Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal es un trastorno crónico recurrente caracterizado principalmente por presentar episodios de exacerbación y remisión sintomatología [1]. Sus síntomas más frecuentes son diarrea, hemorragia digestiva baja, dolor abdominal, fiebre, fatiga y baja de peso [1]. Las dos formas principales son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La incidencia mundial de esta patología se ha incrementado en las últimas décadas en países desarrollados y en vías de desarrollo [2].

La vitamina D es una biomolécula liposoluble esencial para la salud humana, ya que participa en gran cantidad de procesos bioquímicos y fisiológicos del organismo, siendo muy reconocida por participar en el metabolismo del calcio y fósforo [3],[4]. La vitamina D se encuentra ampliamente presente en los tejidos, obteniéndose mediante la exposición de la piel a luz ultravioleta del sol y a través de la ingesta dietética [4],[5]. Las principales fuentes de este nutriente son los lácteos, yema de huevo, carnes rojas y pescados [6]. 

Algunos estudios observaron que la vitamina D está implicada en la regulación de la respuesta inmunológica [2],[7],[8], mejorando la composición de la microbiota del colon y las funciones de la barrera intestinal, cumpliendo un importante rol en la enfermedad inflamatoria intestinal [6],[9]. Diversos estudios han observado que los altos niveles séricos de vitamina D, disminuye la incidencia de recidivas del cuadro clínico [10],[11]. Se ha observado que la deficiencia de esta biomolécula incrementa el riesgo de recaída clínica y reactivación de la enfermedad inflamatoria intestinal [12],[13]. Debido a lo anterior, ciertos autores sugieren que la suplementación con vitamina D es relevante en su tratamiento, mejorando la evolución clínica de la enfermedad [9]. Sin embargo, no están del todo claro los umbrales óptimos de suplementación de esta vitamina [14],[15]. Por ello, el propósito de esta revisión es analizar la evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes adultos con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. 

Métodos

El presente estudio corresponde a una revisión narrativa de la literatura. Se incluyeron estudios primarios, publicados entre 2015 a 2020, en inglés y español. Se consultaron los motores de búsqueda de las bases de datos Web of Science y PubMed. En la estrategia de búsqueda se incluyeron las siguientes palabras clave: “vitamin d therapy”, “vitamin d supplementation”, “vitamin d treatment”, “inflammatory bowel disease”, “Crohn’s disease”, “ulcerative colitis”. Los estudios se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 

1. Estudios de diseño observacional prospectivos, cuasiexperimental, ensayos clínicos.
2. Estudios realizados en humanos adultos, con diagnóstico de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
3. Publicaciones reportadas en inglés o español.
4. Estudios que informaron suplementación con vitamina D.
5. Resultados y discusión
6. Caracterización de la enfermedad inflamatoria intestinal 

La enfermedad inflamatoria intestinal es un trastorno crónico que ocasiona inflamación en segmentos del tracto gastrointestinal [16],[17]. En el caso de la enfermedad de Crohn puede alterar desde la boca hasta el área perianal, en tanto la colitis ulcerosa afecta mayormente al colon y recto [17],[18]. En la actualidad, se considera que el origen de la enfermedad inflamatoria intestinal está influenciado por factores genéticos, inmunológicos, interacciones ambientales, tabaquismo y drogas entre otras [19],[20],[21]. 

La enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa se caracterizan por producir diarrea con o sin moco y dolor abdominal [22]. La severidad de los síntomas se incrementa en los episodios de activación, presentándose incluso fístulas, abscesos y estenosis en la enfermedad de Crohn; y zonas hemorrágicas, perforación, pseudopólipos y megacolon tóxico en la colitis ulcerosa [23],[24]. Además de los síntomas clásicos de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, existen manifestaciones extraintestinales cuya persistencia se asocia con episodios de exacerbación de la enfermedad [25]. 

La valoración de la actividad de la enfermedad para enfermedad de Crohn se realiza mediante el Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) e índice de Harvey-Bradshaw (HBI) [26]. En el caso del CDAI, una puntuación menor a 50 corresponde a remisión, y superior a 150 crisis, donde se presenta deposiciones líquidas, dolor abdominal grave por más de siete días, complicaciones extraintestinales, además de uso de antidiarreicos entre otros [26]. El índice HBI evalúa deposiciones líquidas diarias, dolor abdominal, masa abdominal y manifestaciones extraintestinales por un periodo de siete días, clasificando el estado activo con un puntaje igual o superior a siete [23],[24],[25],[26]. Para la colitis ulcerosa se utiliza el índice de gravedad de la Clínica Mayo, el cual adicionalmente considera la presencia de sangre en heces y clasifica en crisis leve, con un puntaje superior a 3; moderada, con un puntaje de 5 a 8; y grave, de 9 a 12 puntos [24]. 

La enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa son patologías clínicamente difíciles de manejar durante los episodios de activación, pues entre el 20 y 40% presenta manifestaciones extraintestinales y complicaciones de potencial riesgo vital [16]. El 50% de los sujetos con enfermedad de Crohn y del 20 al 30% de los individuos con colitis ulcerosa, suelen requerir cirugía en el periodo activo de las patologías [16]. Además, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa tienen una probabilidad del 70 al 80% de recaída al año siguiente [17]. 

Vitamina d 

La vitamina D destaca por sus diferentes roles en el organismo, como la homeostasis cálcica y ejercer acciones como prohormona, entre otras funciones [27]. Desde el punto de vista molecular la vitamina D se presenta como ergocalciferol (vitamina D2) y colecalciferol (vitamina D3) [4]. Este último es la principal fuente de vitamina D de la naturaleza, dado que puede ser sintetizada, de manera endógena, mediante la luz ultravioleta procedente del sol [28]. Además, se obtiene de forma exógena, mediante la ingesta alimentaria, representando 20% de los requerimientos diarios [4],[6]. 

El estado corporal de vitamina D se determina midiendo la concentración plasmática de 25-hidroxivitamina D, el cual indica los niveles fisiológicos requeridos para evitar la intoxicación y mantener los depósitos de parathormona [29]. De acuerdo con la mayoría de las sociedades científicas internacionales especializadas en el tema, los niveles entre 30 y 50 nanogramos por mililitro (75 a 125 nanomol por litro), corresponden a suficiencia; 20 a 30 nanogramos por mililitro (50 a 75 nanomol por litro), insuficiencia; menor a 20 nanogramos por mililitro (menor a 50 nanomol por litro), deficiencia; 50 a 150 nanogramos por mililitro (75 a 375 nanomol por litro), sobredosis; y superior a 150 a 200 nanogramos por mililitro (superior a 375 a 500 nanomol por litro), intoxicación [29],[30]. 

Rol de la vitamina d en la enfermedad inflamatoria intestinal 

La vitamina D ha demostrado mejorar la función de la barrera intestinal, regular el proceso inflamatorio y el equilibrio de la microbiota intestinal [31]. En la barrera intestinal, reduce la lesión celular provocada por la enfermedad inflamatoria intestinal, mediante supresión de la apoptosis de las células del epitelio, regulación diferencial de las proteínas de unión estrecha (Occludin, Zo-1, Zo-2, Vinculin y Claudin) y alteración de la resistencia transepitelial [13],[32]. Adicionalmente, la vitamina D promueve la regeneración de la mucosa, disminuye la inflamación y mejora la función intestinal, por medio de vías de señalización mediadas por receptores de la vitamina D [10],[13]. La eficacia de la vitamina D en la barrera intestinal, depende de su concentración y capacidad de unión con los receptores de la vitamina D [10],[13]. 

El intestino grueso alberga una diversa variedad de la microbiota intestinal que participa en la inmunidad, la absorción de nutrientes y la homeostasis de la barrera epitelial [10],[33]. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan una reducción de la riqueza bacteriana en comparación con sujetos sanos [10]. Estudios recientes han detectado que las personas con mayores niveles séricos de vitamina D, presentan una microbiota más desarrollada y abundante, reduciendo la inflamación y relacionándose con menor actividad y recaídas de la enfermedad inflamatoria intestinal [10],[14],[34]. 

Respecto a su rol antiinflamatorio, la vitamina D inhibe la síntesis de prostaglandinas, produciendo una disminución de la permeabilidad intestinal y dificultando la función proinflamatoria de ciertas células inmunitarias [10]. Adicionalmente, suprime la actividad de los subtipos linfocitarios, causando reducción de las citocinas inflamatorias interleucinas 2 (IL-2) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) [8],[13]. Por otra parte, se ha demostrado que esta vitamina modula la actividad y diferenciación de los monocitos y macrófagos, favorece el incremento de interleucina 10 (IL-10) y 12 (IL-12), las cuales tienen acción antiinflamatoria [8],[35]. 

La vitamina D contribuye también a reducir la síntesis de interleucina 17 (IL-17), aumentando la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides [8]. Adicionalmente, esta favorece el incremento de la producción de interleucina 4 (IL-4), 5 (IL-5), 6 (IL-6) y 13 (IL-13), destacadas por ejercer acción antiinflamatoria inhibiendo el TNF-α [8],[35]. También, disminuye la actividad apoptótica del linfocito B activo y el plasmocito reduciendo la secreción de inmunoglobulina E [8],[36]. 

Efecto de la suplementación sobre enfermedad inflamatoria intestinal inactivas (ambulatorios) 

Los sujetos con enfermedad inflamatoria intestinal presentan una elevada probabilidad de padecer deficiencia de vitamina D, debido a que no existe un umbral de exposición a la luz solar segura [14], incrementando el riesgo de melanoma asociado a la patología [15]. Adicionalmente, es recurrente que los pacientes no logren cubrir las recomendaciones de vitamina D dietética, puesto que, algunos alimentos se asocian al incremento de la sintomatología clínica de la enfermedad [15]. 

Estudios que suplementaron con dosis menores a 2000 unidades internacionales al día de vitamina D, no evidenciaron cambios significativos en los niveles séricos en pacientes con tratamiento ambulatorio (Tabla 1). El estudio realizado en 2016 por Kojecky y colaboradores [37], observó que la suplementación de 1100 unidades internacionales al día, no mostraba reducción significativa de la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal a través del índice de gravedad de la Clínica Mayo y CDAI, posiblemente debido a que no se logró reducir el déficit sérico de vitamina D en los sujetos estudio. Por otra parte, Tan y colaboradores [38] evaluaron una dosis de 1667 unidades internacionales al día durante 12 meses, que incrementó los niveles séricos de vitamina D, pero sin demostrar cambios significativos en el índice de actividad de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

Tabla 1.

Características de los estudios incluidos con información sobre la suplementación de vitamina D en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Tamaño completo

Los ensayos clínicos de Kojecky y colaboradores, que suplementan esta vitamina D con 2000 unidades internacionales al día, detectaron incrementos de los niveles séricos de este nutriente [39],[40]. Por otra parte, Karimi y colaboradores [41] detectaron una reducción de la puntuación Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) en pacientes con colitis ulcerosa, administrando la misma dosis de vitamina D.

Efecto de la suplementación sobre enfermedad inflamatoria intestinal activa

Estudios que suplementaron vitamina D en niveles entre 5000 a 10 000 unidades internacionales al día, han observado efectos beneficios en la enfermedad inflamatoria intestinal en etapa activa. De acuerdo con Garg y colaboradores [42], la suplementación entre 5000 a 10 000 unidades internacionales al día de vitamina D en sujetos con enfermedad inflamatoria intestinal activa, durante un periodo de 12 semanas contribuyó a reducir la sintomatología clínica de los pacientes. En el mismo estudio, la terapia no presentó eventos adversos graves y el índice de actividad disminuyó constantemente controlando la recidiva, mediante la evaluación del CDAI para la enfermedad de Crohn y el HBI para la colitis ulcerosa [42]. Otro estudio de Garg y colaboradores [43] de 2018, encontró que la suplementación con 40 000 unidades internacionales al semana de vitamina D en sujetos con colitis ulcerosa activa, favorecía una reducción de la inflamación intestinal, mediante índice de grave de la Clínica Mayo y Colitis Activity Index. Cabe destacar que los niveles reportados por Garg y colaboradores [43], se encontraban sobre las recomendaciones de normalidad de la Sociedad Española de Endocrinología [29], lo cual puede ser contradictorio extender el periodo de suplementación de esta dosis. A pesar de que no se observaron efectos adversos graves, estos podrían desarrollarse al mantener niveles séricos altos de vitamina D durante un periodo prolongado de suplementación.

Conclusiones

Se ha visto un efecto beneficioso de la suplementación de vitamina D entre 5000 y 10 000 unidades internacionales al día para reducir la sintomatología clínica y recidivas en la enfermedad inflamatoria intestinal activa. Efecto similar se ha detectado con la suplementación de vitamina D en niveles superiores a 2000 unidades internacionales al día sobre la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal inactiva.

Por el contrario, valores inferiores a 2000 unidades internacionales al día no presentaron efectos significativos sobre la sintomatología o en los índices de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal en etapa inactiva.

Es relevante el monitoreo constante del nivel sérico de vitamina D, con el objetivo de no ocasionar efectos adversos graves. Nuevos estudios que incorporen análisis inmunológicos y cuantificación de la ingesta de esta vitamina ayudarían a arrojar más luces sobre el efecto de la suplementación en estas patologías.

Notas

Autoría
MZ: conceptualización, investigación, curación de datos, preparación del artículo original, revisión y edición. JP: conceptualización, metodología, investigación, revisión y edición del artículo y supervisión. CD: metodología, investigación, revisión y edición del artículo y supervisión.

Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. José Fernández Cao y el Dr. (c). Sergio Jiménez Torres, por su aporte al presente artículo.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran no tener fuente de financiamiento.

Aspectos éticos
El presente artículo esta eximido de la aprobación de un comité de ética, debido a que corresponde a un estudio secundario.

Idioma del envío
Español.