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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018 Ene-Feb;18(1):e7153 doi: 10.5867/medwave.2018.01.7153
¿Son los cannabinoides un tratamiento efectivo para la fibromialgia?
Are cannabinoids effective for fibromyalgia?
Matías Rocco, Gabriel Rada
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Resumen

INTRODUCCIÓN
Se postula que los cannabinoides pudieran tener beneficios en la fibromialgia, sin embargo, su efectividad clínica sigue siendo un tema de discusión.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos quince revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen dos ensayos aleatorizados pertinentes. Concluimos que no está claro si los cannabinoides tienen beneficios en la fibromialgia porque la certeza de la evidencia es muy baja. Por otra parte, están asociados a efectos adversos frecuentes.


 
Problema

Los cannabinoides corresponden a una amplia familia de compuestos que pueden ser derivados o sintéticos, cuyos metabolitos actúan como ligandos en los receptores de cannabinoides del organismo. Se postula que tanto los receptores CB1 como CB2 tienen influencia en el sistema nociceptivo [1] .

La fibromialgia es una condición cuya etiología sigue siendo incierta, en la que existe una respuesta modesta al tratamiento farmacológico. Se postula que el efecto de los cannabinoides en la fibromialgia estaría mediado por una deficiencia de endocannabinoides en esta condición [2] . Además, se hipotetiza que los cannabinoides reducen la sensibilidad de las vías nociceptivas, alterando el procesamiento cognitivo y autónomo en estados de dolor crónico [3] . La distribución de los receptores de cannabinoides en el sistema límbico-frontal del cerebro sugiere que los cannabinoides podrían afectar cualidades afectivas del dolor, las que se creen tienen un rol importante en las personas con fibromialgia [4] . No obstante, aún no está claro cuáles son sus reales efectos clínicos.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro si los cannabinoides mejoran la sintomatología en pacientes con fibromialgia porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los cannabinoides se asocian a efectos adversos frecuentes.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos 15 revisiones sistemáticas [5],[6],[7],[8],
[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19], que en conjunto incluyen dos estudios primarios que responden a la pregunta de interés [20],[21],[22] . Dos de ellos corresponden a ensayos aleatorizados [20],[21]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que el estudio observacional no aumentaba la certeza de la evidencia existente, ni entregaba información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Ambos ensayos incluyeron a pacientes con diagnóstico de fibromialgia según el criterio de ACR 1990. 

Ambos ensayos incluyeron a mayores de 18 años. Uno de ellos limitó el ingreso a menores de 70 años [20].

Un ensayo incluyó a pacientes con dolor continuo a pesar del uso de otro medicamento oral [20] y el otro evaluó a pacientes con insomnio crónico [21].

Se excluyó en ambos ensayos a pacientes con historia de abuso de sustancias, trastornos psicóticos, angina inestable y uso previo de cannabinoides para el manejo del dolor.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Ambos ensayos utilizaron como intervención nabilona por vía oral.

Respecto a la dosis utilizada, en un ensayo se utilizó entre 0,5 mg hasta 1 mg al día [20] y en el otro se utilizó 0,5 mg al día [21].

Respecto a la comparación, un ensayo [21] comparó contra amitriptilina 10 mg al día vía oral y el otro ensayo [20] comparó contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

De los múltiples desenlaces medidos por los ensayos, las revisiones sistemáticas presentaron de manera agrupada los siguientes:

  • Dolor diario promedio, evaluado en EVA (Escala visual análoga) y McGill Pain Questionnaire total score
  • Ansiedad evaluada en la subescala FIQ (Fibromyalgia impact Questionnaire
  • Sueño: Insomnia Severity Index y en Leeds Sleep Evaluation Questionnaire
  • Calidad de vida evaluada en la escala de FIQ (Fibromyalgia impact Questionnaire)
  • Efectos adversos (como mareo, boca seca, ataxia, confusión) y el retiro del estudio debido a efectos adversos.
  • Efectos adversos severos.

La duración de los ensayos fue de 4 [20] y 6 semanas (2 semanas en cada periodo separados por dos semanas de wash-out) [21].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre el efecto de los cannabinoides en la fibromialgia está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 72 pacientes en total [20],[21]. Ambos ensayos reportaron el efecto sobre el dolor y los efectos adversos. Solo un ensayo reportó el efecto sobre el sueño [21].

Ninguna revisión identificada logró extraer los datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis, por lo que la información presentada a continuación corresponde a una síntesis narrativa de la información obtenida de éstas.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro si los cannabinoides reducen el dolor en pacientes con fibromialgia porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si los cannabinoides mejoran el sueño en pacientes con fibromialgia e insomnio crónico porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los cannabinoides se asocian a efectos adversos frecuentes en pacientes con fibromialgia. La certeza de la evidencia es alta. 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica de forma amplia a cualquier paciente con fibromialgia, el cual no haya usado previamente cannabinoides y se encuentre con dolor persistente a pesar de encontrarse en tratamiento médico.
  • Las conclusiones de este resumen son aplicables a nabilona, no a cannabis ni a otros cannabinoides. Sin embargo, es razonable considerarlas extrapolables a otros cannabinoides, al menos mientras no se cuente con evidencia que los evalúe. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en la tabla de resumen de resultados son aquellos críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
  • En general, los desenlaces seleccionados coinciden con los utilizados en las principales revisiones sistemáticas revisadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No esta claro que la intervención tenga beneficios en la población estudiada y se asocia a efectos adversos.
  • No es posible realizar un balance adecuado entre beneficios y riesgos, debido a la incertidumbre asociada a los primeros.
  • Además, el periodo de seguimiento de los ensayos es relativamente corto, lo cual no es informativo en esta condición crónica. 
Consideraciones de recursos
  • Las formulaciones comerciales de los cannabinoides son de alto costo en general.
  • No es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios, debido a la incertidumbre existente.
  • En muchos países no se encuentra autorizado el uso y la comercialización de los cannabinoides.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra de utilizar esta intervención en pacientes con fibromialgia, por no existir certeza sobre los beneficios y asociarse a efectos adversos y costos sustantivos.
  • Sin embargo, actualmente existe una percepción positiva respecto a los cannabinoides con fines terapéuticos en la opinión pública, tanto en la ciudadanía como en muchos profesionales de la salud,  por lo que algunos pacientes y tratantes podrían decidir utilizarlos a pesar de la evidencia presentada en este artículo.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de todas las revisiones sistemáticas coinciden con los resultados presentados en este resumen, en especial las revisiones sistemáticas más rigurosas [10].
  • No identificamos recomendaciones en las principales guías clínicas sobre el uso de cannabinoides para tratar la fibromialgia. Las conclusiones de este resumen discrepan con la Guía Canadiense de Fibromialgia [23], que recomienda un extracto de cannabinoides en personas con fibromialgia en el contexto de trastornos del sueño. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre que entrega la evidencia existente.
  • Se realizó una búsqueda en International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, sin embargo no se identificó ningún ensayo en curso evaluando el efecto de los cannabinoides en fibromialgia.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Cannabinoides para la fibromialgia

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Cannabinoids have been proposed as a therapeutic alternative for fibromyalgia. However, their clinical effectiveness is a matter of debate.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified fifteen systematic reviews including two randomized trials overall. We concluded it is not clear whether cannabinoids have any benefit in fibromyalgia because the certainty of the evidence is very low. On the other hand, they are associated to frequent adverse effects.

Autores: Matías Rocco[1,2], Gabriel Rada[2,3,4,5,6]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Centro de Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] The Cochrane Collaboration
[6] GRADE working group

E-mail: radagabriel@epistemonikos.org

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro de Innovación UC Anacleto Angelini
Avda.Vicuña Mackenna 4860
Macul
Santiago
Chile

Citación: Rocco M, Rada G. Are cannabinoids effective for fibromyalgia?. Medwave 2018 Ene-Feb;18(1):e7153 doi: 10.5867/medwave.2018.01.7153

Fecha de envío: 26/12/2017

Fecha de aceptación: 29/12/2017

Fecha de publicación: 14/2/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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