Introducción

En diciembre de 2019 se reportaron los primeros casos de neumonía en personas que habían visitado un mercado de mariscos en Wuhan, China. Posteriormente, se confirmó que se trataba de una enfermedad emergente asociada a un nuevo coronavirus (nCoV-2019)[1]. En febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió a la enfermedad como COVID-19. El virus causal (síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus-2, SARS-CoV-2) pertenece al género β coronavirus[2]. Si bien, algunas infecciones por coronavirus producen cuadros leves, las infecciones por β coronavirus tienen una morbimortalidad mayor, especialmente en grupos de riesgo[3].

La pandemia de COVID-19 se ha convertido en un problema de salud pública, que requiere medidas de prevención y control. En el entorno odontológico existe un alto riesgo de transmisión viral por generación de aerosoles y contaminación de superficies[4]. Por ello, el objetivo de este estudio fue identificar las recomendaciones para la atención odontológica durante la pandemia COVID-19.

Métodos

Se realizó una búsqueda de evidencia sobre recomendaciones odontológicas en el contexto de infección por coronavirus de los tipos síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por su sigla en inglés Severe Acute Respiratory Syndrome), síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, del inglés Middle East respiratory syndrome) y COVID-19, publicada desde 2002 a la fecha (23 de marzo de 2020). La decisión de incluir un límite en la fecha se relaciona con el año de propagación del síndrome respiratorio agudo severo. La búsqueda fue realizada en las bases: MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Epistemonikos. La estrategia de búsqueda utilizada se encuentra en el Anexo 1. Además, se revisaron las páginas electrónicas de la Asociación Dental Americana, Centers for Disease Control and Prevention Oral Health, de la American Association of Endodontists y del Ministerio de Salud de Chile para referencias adicionales. En la búsqueda se agregaron los términos “SARS” y “MERS” dada las características patológicas, clínicas y epidemiológicas en común con COVID-19.

Resultados

Las principales recomendaciones odontológicas se identificaron en nueve artículos (Tabla 1), publicados entre 2003 y 2020. Se consideraron tres artículos como evidencia directa y cinco artículos como evidencia indirecta para COVID-19. La evidencia indirecta se refiere a aquellos artículos que abordaron recomendaciones odontológicas durante los brotes de los síndromes respiratorio agudo severo-coronavirus y respiratorio de Oriente Medio-coronavirus.

Tabla 1.

Listado de estudios incluidos para SARS, MERS y COVID-19 (n=9) entre 2003 y 2020.

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Recomendaciones odontológicas en SARS

La epidemia del SARS ocurrió en 2003, afectando primero a los países asiáticos y luego al resto del mundo[5]. El coronavirus del SARS también se propagaba a través de aerosoles y gotitas. La probabilidad de que, durante la fase aguda de la enfermedad, las personas acudieran al dentista para tratamiento electivo era muy baja. El uso eficiente de los elementos de protección personal prevenía la propagación del virus en el entorno odontológico[5].

En la consulta odontológica se sugirió realizar una anamnesis completa, formulando a priori las siguientes preguntas a los pacientes:

1. ¿Tiene fiebre?
2. ¿Ha experimentado recientemente problemas respiratorios como tos o dificultad para respirar?
3. ¿En los últimos 10 días viajó fuera del país o visitó áreas donde se documentó transmisión comunitaria o sospechosa de síndrome respiratorio agudo severo?
4. ¿Ha estado en contacto con una persona con síndrome respiratorio agudo severo positivo en los últimos 10 días?

Un “sí” a las preguntas 1 y 2 implicaba posponer la atención dental y derivar de forma inmediata para evaluación médica[6].

Durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo en 2003 se recomendó diferir los tratamientos electivos y priorizar tratamientos de urgencia, utilizando elementos de protección personal. Los odontólogos no debían tratar a pacientes con sospecha de síndrome respiratorio agudo severo, sino derivarlos a los centros médicos de emergencia para un diagnóstico oportuno. En el caso de realizar procedimientos, particularmente en aquellos donde no fuese posible la aislación del diente con dique de goma o uso de eyectores, se sugirió el uso de colutorios de gluconato de clorhexidina (entre 0,12% y 0,2%) previo a la atención[7]. Respecto a la efectividad del uso de colutorios bucales en la reducción de la diseminación viral de síndrome respiratorio agudo severo en las clínicas odontológicas, no existe descripción en la literatura científica.

La higiene de manos con agua y jabón fue fundamental para el control de la infección en las salas de procedimientos odontológicos, ya que el síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus era capaz de sobrevivir en superficies no porosas hasta 48 horas. También se sugirió el uso de desinfectantes a base de alcohol, con secado prolijo antes de colocar los guantes[6].

Las mascarillas quirúrgicas generalmente entregan protección en entornos de atención odontológica. Sin embargo, para evitar la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo no se consideraron suficientes. Durante el brote del síndrome respiratorio agudo severo en Hong Kong en 2003, la mayoría de los odontólogos usaron mascarillas N95[6]. Para la desinfección de superficies no metálicas se recomendó el uso de hipoclorito de sodio a 1000 partes por millón, y para otras superficies se indicaron agentes basados en glutaraldehído y alcohol[7].

Para disminuir la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus se recomendó evitar procedimientos generadores de aerosoles, si no era posible utilizar dique de goma. Se sugirió evitar los detartrajes supragingivales y subgingivales, así como el uso de turbinas y micromotores[6],[7]. Por último, en aquellos pacientes que fueron confirmados con el diagnóstico de síndrome respiratorio agudo severo, se sugirió posponer la atención dental por al menos un mes[6].

Recomendaciones odontológicas en MERS

Un nuevo β coronavirus, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-coronavirus), implicó un alto riesgo durante la atención odontológica, debido a su transmisión a través de aerosoles y gotitas, sumado a una vía de contaminación autoinoculada por contacto[8]. Las medidas de prevención y control de infecciones recomendadas para el síndrome respiratorio de Oriente Medio fueron muy similares a las utilizadas durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo. Estas medidas incluyeron una distancia social de al menos un metro entre las personas, así como el uso irrestricto de elementos de protección personal, teniendo especial precaución en desechar estos elementos al abandonar la sala[9]. De igual forma, se sugirió el uso de mascarillas N95 por sobre las mascarillas quirúrgicas, ya que entregaban una mayor protección[10]. Se recomendó que todo procedimiento odontológico electivo fuera pospuesto ante la presencia de algún signo o síntoma de síndrome respiratorio de Oriente Medio. Los tratamientos de urgencia debían ser derivados a centros hospitalarios donde existiera un correcto recambio de aire, es decir de seis a 12 ciclos por hora[10]. Para la atención odontológica pediátrica se recomendó la remoción químico-mecánica de caries y la técnica de restauración atraumática[10]. La cantidad de personal dentro de la sala de procedimientos odontológicos debía limitarse al mínimo de individuos necesarios para realizar los procedimientos clínicos[10].

Recomendaciones odontológicas en COVID-19

Las vías de transmisión del virus SARS-CoV-2 incluyen la transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotitas) y por contacto (oral, nasal y ocular). Si bien los pacientes sintomáticos son la mayor fuente de contagio, individuos asintomáticos también pueden transmitir el virus. El período de incubación de COVID-19 se ha estimado entre cinco y seis hasta 14 días[11].

Las manifestaciones clínicas más comunes corresponden a fiebre, tos, fatiga, dolor muscular y disnea. Las manifestaciones menos comunes son producción de esputo, cefalea, hemoptisis y diarrea. La infección varía desde cuadros clínicos leves a críticos[12],[13]. En un reporte del Centro de Prevención y Control de Enfermedades de China, que incluyó 44 500 casos confirmados, se informó que 81% no presentaba neumonía o esta era leve, 15% tenía enfermedad severa (disnea, hipoxia o compromiso radiográfico pulmonar mayor al 50% en 24 a 48 horas) y en 5% la enfermedad era crítica (falla respiratoria, shock o disfunción multiorgánica)[14].

La letalidad fue de 2,3% en los pacientes críticos[14]. Según la OMS la letalidad varió entre 5,7% en Wuhan y 0,7% en otras regiones de China[15]. Por otro lado, en Italia se reportó una letalidad del 5,8%[16] y en Corea del Sur de 0,9%[17]. La edad avanzada y existencia de comorbilidades de base, principalmente diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares se asoció a un peor pronóstico[11].

La atención odontológica supone un alto riesgo de infección por el virus SARS-CoV-2 para el equipo odontológico y los pacientes, debido a las características específicas de los procedimientos que se realizan y el modo de transmisión del virus. Estos involucran comunicación cara a cara por un tiempo prolongado y exposición a saliva, sangre y otros fluidos, además de la generación de aerosoles, por ejemplo al utilizar la jeringa triple. A la fecha, en los estudios incluidos se recomienda restringir la atención de pacientes a urgencias odontológicas, ambulatorias y hospitalarias[11].

El virus SARS-CoV-2 puede persistir en las superficies durante horas, e incluso días, por lo que el lavado de manos disminuye las infecciones por contacto[18]. Se sugiere la desinfección de todas las superficies de la consulta odontológica y el uso de elementos de protección personal, al igual que para los síndromes respiratorio agudo severo y respiratorio de Oriente Medio[19]. Se recomienda utilizar guantes desechables e impermeables de látex o nitrilo, mascarilla quirúrgica y protección ocular en procedimientos no generadores de aerosoles. Para atenciones con procedimientos generadores de aerosoles se sugiere utilizar guantes desechables e impermeables de látex o nitrilo, mascarillas N95 o equivalentes, protección ocular y delantal de manga larga impermeable y desechable[11],[19].

Previo al examen intraoral, se sugiere un enjuague bucal con peróxido de hidrógeno al 1% o con povidona yodada al 0,2%, debido a que el síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus-2 sería susceptible a la oxidación[4]. No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen los efectos virucidas de los enjuagues bucales.

En relación con la toma de radiografías, se recomienda la utilización de técnicas extraorales como la radiografía panorámica o la tomografía computarizada cone beam, debido a que las técnicas intraorales podrían estimular la secreción salival o los episodios de tos[20]. De ser posible, se sugiere utilizar dique de goma en cualquier procedimiento que genere aerosoles, acompañado de un eyector de saliva y de trabajo a cuatro manos[4]. Ante a la necesidad de realizar una exodoncia, se sugiere utilizar suturas reabsorbibles para disminuir la necesidad de controles[11]. En caso de prescribir fármacos para el manejo del dolor agudo, algunos clínicos han sugerido evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, debido a que pueden afectar negativamente el desenlace de la infección[21]. Sin embargo, la OMS descartó la suspensión de estos antiinflamatorios en situaciones donde están debidamente indicados[22]. En casos de dolor odontogénico se puede indicar un esquema de acetaminofeno a dosis de 1000 miligramos más ibuprofeno de 400 a 600 miligramos cada ocho horas[23].

Una vez finalizada la atención, el personal odontológico debe cambiar su traje clínico. Se sugiere que al llegar a los domicilios retiren los zapatos, remuevan y laven la ropa e inmediatamente tomen una ducha[24].

En relación con el funcionamiento de las escuelas dentales durante la pandemia de COVID-19, se ha recomendado la educación a distancia, el desarrollo de actividades de autoaprendizaje y el apoyo psicológico a los miembros de la comunidad académica. Estas últimas recomendaciones se reportan en la literatura sobre COVID-19 a partir de la experiencia con síndrome respiratorio agudo severo[11]. Un resumen de las principales recomendaciones basadas en las conclusiones de los estudios revisados aparece en la Tabla 2.

Tabla 2.

Recomendaciones basadas en evidencia para la atención odontológica en COVID-19.

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Discusión

La pandemia de COVID-19 ha mostrado el rol de nuevos organismos como agentes etiológicos de condiciones emergentes, que significan una amenaza para los sistemas de salud[25]. En un mundo de epidemias por enfermedades crónicas no transmisibles, la aparición de enfermedades como COVID-19 representan un desafío científico, sobre todo porque las medidas de prevención y control a ser implementadas, deben estar basadas en la mejor evidencia[26]. Varias de las características patológicas, clínicas y epidemiológicas del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) son similares a las de otros β coronavirus (SARS y MERS)[27],[28]. Por ello, para identificar recomendaciones odontológicas en el contexto de la pandemia de COVID-19 también se revisó la experiencia previa en el manejo de SARS y MERS, entendiendo que el nuevo virus tiene más similitud patogénica con el primero de los referidos síndromes[29].

El lavado de manos, la desinfección de superficies y el uso de elementos de protección personal en la clínica odontológica son medidas que se indicaron en SARS, MERS y, ahora, en COVID-19. La higiene de manos es considerada la medida más importante para el control del riesgo de transmisión cruzada de microorganismos en las salas de procedimientos odontológicos[30].

El odontólogo debe estar alerta a síntomas respiratorios que puedan presentar los pacientes antes de la consulta y efectuar derivaciones oportunas de casos sospechosos o probables de COVID-19. En la literatura revisada hay consenso respecto a que durante los periodos de transmisión comunitaria, los tratamientos odontológicos no urgentes deben ser pospuestos[31]. La evidencia respalda que el cese de las atenciones odontológicas electivas disminuye la incidencia de contagios, y permite un uso eficiente de los recursos, sobre todo de los elementos de protección personal. Sin embargo, se requieren futuras investigaciones que evalúen el impacto biológico, sanitario y económico de esta medida.

Por otro lado, la evidencia sustenta la recomendación del Ministerio de Salud de Chile para profesionales de salud sobre el uso de mascarillas N95, que indica utilizarlas durante procedimientos generadores de aerosoles[11],[32],[33]. Otras líneas de investigación deben ir en relación con evaluar la eficacia de la tele odontología durante brotes virales como COVID-19.

Este estudio no es una revisión sistemática, por lo cual posee limitaciones metodológicas que deben tenerse en cuenta al momento de la toma de decisiones. Esta revisión no incluye un análisis de la certeza de la evidencia, ni del sesgo de publicación. Sin embargo, considerando la relevancia de implementar medidas urgentes en el contexto de la pandemia actual, consideramos que los hallazgos reportados pueden ser un aporte a la comunidad odontológica y a los tomadores de decisión. Se requieren futuras revisiones sistemáticas, ya que son la evidencia considerada fundamental para la toma de decisiones en salud[34]. Además, reconocemos que parte de las recomendaciones contenidas en esta revisión pueden tener modificaciones a corto, mediano o largo plazo.

Las medidas más efectivas que se implementen para prevenir, controlar o detener la diseminación de COVID-19 dependerá de la realidad epidemiológica de cada país. Sin embargo, hay recomendaciones universales que deben considerarse en los establecimientos donde se entregan atenciones odontológicas, incluyendo escuelas de odontología, lo que es muy relevante dado el elevado número de contagios a través de los profesionales de salud[35].

Por otro lado, el brote de COVID-19 es un recordatorio para odontólogos respecto a su rol diligente en la protección contra las enfermedades infecciosas[36]. Si bien, durante la pandemia es esperable una reducción significativa de la demanda de consultas en los servicios odontológicos, como ocurrió durante el SARS[37], es necesario extremar las medidas de prevención y control.

Conclusiones

Dada la actual pandemia de COVID-19, los equipos odontológicos deben implementar una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con el fin de preservar la salud de los miembros del equipo y de la población general.

Para mitigar la propagación de COVID-19, los procedimientos electivos deben posponerse y las atenciones de urgencia deben realizarse siguiendo medidas efectivas de prevención y control de infecciones.