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Congresos
Medwave 2007 Sep;7(8):e1086 doi: 10.5867/medwave.2007.08.1086
Obesidad infantil en Chile: epidemiología, factores ambientales y consecuencias
Childhood obesity in Chile: epidemiology, environmental factors and consequences
Raquel Burrows

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XVII Congreso Chileno de Nutrición, realizado en Iquique entre los días 29 de noviembre al 2 de diciembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nutrición, Bromatología y Toxicología.
Presidente: Dr. Francisco Mardones Santander.


 

Introducción

La forma en que se ha presentado la epidemia de obesidad en Chile tiene relación con el modelo económico y con factores evolutivos. La obesidad es la patología más prevalente en la actualidad y ha aumentado en forma dramática en niños y adolescentes en los 15 últimos años, en especial en la década de los 90. Las principales causas de muerte en Chile se asocian con el sobrepeso, por lo que es fundamental prevenir estas enfermedades desde las primeras etapas de la vida. Hoy se reconoce a la obesidad infantil como una patología crónica, debido a que la mayoría de los trastornos que se relacionan con ella, como la diabetes mellitus tipo 2, el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial y algunos cánceres, comienzan muy temprano en la vida.

El aumento de la obesidad se observa en todos los grupos etarios, pero es más marcado en los niños que ingresan al sistema escolar, cuya prevalencia fue de 18% en el año 2005, considerando un IMC sobre el percentil 95, cifra que casi duplica la proporción que había al comienzo de la década (Fig. 1).

Figura 1. Prevalencia de obesidad en escolares de primer año básico (1987-2005). Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)

En los niños de 6 a 12 años también ha habido un importante aumento de la prevalencia, como lo demuestra un estudio realizado en escolares de cuatro regiones de Chile entre 1986 y 1998, en que la cifra casi se quintuplicó, con tendencia a disminuir en los niños mayores. Una situación muy parecida se ve en los púberes (Fig. 2).

Figura 2. Tendencia secular de la obesidad (IMC mayor de p95) en varones y mujeres prepúberes chilenos (1)

Hábitos nutricionales y de actividad física en niños chilenos

Es indudable que los hábitos nutricionales de la población han presentado cambios asociados al modelo económico. Entre 1988 y 2002 se evaluó la capacidad de compra de distintos tipos de alimentos con el salario mínimo y se comprobó un aumento del consumo de determinados alimentos, en desmedro de aquellos que forman parte de la dieta mediterránea, como los pescados y mariscos. Por otra parte, no aumentó el consumo de alimentos como frutas, verduras y leche, como debería haber ocurrido gracias a la mayor capacidad de compra.

En el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) se realizó un estudio con el objetivo de caracterizar los hábitos de ingesta y actividad física de los escolares chilenos de primero básico y primero medio, según tipo de establecimiento y se encontró que en ambos grupos estos hábitos son de mala calidad, es especial los de actividad física. No hubo diferencias significativas en la calidad de los hábitos nutricionales de los niños eutróficos, en riesgo de obesidad y obesos, pero sí las hubo en los hábitos de actividad física: los malos hábitos aumentan a medida que aumenta el sobrepeso; en los niños en riesgo de obesidad y obesos, el porcentaje de malos hábitos es tres veces mayor que entre los eutróficos (Fig. 3).

Figura 3. Calidad de hábitos de ingesta (A) y actividad física (B) en escolares de primero básico, según estado nutricional

Lo mismo ocurre con los niños de primero medio, en quienes los hábitos de actividad física son bastante más malos que los de ingesta. En relación con el estado nutricional se observa exactamente lo mismo que en alumnos de primero básico: en el gráfico A no hay diferencia significativa cuando se compara a los niños eutróficos con los que están en riesgo de obesidad y obesos; en cambio, sí hay diferencias significativas en los malos hábitos de actividad física, que están presentes en casi 45% de los obesos y sólo en 25% de los eutróficos (Fig. 4).

Figura 4. Calidad de hábitos de ingesta (A) y de actividad física (B) en escolares de primero medio, según estado nutricional

Lo anterior es el resultado de políticas públicas de promoción de buenos hábitos de ingesta alimentaria y de programas dirigidos a distintos grupos etarios, que se han aplicado no sólo en el sistema de salud, sino también en el sistema educacional.

En un estudio sobre las características de la ingesta y el gasto calórico en niños que consultaron por sobrepeso, se evaluaron los hábitos mediante escalas de 0 a 10, en que 10 es el hábito de calidad óptima y 0, el peor y se fijó en 3 el punto de corte para hablar de malos hábitos. Se encontró que los hábitos de ingesta estaban en 4,8 y 4,7 en púberes y prepúberes, respectivamente, lo que se considera regular, ya que un puntaje sobre 7 se considera un hábito bueno. En cambio, los hábitos de actividad física tuvieron un puntaje promedio de 2,7 en los prepúberes y 2,5 en los púberes. La medición de la ingesta calórica total en 24 horas, mediante tres encuestas, demostró que los promedios están muy lejos de las recomendaciones en los púberes. El índice de actividad física, evaluado también por tres encuestas de recordatorio de 24 horas de todas las actividades del día, fue de 1,2 en prepúberes y púberes, lo que corresponde a un grado de actividad mínima, según los estándares de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO).

Si bien estos niños ingieren 2.179 calorías, cantidad que no parece tan elevada, su gasto calórico total, es decir, el gasto basal en reposo multiplicado por el índice de actividad física, es de apenas 1.956 calorías; lo mismo ocurre en los púberes, cuya ingesta es de 2.243 calorías, pero la pérdida es de sólo 2.150, de modo que hay una retención de 200 y 100 calorías, respectivamente. Cabe señalar que si se retienen 100 calorías diarias los 365 días del año, se almacenarán en forma de 5 kilos de grasa, lo que explica el desarrollo de obesidad.

Tabla I: Características de la ingesta y del gasto calórico diario de niños que consultan por sobrepeso (2)

La obesidad como enfermedad crónica

Desde 1997 se considera a la obesidad como una enfermedad crónica que, entre otras consecuencias, contribuye al desarrollo del síndrome metabólico, como se denomina a una serie de alteraciones que tienen como elemento común la insulinorresistencia. Ésta se asocia a un genotipo ahorrador, que, según el estudio del genoma humano, se moldeó hace más de 10 mil años, es decir, en la época del paleolítico tardío, cuando las condiciones ambientales de la Tierra determinaban escasez de alimentos, situación que exigía hacer un esfuerzo extraordinario para conseguirlos; para sobrevivir en tales condiciones, la selección natural escogió a los sujetos que tenían un genotipo ahorrador y musculatura suficiente para poder conseguir el alimento. El problema es que dicho genotipo, que es muy eficiente para utilizar la energía de los alimentos y depositar grasas, determinó que órganos ávidos de glucosa, como hígado, músculo y tejido graso se hicieran resistentes, para privilegiar el flujo de glucosa hacia el cerebro. En el contexto de gran parte de los seres humanos actuales, en cuyo medio abundan los alimentos y existe sedentarismo, esto se traduce en una rápida ganancia de peso.

Hay dos consideraciones evolutivas importantes sobre la expresión del fenotipo. Primero, la capacidad de conseguir alimento es un determinante importante en la selección del genoma de todo ser vivo; segundo, de la interacción entre el genoma y el ambiente surge el fenotipo. El pool de genes se moldeó para funcionar en un ambiente muy diferente al de hoy y, aun cuando ha habido cambios importantes en el genoma, la mayoría de los genes son los mismos que portaba el hombre de la Edad de Piedra. La interacción de este genoma antiguo con un ambiente en el que abundan los alimentos elaborados y reina el sedentarismo causa un trastorno de todos los sistemas homeostáticos y se expresa mediante el fenotipo del síndrome metabólico. La inactividad física es un componente importante de este fenómeno, por eso es tan preocupante el hecho de que la actividad física no haya experimentado un cambio concordante con los cambios en la ingesta.

Alteraciones metabólicas en niños y adolescentes obesos

En los niños obesos se encuentran alteraciones en el colesterol total, el LDL, la insulina basal y la insulina a las dos horas post ingesta, es decir, tienen un hiperinsulinismo importante, que afecta a 40% de los individuos en condiciones basales y a más de la mitad cuando se someten a una sobrecarga de glucosa. Esta respuesta no es más que la necesidad de mantener el control del metabolismo de los lípidos y la glucosa frente a la sobrecarga de alimentos, para la cual el organismo no estaba preparado.

La insulinorresistencia afecta a más de la mitad de los niños que consultan por sobrepeso; afortunadamente no hay diferencias significativas entre púberes y prepúberes, porque es difícil hacer intervenciones que discriminen entre uno y otro grupo. Por otro lado, los niños prepúberes y púberes que tienen resistencia a la insulina tienen un perfil de colesterol bastante más aterogénico, que se caracteriza por menor sensibilidad a la insulina, niveles menores de colesterol HDL, niveles mayores de triglicéridos y mayor índice aterogénico, en comparación con los otros niños.

Lo mismo ocurre con el perfil glucídico: a pesar de que el páncreas de estos niños hace un esfuerzo importante para secretar mayores cantidades de insulina, tanto basal como a las dos horas, no puede mantener un nivel de glicemia basal y a las dos horas similar al de los demás niños, o sea, de alguna manera están perdiendo la capacidad de mantener dicho control.

Respecto al síndrome metabólico, hay varias definiciones; una de las más conocidas es la del ATP III y sobre la base de dicho criterio hay dos propuestas: la de Cook y la de Ferranti, cuyos parámetros se resumen en la siguiente figura. Basta con 3 de estos criterios para hacer el diagnóstico (Fig. 5).

Figura 5. Diagnóstico de síndrome metabólico en adolescentes, basado en criterio ATP III (1) Cook (2) Ferranti (3-4)

Se analizó la prevalencia de síndrome metabólico en los niños que consultaron por sobrepeso y se encontró que con la propuesta de Cook, 26,8% de los niños tenían el síndrome y con la de Ferranti, 45,6%; la diferencia se debe a los puntos de corte que se utilizaron. Por lo tanto, se deberá la norma chilena para el diagnóstico del síndorme metabólico se deberá elaborar con mucha cautela, ya que si se utiliza el criterio de Cook, 1 de cada 4 niños que consultan por obesidad requerirá un tratamiento integral y si se elige la normativa de Ferranti, 1 de cada 2 niños. El Ministerio de Salud y los grupos que lo asesoran en este tema deberán tomar pronto esta decisión.

Figura 6. Prevalencia de SM en niños y adolescentes que consultan por sobrepeso, según criterio utilizado para su diagnóstico (5)

Por otro lado, el síndrome metabólico se asocia estrechamente con la sensibilidad a la insulina. En los niños del tercil más deteriorado de sensibilidad insulínica, la prevalencia de síndrome metabólico llega casi a 30%, en comparación con los niños del tercil más insulinosensible, en que la prevalencia es casi 3 veces menor; los niños que pertenecen a ese tercil más alto tienen 3,28 veces mayor riesgo de sufrir este síndrome (Fig. 7).

Figura 7. Asociación entre la prevalencia del síndrome metabólico y la sensibilidad insulínica basal (QUICKI) en 496 niños y adolescentes con sobrepeso (Rev Med Chile, en prensa)

La normativa que el Ministerio de Salud ha escogido para diagnosticar obesidad es el punto de corte del percentil 95 del referente americano: los niños que están sobre ese valor son obesos. En estos niños, la prevalencia de síndrome metabólico es casi 30%; en cambio, la prevalencia no alcanza a 5% en los niños que están catalogados sólo con riesgo de obesidad. Por lo tanto, este punto de corte permite seleccionar mayor número de niños que portan el síndrome. No hay diferencias en cuanto a sexo ni grado de pubertad, lo que permite dirigir intervenciones sin necesidad de discriminar.

Entre los factores de riesgo de síndrome metabólico, el más importante es la obesidad abdominal, seguida por la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. Este hecho es muy importante, ya que resulta relativamente fácil medir el perímetro de cintura y tomar la presión arterial, aunque se debe contar con un aparato adecuado y que tenga un manguito adecuado, ya que es el tercer componente más prevalente del síndrome metabólico en estos niños. La intolerancia a la glucosa, es decir, glicemia sobre 100 mg/dl, es relativamente poco prevalente y es dudoso que este parámetro sea sensible para medir el riesgo; es más, un valor de glicemia sobre 100 mg/dl indica que existe compromiso definitivo de un porcentaje importante de las células beta del páncreas, por lo que, más que un elemento de riesgo, es un elemento de daño.

El síndrome metabólico también está presente en los preescolares. En 60 preescolares de 2 a 6 años de edad que consultaron por sobrepeso, la prevalencia, utilizando los mismos puntos de corte que en el adolescente, fue de 21,7% según los criterios de Cook y de 35%, según los criterios de Ferranti. La presencia del síndrome metabólico a tan temprana edad será un elemento importante a considerar por el Ministerio de Salud, en el momento de elaborar las normas de prevención y manejo.

Referencias

  1. Muzzo S, Cordero J, Ramírez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973.
  2. Raquel Burrows A, Vivien Gattas Z, Laura Leiva B, Gladys Barrera A, Medardo Burgueño A. Características biológicas, familiares y metabólicas de la obesidad infantil y juvenil Rev Méd Chil 2001. 129(10).
  3. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Perdiatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7
  4. Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents. Circulation 2004; 110: 2494-7.
  5. Burrows R, Leiva L, Burgueño M, Maggi A, Giadrosic V, Díaz E et al. Sensibilidad insulínica (SI) determinada a través de Homa y Quicki en niños de 6 a 15 años: asociación con factores biológicos. Enviado a Rev Méd Chile.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XVII Congreso Chileno de Nutrición, realizado en Iquique entre los días 29 de noviembre al 2 de diciembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nutrición, Bromatología y Toxicología.
Presidente: Dr. Francisco Mardones Santander.

Expositor: Raquel Burrows[1]

Filiación:
[1] Programa Clínico de Obesidad Infantil y del Adolescente, INTA, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Citación: Burrows R. Childhood obesity in Chile: epidemiology, environmental factors and consequences. Medwave 2007 Sep;7(8):e1086 doi: 10.5867/medwave.2007.08.1086

Fecha de publicación: 1/9/2007

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