, realizar una recapitulación y análisis de las características en cada una de las etapas del ciclo reproductivo en interrelación con la presencia de la depresión en la mujer, resulta de un valor inestimable en la evaluación y terapéutica de dicho trastorno mental.
Menarquía y adolescencia
Algunos estudios han notado una edad menor de comienzo de los trastornos depresivos en mujeres con respecto a los hombres. En el National Comorbidity Survey esta diferencia fue más pronunciada en la adolescencia temprana, a los 10 años de edad. Se plantean las dos formas de presentaciones de la depresión en las mujeres: la que se manifiesta por primera vez entre los 10 y 14 años y la que comienza en la edad adulta14. Sin embargo, no se ha podido precisar si este aspecto tiene algún valor clínico terapéutico.
Se ha reportado que los factores genéticos que influencian el riesgo de depresión y los acontecimientos negativos, interactúan en la pubertad y género para producir tasas superiores de depresión en chicas adolescentes. Ello sugiere que la predisposición genética para la depresión y para los acontecimientos llenos de tensión puede estar conectada en las adolescentes15.
Período premenstrual y menstrual
El síndrome premenstrual fue descrito por primera vez en 1931 por Frank y Horney, quienes plantearon los posibles mecanismos fisiopatologicos de la condición y sobre algunas formas de tratamiento siendo parte de un amplio espectro de manifestaciones relacionadas con el período premenstrual y menstrual.
Trastorno disfórico premenstrual consiste en síntomas depresivos y somáticos en la última semana de la fase luteal y con remisión después de la menstruación. También aumenta el riesgo de depresión16.
Aún queda mucho por clarificar sobre la fisiopatología del síndrome premenstrual y puede incluir el efecto de estrógenos, el efecto de progesterona en neurotransmisores como serotonina, opioides, catecolaminas y Gamma amino hidroxibutírico ácido (GABA)17. Al igual que otros efectos como reducción relativa en el cortisol, anormalidades y disfunción suprarrenal en la regulación hormonal de agua y sal en el cuerpo, deficiencia en los efectos del modulador de gonadotropinas y su efecto directo en otros tejidos. También la deficiencia de vitamina B6, incremento de los niveles de prolactina18, resistencia a la insulina19, hipersensibilidad para las hormonas endógenas, reducción fisiológica en péptidos endógenos opioides durante el ciclo menstrual20, disfunción en el patrón del circadiano de secreción del melatonina, alteraciones intracitoplasmáticas en electrólitos (calcio, cinc, cobre y sodio), efectos psicosomáticos y la deficiencia de prostaglandinas E1.
Los factores neuroendocrinos pueden afectar a las mujeres con trastorno disfórico premenstrual, por lo tanto podrían ser más propensas a experimentar una reducción en el estado de ánimo y a la presencia de ansiedad premenstrual única durante los ciclos ovulatorios21.
Embarazo y posparto
La alteración de la imagen corporal durante el embarazo y su incertidumbre frente a su recuperación son motivos de ansiedad. También la preocupación por la normalidad y salud del feto, así como el temor de ponerlo en peligro, pueden ser abrumadores22.
Un trastorno incapacitante y tratable como la depresión mayor afecta a más del 12% de las mujeres embarazadas. La depresión no tratada durante el embarazo ha sido asociada con riesgos de suicidio, abortos, pobre crecimiento fetal y postnatal23. A esto se añade que aquellos adolescentes cuyas madres tuvieron una depresión durante sus embarazos, presentaron un riesgo 4,7 veces mayor de estar deprimidos a los 16 años de edad, en comparación a aquellos cuyas madres no se deprimieron durante la gestación24.
Se ha indicado que la depresión en el primer trimestre del embarazo se presenta en un 7,4%, en el segundo trimestre en un 12,8% y en el tercero en un 12%25.
Se han planteado varios factores de la depresión los cuales se indican en la siguiente tabla26,27.
Tamaño completo No parece relacionarse a una mayor incidencia de depresión posparto si el embarazo había sido planificado y deseado28.
Depresión y eventos obstétricos
Hay variada evidencia que relaciona el estrés agudo y crónico con el sistema inmune con un desequilibrio en las citoquinas que identifican las respuestas inmunológicas de fenotipo Th1/Th2, a nivel de la unidad feto-placentaria. El primero ejercería un efecto estimulante mientras que ocurriría lo inverso durante el estrés crónico. En el estudio actual se confirma que la depresión antes de la concepción influye en el riesgo de interrupción de la gestación en mujeres con este antecedente29.
Período premenopáusico, menopáusico y posmenopáusico
Aunque la depresión en mujeres de mediana edad presenta retos exclusivos debido a la complejidad incrementada y asociada a la transición menopáusica, que podría llamarse la “ventana de vulnerabilidad” de la depresión, constituye una oportunidad para ofrecer una atención dirigida y eficaz en el tratamiento de los síntomas físicos y de los síntomas del estado de ánimo de mujeres de estas edades30.
La transición menopáusica tardía se inicia cuando se producen al menos dos faltas de períodos menstruales. La posmenopausia es el período que se inicia después de la última menstruación31.
Aunque se ha observado una tasa elevada de disforia premenstrual, ni la depresión posparto ni la disforia premenstrual son acompañamientos coherentes de depresión perimenopáusica32. Los factores de riesgo importantes de los síntomas de depresión fueron antecedentes de depresión o tensión premenstrual, actitud negativa frente a la menopausia, así como variables del estilo de vida y psicosociales33.
Un estudio a largo plazo, prospectivo, de cohorte demuestra un aumento del riesgo para la depresión mayor durante la transición climatérica, especialmente dentro de los primeros dos años después de la menopausia34. Los factores invocados que se asocian al desarrollo de depresión durante el climaterio se indican en la tabla siguiente35:
Tamaño completo fExisten estudios que sugieren que las mujeres con disforia premenstrual o depresión posparto tienen un gran riesgo de depresión durante la transición menopáusica (32). También se han evaluado las consecuencias de la violencia física, emocional o sexual en el estado de ánimo de mujeres de mediana edad. Un estudio ha indicado que la violencia por parte de la pareja predecía un estado de ánimo deprimido, el divorcio o la separación, el funcionamiento sexual bajo y el uso de fármacos psicotrópicos36.
En un estudio realizado en un grupo de mujeres que participaron en el The Women’s Health Initiative Memory Study se concluyó que las mujeres que reciben suplemento de estrógeno más progesterona no presentan más accidentes vasculares cerebrales leves que la población general, por lo tanto el déficit cognitivo de la menopausia no se podría atribuir a mayor tasa de este tipo de eventos debido al soporte hormonal37. Por otra parte, los argumentos a favor y en contra de la terapia hormonal sustitutiva dependen de diferentes interpretaciones de los datos existentes en la literatura y también del manejo de conceptos tales como el de enfermedad y calidad de vida38.
La mujer anciana y la depresión
La depresión es frecuentemente mal o subdiagnosticada en la paciente anciana39. Una razón que promueve estas características es que los profesionales de la salud pueden pensar que la depresión es una consecuencia normal de la edad y además es una actitud compartida por personas de este grupo etario40. Por otra parte, los síntomas depresivos no son fácilmente reconocibles pues se atribuyen a los múltiples problemas físicos que puedan presentar los ancianos y ancianas41.
La depresión tiene una gran influencia en la salud mental de los adultos mayores con repercusión en la salud física tanto actual como futura. Se sabe que visitan con más frecuencia a médicos y servicios de emergencias y consumen más medicamentos42. En las mujeres ancianas se correlaciona la depresión con un incremento en las caídas y las consecuentes fracturas, no encontrándose diferencias en la densidad ósea entre pacientes deprimidas y no deprimidas43.
Especificaciones de la depresión en hombres
Los hombres presentan más tendencia que las mujeres a evadirse a través del alcohol o drogas en casos de frustración o cuando se sienten oprimidos, desalentados, irritables, enojados y algunas veces ofensivos. Asimismo, algunos hombres se entregan por completo a su trabajo para evitar hablar de su depresión con familiares o amigos, o se involucran en comportamientos temerarios o riesgosos44.
Se plantea que desde el comienzo de la recesión en 2007, aproximadamente el 75% de quienes perdieron su trabajo en Estados Unidos fueron de hombres. Algunos han apodado estos despidos como mancession45, lo que desde un punto de vista económico puede constituir un elemento para la aparición de la depresión en el hombre al perder su rol principal.
El papel exacto de la testosterona en la depresión mayor aún no está claro. La evidencia sostiene una asociación débil entre bajas concentraciones de testosterona y síntomas depresivos en varones adultos mayores. Son necesarios más estudios clínicos para evaluar la eficacia real de la testosterona en este tipo de población y específicamente en la distimia46.
Las características que se presentan entre hombre y mujer como elementos diferenciadores en la manifestación la depresión son varias47,48,49:
- El riesgo de recurrencia y cronicidad puede ser mayor en la mujer.
- La comorbilidad con trastornos ansiosos y alimentarios es más frecuente en la mujer.
- El hombre presenta más comorbilidad con abuso de sustancias y alcohol.
- En la mujer los episodios depresivos se asocian con mayor frecuencia a eventos estresantes, mientras que en el hombre parecen tener una dinámica propia.
- El efecto estacional sobre el ánimo es mayor en las mujeres. Éste se traduce en tristeza, aumento de peso, antojo de carbohidratos y aumento de la somnolencia. Cuando es tan intenso que perturba el funcionamiento, se habla de trastorno afectivo estacional.
- Los síntomas vegetativos inversos: la hiperfagia por carbohidratos con ganancia de peso y la hipersomnia, son más comunes en las mujeres.
- La conducta suicida también tiene un perfil distinto: los hombres intentan menos, pero son más “exitosos”. Las mujeres intentan suicidarse más frecuentemente con fármacos o cortes de venas y los hombres se suicidan más con balazos o ahorcamiento.
Conclusiones
Teniendo en cuenta todo lo expuesto en la presente revisión y análisis, se hace imprescindible en próximas investigaciones programar estudios longitudinales en la búsqueda de explicaciones y tratar de aclarar, en cierta medida, si las diferencias de género en la depresión se explican por tasas de incidencias de primeros episodios más tempranos y frecuentes en mujeres o por una mayor recurrencia y cronicidad de dichos trastornos en las féminas.
Para el adecuado abordaje de la depresión en el accionar de salud pública se deben tener en cuenta la suficiente autonomía para controlar de algún modo la respuesta a los sucesos graves. Además, se debe considerar el tener acceso a recursos materiales que permitan tener opciones entre las que elegir en el momento de enfrentarse a sucesos graves y, por último, contar con el adecuado apoyo psicológico ofrecido por familiares, amigos o profesionales de la salud por su efectividad demostrada.
Partiendo del concepto holístico se puede afirmar que la salud de la mujer es un proceso dinámico, multicausal y multifactorial que tiene que ver con todos aquellos procesos biológicos y psicológicos que afectan su persona y su condición social en las diferentes etapas de su vida.
De lo anterior se desprende que no puede limitarse sólo al embarazo y puerperio, como parecen indicar las políticas de salud orientadas particularmente a estos aspectos en materia de servicios y recursos destinados para tales fines. Es necesario llevar la ampliación de atención de salud al nivel de cotidianidad y a todas las edades del sexo femenino. Sólo de esta manera podrá la mujer (madre, trabajadora, ama de casa, anciana, esposa, y cuantas categorías y responsabilidades inimaginables en cantidad y compromiso) ocupar el lugar privilegiado de reconocimiento y respeto, de ayuda y de profesar hacia ellas el más sincero y admirable de todos los sentimientos: el amor.
Se hace necesario el mantenimiento de una actitud feminista de cambio50 para lograr la incorporación social de la mujer de manera íntegra al desarrollo de toda la sociedad.
Por lo tanto, el modelo biológico explicaría una parte del fenómeno depresivo en la mujer, pero no todo. Los elementos que moldean la teoría de género complementarían de manera dinámica las experiencias e historicidad de la mujer en sentido positivo o negativo para dar al traste con la aparición o no de las manifestaciones depresivas.
Las particularidades de los elementos biomédicos y de salud mental en la mujer no implican la presencia de una enfermedad o la ausencia de salud. Es el pleno bienestar desde un punto de vista psíquico y físico. Es lograr la realización plena como persona donde el género no sea un factor discriminatorio y causante de insatisfacción.
Notas
Declaración de conflictos de intereses
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