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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl 2):e6438 doi: 10.5867/medwave.2016.6438
¿Es efectivo el racecadotrilo como tratamiento para la diarrea aguda en niños? -Primera actualización
Is racecadotril effective for acute diarrhea in children? -First update
Josefina Sáez, Lorena Cifuentes
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Resumen

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en Diciembre de 2015, basado en la detección de dos nuevas revisiones sistemáticas que no habían sido identificadas en la versión anterior.

La gastroenteritis o diarrea aguda es una enfermedad habitualmente autolimitada, pero que consume recursos sanitarios y constituye un motivo de consulta frecuente en pediatría. El racecadotrilo, un inhibidor de la encefalinasa intestinal, se ha usado como tratamiento porque disminuiría la duración de la diarrea y la pérdida de líquidos, pero no hay evidencia que justifique su uso rutinario. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen nueve estudios aleatorizados relevantes para nuestra pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica y que no se asociaría a mayor tasa de eventos adversos.


 
Sobre la actualización

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en Diciembre de 2015 (doi: 10.5867/medwave.2015.6339), basado en dos revisiones sistemáticas identificadas con posterioridad [1],[2]. Sólo una de las nuevas revisiones [1] incluye un estudio aleatorizado que las otras no consideran, sin embargo se trata de una comparación con loperamida en vez de placebo, por lo que no responde directamente a la pregunta de interés. La misma revisión [1] aporta un nuevo metanálisis sobre efectos adversos reportados en los pacientes que recibieron racecadotrilo comparados con los que recibieron placebo. 

La nueva evidencia incorporada en este resumen no lleva a cambios en la certeza de la evidencia ni en la estimación de la magnitud de los efectos. Dado que una revisión [1] incorporó un metanálisis sobre efectos adversos, se añadió en este resumen porque contribuye a las consideraciones para la toma de decisión.  

Problema

La gastroenteritis o diarrea aguda es una enfermedad habitualmente autolimitada que dura entre cinco y siete días, pero que constituye un motivo de consulta frecuente y se traduce en consumo de recursos importante para los sistemas de salud. Uno de los objetivos del tratamiento es prevenir la deshidratación severa, especialmente en población pediátrica y específicamente en lactantes. La principal terapia es el uso de sales de rehidratación oral, sin embargo, éstas no reducen ni la duración de la enfermedad ni la pérdida de líquidos.

Racecadotrilo es una droga antisecretora que ejerce su efecto antidiarreico inhibiendo la encefalinasa intestinal, prolongando la acción de opioides endógenos en el tracto intestinal y reduciendo entonces la excreción de agua y electrolitos. A pesar de la racionalidad existente detrás del mecanismo fisiopatológico, no está claro si es una alternativa efectiva y segura para la diarrea aguda en niños.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica.
  • La terapia con racecadotrilo probablemente es segura en población pediátrica y no se asociaría a un mayor riesgo de eventos adversos.
  • Si bien sería una intervención beneficiosa y de bajo riesgo en el tratamiento de la diarrea aguda, aún tiene alto costo en relación a los beneficios que otorgaría.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen diez estudios controlados aleatorizados, reportados en nueve referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14] (una referencia reporta 2 estudios [12]). Uno de los estudios incluidos en una de las revisiones [14] compara racecadotrilo con loperamida, razón por la cual no fue incorporado en el análisis.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron exclusivamente pacientes pediátricos, entre 3 y 71 meses de vida, con diarrea aguda de etiología bacteriana o viral. Cuatro estudios consideraron exclusivamente pacientes hospitalizados [6], [7],[10],[12] y cinco sólo pacientes ambulatorios [8],[9], [11],[12],[13]. Se registró el volumen y número de deposiciones el día previo al inicio de la intervención, sin mostrar diferencias entre los grupos incluidos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Los estudios evaluaron la intervención racecadotrilo oral, seis en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas [6],[7],[8],[9],[10],[11], dos administraron 10 mg o 20 mg cada 8 horas ajustado por peso (mayor o menor a 9 kg) [12] y uno no especifica la dosis utilizada [13].

Todos los estudios incluidos en el análisis compararon la adición de racecadotrilo a  tratamiento estándar (sales de rehidratación oral). Tres agregaron placebo al grupo control [6],[7],[10]

Qué tipo de desenlaces midieron

Se midió la proporción de respondedores a tratamiento (definido como duración de la diarrea menor a 48 hrs), proporción de pacientes no curados al quinto día de terapia, volumen y tasa diaria de deposiciones, número de vómitos en las primeras 48 horas de tratamiento y efectos adversos reportados durante el tratamiento.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de racecadotrilo está basada en nueve estudios aleatorizados que incluyen 1384 pacientes. Se consideró como desenlace principal la resolución del cuadro de diarrea aguda antes de 48 horas, denominado “proporción de pacientes respondedores” y basado en una revisión que realizó el metanálisis con datos individuales de los pacientes [5] incluidos en los ensayos clínicos. Dada la importancia para la toma de decisión, se incorporó el metanálisis de cinco estudios [6],[7],[8],[12] reportado en una revisión [1] que incorpora los datos de los efectos adversos registrados durante la terapia.

●      El uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica. La certeza de la evidencia es moderada. 

●      El uso de racecadotrilo no se asoció a una mayor tasa de efectos adversos al utilizarlo como tratamiento de diarrea aguda en población pediátrica. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes pediátricos con diagnóstico clínico de diarrea aguda, de etiología bacteriana o viral, tanto hospitalizados como ambulatorios.
  • En los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas incorporadas en el presente resumen se excluyeron los pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades importantes. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se seleccionó el desenlace “proporción de respondedores” porque se consideró crítico para la toma de decisiones, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen. Se trata además del único reportado en todos los estudios clínicos aleatorizados disponibles, y se encuentra metanalizado en una de las revisiones [5] incluidas en este resumen.
  • Se incorporó en esta actualización un metanálisis con el reporte de efectos adversos del uso de racecadotrilo versus placebo, que proporciona datos cuantitativos sobre la seguridad del tratamiento.
  • Podría ser relevante analizar desenlaces como la necesidad de hospitalización, hidratación endovenosa, reconsulta en servicios de urgencia, entre otros.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Racecadotrilo probablemente es un fármaco seguro en población pediátrica [15]. No se identificaron diferencias significativas en la tasa de efectos adversos reportados con o sin terapia. Las manifestaciones descritas con o sin el uso de racecadotrilo incluyeron vómitos, dolor abdominal, distensión, rash cutáneo y un caso de elevación transitoria de transaminasas (con racecadotrilo) [1].
  • En ninguno de los estudios se reportaron efectos adversos importantes con el uso de racecadotrilo y constituye un fármaco aprobado para población pediátrica [14].
  • La certeza de la evidencia es moderada, pero sería una terapia beneficiosa y de bajo riesgo para disminuir la duración de la diarrea aguda. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Racecadotrilo es una terapia complementaria para la diarrea aguda que no reemplaza el uso de sales de rehidratación oral.
  • Dado que la consulta pediátrica involucra a los padres y/o cuidadores del paciente, es importante considerar las preocupaciones o aprensiones que pudiesen tener sobre la enfermedad. En este escenario y recalcando que la diarrea aguda tiene un curso habitualmente autolimitado, podría sugerirse como un tratamiento coadyuvante que puede ser beneficioso, pero que tiene costos asociados.
Consideraciones de recursos
  • Racecadotrilo aún es un fármaco poco distribuido y añade costo al tratamiento estándar de la enfermedad. Sin embargo, considerando que puede disminuir la duración del cuadro y si esto se asociara a un menor riesgo de deshidratación, podría disminuir el consumo de recursos del sistema de salud (uso de camas hospitalarias, reconsulta en servicios de urgencia). Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio con la evidencia existente, en especial por no contar con información de otros desenlaces importantes.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones expuestas son concordantes con las que se desprenden de las revisiones sistemáticas publicadas sobre el uso de racecadotrilo en población pediátrica.
  • Las revisiones sistemáticas incorporadas no modifican las conclusiones expuestas en el resumen previamente publicado. Una de ellas [1] incorpora una estrategia de metanálisis de tratamientos múltiples que propone además de la eficacia de racecadotrilo, una posible superioridad - a través de análisis indirecto - en comparación a los otros tratamientos coadyuvantes disponibles. Sin embargo, su metodología no permite compararla con las otras revisiones incluidas en este resumen ni calificar la certeza de la evidencia que expone.
  • Se revisó la Guía Clínica Basada en Evidencia para el Manejo de Gastroenteritis Aguda de la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la European Society for Pediatric Infectious Diseases [16]. La información concuerda con la expuesta en el presente resumen. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La certeza de la evidencia disponible es moderada, aunque sólo se evaluó un desenlace respecto a la efectividad de la terapia con racecadotrilo.
  • Existen estudios aleatorizados en curso sobre el uso de racecadotrilo en diarrea aguda. Además identificamos una revisión sistemática en desarrollo que propone la realización adicional de un metanálisis en red (network meta-analysis) con el objetivo de determinar el efecto relativo de intervenciones farmacológicas y nutricionales para reducir la duración de la diarrea en población pediátrica [17]. Considerando lo anterior, es probable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro. 

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Racecadotrilo para diarrea aguda en población pediátrica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

This article updates the December 2015 Living FRISBEE (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos), based on the detection of two systematic reviews not identified in the previous version.

Gastroenteritis or acute watery diarrhea is usually a self-limited disease, but it is still associated to substantial healthcare costs and remains a frequent demand for medical care. Racecadotril, an intestinal enkephalinase inhibitor, has been used as treatment because it would decrease the duration of acute diarrhea and fluid loss. However there is still no evidence supporting its routine use. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified five systematic reviews including nine randomized trials relevant for our question. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded racecadotril probably reduces the duration of acute diarrhea in pediatric patients, without increasing adverse effects.

Autores: Josefina Sáez[1,2], Lorena Cifuentes[1,2,3,4]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: lcifuen@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Sáez J, Cifuentes L. Is racecadotril effective for acute diarrhea in children? -First update. Medwave 2016;16(Suppl 2):e6438 doi: 10.5867/medwave.2016.6438

Fecha de publicación: 6/5/2016

Ficha PubMed

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