Resumen

Como médico anestesiólogo de la U. de Chile y de la Fuerza Aérea, presentaré algunos aspectos y conclusiones de estudios realizados en los últimos cuatro años en pacientes mayores de 65 años atendidos en estos servicios.

Un par de datos sorprendentes: dentro de la población quirúrgica, uno de cada cuatro pacientes tiene más de 65 años, y el segmento que más crece es el de pacientes mayores de 80 años. De los mayores de 65 años, la mitad va a ser operado por lo menos una vez en el resto de su vida. Actualmente, con el progreso de las nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas, tanto los médicos como los pacientes mayores no aceptan con resignación la enfermedad y quieren explorar nuevas técnicas y terapias, de modo que cirugías que antes no se hacían por mortalidad prohibitiva, ahora sí están ensayándose.

Como objetivo de esta conferencia, primero quisiera revisar algunos efectos del envejecimiento en los sistemas. En especial, me voy a referir a algunos aspectos relevantes desde el punto de vista quirúrgico y luego hablaré de la prevención de complicaciones en los sistemas de mayor riesgo y algunas recomendaciones perioperatorias.

Envejecimiento de sistemas: sistema respiratorio
Con los años, se produce una rigidez de la caja torácica que hace que aumente el trabajo respiratorio. El paciente de 70 años gasta un 70% de su consumo de O2, de su trabajo respiratorio, en movilizar la caja torácica, versus un paciente de 20 años que gasta sólo un 40%. Además, hay una reducción de la fuerza de la musculatura respiratoria en un 20%. Estos dos factores ya hacen que el paciente mayor sea susceptible de tener una insuficiencia respiratoria. También hay aumento del volumen de cierre y el volumen corriente alcanza al de cierre de la vía aérea en posición sentada a los 70 años, a diferencia de un paciente de 40 años que lo alcanza en decúbito supino.

Hay una disminución de la respuesta de hiperventilación a la hipoxia e hipercapnia en estos pacientes, lo que es muy relevante en el postoperatorio inmediato, momento en que estos reflejos están deprimidos por los efectos residuales de los anestésicos generales; también se observa un menor cierre de las cuerdas vocales, lo que hace a estos pacientes susceptibles de presentar neumonías por aspiración, tanto en la inducción como en el despertar de la anestesia.

Sistema cardiovascular
La aorta y las arterias centrales aumentan su rigidez, debido, principalmente, al engrosamiento de la media, a diferencia de la arterioesclerosis que altera la íntima.

Lo más relevante en el sistema cardiovascular, lo que más ocasiona problemas, es la disfunción diastólica, ya que la disminución de la velocidad de relajación del ventrículo obliga a mantener una precarga elevada para lograr un volumen expulsivo adecuado. Si estamos atrasados en la reposición de volumen, no podemos administrar rápidamente volumen, el paciente puede caer en insuficiencia cardíaca congestiva, por lo tanto, debemos tener mucho cuidado en que no disminuya la precarga. Por lo mismo, también hay gran sensibilidad a la taquicardia. La arritmia más frecuente en los pacientes mayores es la fibrilación auricular, lo que haría disminuir hasta un 30% el débito cardíaco.

Otro fenómeno importante en el ambiente perioperatorio es la disminución de la respuesta simpática b : un paciente joven aumenta el gasto cardíaco frente a una mayor demanda, en primer lugar, con una descarga simpática que aumenta el cronotropismo, el inotropismo, etc; después recurre al mecanismo de Frank-Starling, con aumento del llene y aumento de la fuerza de contracción. El paciente viejo no tiene este aumento de la respuesta simpática; a pesar de que tiene catecolaminas circulantes aumentadas, su repuesta simpática está muy disminuida, así que lo único que le queda para aumentar el gasto cardíaco frente a una mayor demanda, es el mecanismo de Frank- Starling.

Función renal
Sabemos que hay una pérdida de nefrones de más o menos 0,5 a 1% por año, con una pérdida de función glomerular de más o menos 50% a los 70 años. La disminución de la masa muscular es paralela a la pérdida de función glomerular, así que para evaluar la función renal hacemos el clearance calculado relacionando la edad y medimos la creatinina en relación con la edad y el peso y esto, además, lo multiplicamos por un factor de corrección; en la mujer, de 0,85 por tener menor masa muscular.

El paciente mayor tiene reducida sus capacidades para concentrar y diluir orina y para ahorrar y eliminar sodio. También, tiene una pérdida de agua corporal de 15%, pero esta pérdida es principalmente del intracelular; el extracelular y el volumen plasmático están conservados en el paciente mayor sano.

Regulación de la temperatura corporal
Cuando un paciente se opera, disminuye su temperatura corporal por muchas razones: la temperatura ambiente es baja, recibe sueros fríos, la inducción de anestesia general y regional produce vasodilatación de la piel y se pierde rápidamente un grado. Luego, al esterilizar la piel con soluciones frías se pierde un segundo grado y al llegar a 33 grados, ya hay disminución franca de la función, tanto del sistema nervioso central como del sistema cardiovascular, con depresión miocárdica.

Esto, en un paciente que está con ventilación mecánica y anestesiado, no tiene importancia, pero el problema se va a presentar cuando el paciente despierte y tenga que funcionar con temperatura normal, para lo cual va a emplear los mecanismos compensatorios como los calofríos, que van a producir un gran aumento del consumo de O2. Un paciente que es incapaz de suplir esto puede, incluso, infartarse. Además, se produce un balance negativo, aumenta el catabolismo en la hipotermia. Después veremos algunas maniobras para disminuir estos efectos.

Sistema nervioso central
Hay una pérdida de 15% de las neuronas a los 80 años y, desgraciadamente, se pierden las más importantes, las que producen neurotransmisores y las metabólicamente más activas; las células de sostén prácticamente permanecen intactas. La hidrocefalia normotensiva es un mecanismo compensatorio para mantener la presión dentro del cerebro.

Hay una reducción del flujo sanguíneo cerebral paralela a la disminución neuronal; se conserva la relación flujo-metabolismo cerebral. La autorregulación también es normal en el paciente viejo sano, pero se altera en el tabáquico y en el portador de arterioesclerosis cerebral.

La inteligencia cristalizada está mantenida y la memoria de larga data, el aprendizaje, la inteligencia fluida y los tiempos de reacción están disminuidos.

Factores de riesgo de complicación cardiovascular perioperatoria
La edad, como factor aislado, está considerada como un predictor menor; sin embargo, el paciente mayor tiene, con frecuencia, cardiopatía coronaria, hipertensión arterial y otras enfermedades concomitantes.

El tipo de cirugía influye en la posibilidad de complicarse de infarto y muerte, por lo que se clasifican según su grado de riesgo:

• Cirugías de alto riesgo: son las que estresan al sistema cardiovascular al máximo; el paciente tiene 5% o más de probabilidades de morir por una complicación cardiovascular. En este grupo están la cirugía de urgencia, aórtica, otras cirugías vasculares y las grandes cirugías con grandes cambios de volumen.
• Cirugías de riesgo intermedio son: la cirugía de carótida, la de cabeza y cuello, la intraperitoneal o torácica, la ortopédica y la de próstata, con incidencia menor al 5% de complicación cardiovascular grave.
• Cirugías de bajo riesgo: procedimientos endoscópicos, laparoscopías y cirugías de superficie.

Si un paciente mayor va a ser sometido a una cirugía de alto riesgo, de complicación cardiovascular, y, además, tiene un alto riesgo de presentar complicación cardiovascular porque es portador, por ejemplo, de insuficiencia cardíaca congestiva, entonces tiene la mayor probabilidad de morir. En este paciente debe evaluarse la posibilidad de suspender esta cirugía de alto riesgo. Si ésta se considera indispensable, se debe realizar con monitorización invasiva y debe cumplir el postoperatorio en una unidad de cuidados intensivos.

Prevención de complicaciones
Para prevenir complicaciones respiratorias, actualmente tenemos anestésicos de rápida eliminación. Los anestésicos producen atelectasias, disminución de la permeabilidad de la vía aérea; con los anestésicos actuales, que se depuran a los diez minutos de terminada la anestesia, el efecto residual al final de la cirugía se puede eliminar perfectamente.

Lo que sí persiste en el postoperatorio son las alteraciones secundarias al dolor, que produce hipoventilación. Además, dependiendo del tipo de cirugía, puede haber disfunción diafragmática y disfunción de la musculatura respiratoria, tanto inspiratoria como espiratoria. Por lo tanto, es vital hacer una analgesia adecuada en la cirugía de tórax o abdomen. Actualmente, hacemos analgesia epidural torácica con anestésicos locales, lo que mejora la disfunción diafragmática y permite hacer ejercicios de inspiración profunda, que realmente disminuyen las complicaciones respiratorias.

Se debe tratar el broncoespasmo, si existe, y administrar oxígeno con precaución, ya que puede prolongar y perpetuar el broncoespasmo inespecífico.

Cuando sea posible, en pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones respiratorias se debe indicar cirugía mínimamente invasiva y se debe solicitar radiografía de tórax a todo paciente cuyo estado general se deteriora aunque no tenga síntomas de fiebre o signología pulmonar, porque los pacientes mayores son oligosintomáticos y podría pasar inadvertida una complicación respiratoria.

En cuanto a las complicaciones renales, lo fundamental en el paciente mayor es mantener el balance entre aporte y demanda; el aporte está dado por el gasto cardíaco, que mantiene un flujo sanguíneo renal normal y por el transporte de oxígeno mediante un hematocrito y saturación de oxígeno adecuados. Si para mantener este balance necesitamos una monitorización invasiva, se debe realizar.

La demanda o el consumo de oxígeno renal está dado principalmente por la filtración glomerular y por la reabsorción de solutos. La filtración glomerular disminuye cuando un riñón se ve enfrentado a una disminución de flujo o a una noxa importante, produciéndose oliguria y anuria. Se cree que esta disminución inicial de la diuresis no es un efecto, sino que sería un mecanismo protector, ya que el disminuir la filtración glomerular y la reabsorción de solutos permite un ahorro de oxígeno; sin embargo, esto después es sobrepasado y el riñón mismo responde con aumento de la reabsorción de sodio y cloro, que aumentan el consumo de oxígeno. Además, cuando hay un riñón con disminución del flujo sanguíneo se le produce congestión vascular, edema endotelial y agregación de eritrocitos y obstrucción tubular.

Para enfrentar esto podemos actuar en varios niveles: primero, manteniendo la hemodinamia, activando los receptores dopaminérgicos, que tienen varios lugares de acción. Los receptores dopaminérgicos 1 son capaces de aumentar el flujo sanguíneo renal, vasodilatando el riñón; los receptores dopaminérgicos 2 disminuyen la liberación de norepinefrina a nivel renal, potenciando también la vasodilatación renal. Adicionalmente, la dopamina es capaz de bloquear la enzima sodio-potasio ATPasa, disminuyendo la reabsorción de solutos, principalmente de sodio, con el correspondiente ahorro de energía y oxígeno.

Los bloqueadores del calcio también tienen alguna indicación: se ha visto, en pacientes mayores, que el verapamilo puede disminuir el daño renal, siempre y cuando se administre en forma profiláctica antes de la noxa.

No se deben usar los AINE, ya que ellos disminuyen las prostaglandinas, que son muy importantes como vasodilatadores en un riñón en riesgo que está con vasoconstricción de sus arteriolas aferentes.

En cuanto a los diuréticos, el manitol es muy importante como profilaxis; como terapéutico sirve poco. Si tenemos un paciente de alto riesgo desde el punto de vista renal, que va a ser sometido a gran cirugía, podríamos suministrar manitol en bajas dosis, de 0,25 hasta 1 g/kg máximo. En pacientes mayores no es aconsejable más de 0,25 porque puede producir hipervolemia y, de todas maneras, se debe administrar en forma lenta. El manitol disminuye el riesgo de isquemia renal cuando existe, por varios mecanismos: reduce los radicales libres, disminuye el edema celular, disminuye la reabsorción de solutos, la viscosidad y aumenta la presión de perfusión.

La furosemida también tiene un efecto vasodilatador a nivel renal, aumentando el flujo sanguíneo renal. Se aconseja usar 1 mg/kg, máximo 1 gramo y suspender si no hay respuesta.

En cuanto a la prevención de la hipotermia, la primera medida es cubrir al paciente en cuanto llega a pabellón, porque la vasodilatación cutánea, por las técnicas anestésicas, se produce al inicio de la inducción. Todas las soluciones deben ser precalentadas y administradas a 37 grados. Hay que moderar la temperatura del pabellón, cubrir la piel que está fuera del campo quirúrgico, usar colchones con aire tibio. Sin embargo, todo esto sirve más bien como profilaxis, ya que si uno quiere recalentar a un paciente en el postoperatorio inmediato, el proceso es muy lento y puede producir daño en la piel del paciente, que es bastante frágil.

Respecto a despertar al paciente con temperatura normal, debemos recordar que no se puede suspender la anestesia ni la ventilación mecánica a un paciente que está hipotérmico, hasta que recupere temperatura para no desencadenar los calofríos que pueden aumentar el consumo de oxígeno 200 ó 300 veces. Primero lo recalentamos y, enseguida, suspendemos la ventilación mecánica y lo hacemos recuperar conciencia.

Aspectos generales de la preparación preoperatoria
Lo primero es establecer la reserva funcional de los sistemas. Los pacientes que tienen una actividad vigorosa, tanto intelectual como física, van a tener una reserva funcional adecuada para suplir grandes demandas.

Se deben pesquisar las enfermedades concomitantes -que son muy frecuentes- y tratarlas. Muchas veces los pacientes no saben que son hipertensos o diabéticos y sólo en el momento de la cirugía se les diagnostica estas enfermedades, altamente prevalentes en los pacientes mayores. Se debe evaluar, ojalá una a dos semanas previo a la operación, en forma ambulatoria y luego al ingreso hospitalario, para ver si lo que indicamos como terapias previas se cumplió.

Dentro del examen físico hay que poner énfasis en el examen cardiopulmonar, vía aérea, movilidad cervical y estado nutritivo y cognitivo. En los de laboratorio generales, hay que agregar los exámenes de función hepática y renal, electrolitos, radiografía de tórax, electrocardiograma, más lo que sea atingente a la cirugía que se va a realizar y a la enfermedad o patología asociada que tenga el paciente. Si no tiene patología asociada o no va a gran cirugía, con los exámenes mencionados es suficiente.

En cuanto a la medicación preoperatoria, hay que mantener todas las drogas vasoactivas, b -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora, bloqueadores del calcio, nitritos, esteroides y drogas sicotropas. No se suspende nada, excepto en algunas situaciones y, está discutido, habría que suspender los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos que se están usando con mayor frecuencia.

En los pacientes viejos, primero se les da sedación, luego se les administra tricíclicos y drogas que aumentan la serotonina, pero cuando hay depresiones graves, que son frecuentes en los pacientes mayores, se está volviendo a usar los IMAO. Actualmente, en Chile hay un IMAO reversible llamado Aurorix, que tiene una vida media de 12 horas y sería suficiente suspenderlo entre 12 y 24 horas antes de la operación. Cuando lo pesquisamos el día anterior, es suficiente para suspenderlo; en cambio, los IMAO irreversibles necesitan, mínimo, entre 5 y 10 días de suspensión para volver a la normalidad.

El problema con estas drogas es que el paciente tiene altas tasas de catecolaminas circulantes y tiene cero reservas, no tiene contenido de neurotransmisores intraneuronales, responde exageradamente a las drogas vasoactivas, pudiendo producirse hipertensiones exageradas. Se pueden producir hemorragias intracraneales por la terapia con una droga vasoactiva cuando tenemos una hipotensión, después de la pérdida de conciencia de la anestesia general, y también responden mal a la sobrecarga de volumen, porque tienen una disminución de su volemia, y, al tratar de reponerla, responden con insuficiencia cardíaca congestiva de muy difícil manejo; por eso, el ideal es suspender la cirugía en los pacientes electivos.

En pacientes mayores de 75 años se recomienda no usar benzodiazepínicos, que son capaces de desencadenar el delirio per se; en los menores de 75 años, se pueden administrar.

Así, la edad está descrita como un factor de riesgo de mayor mortalidad y morbilidad perioperatoria, pero no es una contraindicación de cirugía. Los pacientes mayores tienen disminución de la reserva de la mayoría de sus sistemas, por lo tanto, son susceptibles de sufrir descompensación. Por eso, tenemos que compensar todo los factores antes de llevarlos a pabellón, además de ofrecerles un buen manejo intra y postoperatorio para reducir las complicaciones y la mortalidad.