Resumen

En el Hospital Militar de Montevideo hay un programa en formación que se está desarrollando. El problema fundamental radica en que la lista de espera en todos los países ha aumentado doce veces, mientras que los trasplantes aumentan, en promedio, en 2,5% al año y, lo que es más importante, las muertes en lista de espera han aumentado cinco veces en los diez últimos años, de modo que el problema del retrasplante es de tipo ético.

Otro punto que es necesario considerar es que el retrasplante tiene una sobrevida inferior a la del primer trasplante, lo que origina la controversia que se tratará de aclarar.

Los objetivos de esta charla son identificar a los pacientes que tienen alto riesgo de fracaso del retrasplante y analizar cómo se puede disminuir la tasa de retrasplante.

La incidencia del retrasplante varía entre 15 y 21%. Es mayor en niños y, si se consideran exclusivamente los programas pediátricos de trasplante, en algunos de ellos es más de 40%. Esto se puede deber a la necesidad que han tenido los cirujanos, en los últimos años, de utilizar la partición hepática y el donante vivo relacionado, lo que conlleva una serie de alteraciones mayores que el procedimiento realizado con donantes cadavéricos.

El otro elemento es la incidencia mayor de la hepatitis C y D en el retrasplante.

Causas de fracaso del injerto
La causa más importante está relacionada con la inmunosupresión. Es el rechazo crónico, que se ve en 31% de los enfermos y corresponde a la principal causa de retrasplante. Hoy en día se está reduciendo esta cifra gracias a un mejor manejo de las herramientas terapéuticas y se espera que esta tendencia continúe en el futuro.

La segunda causa de retrasplante es la trombosis de la arteria hepática, cuya incidencia debería ir en descenso a medida que mejore la técnica quirúrgica.

Tanto la no función primaria como la injuria isquémica dependen también de un mal manejo del hígado donado y quizás, con una mejor técnica, se pueda bajar su incidencia como causa de fracaso del injerto.

Otras causas son las complicaciones biliares en la enfermedad recurrencial.

Con respecto a la sobrevida del retrasplante, varios factores se han relacionado con ella, desde la oportunidad operatoria hasta la elección del donante, fundamentalmente en cuanto a la edad de éste. Se sabe que los mayores de 50 años tienen mayor probabilidad de fracaso.

Factores que inciden en la sobrevida del retrasplante: nuevas terapias
Al comparar el decenio de los 80 con el de los 90, se observa que en éste disminuyó la tasa de retrasplante y, al mismo tiempo, la sobrevida del retrasplante fue significativamente superior, lo que demuestra que las herramientas terapéuticas utilizadas son elementos fundamentales en el cambio de los resultados.

Edad
Otro factor importante es la edad, como lo demuestra el hecho de que los trasplantes realizados en niños tienen una sobrevida muy superior a los trasplantes de adultos. Por este motivo, cuando se habla de ética del retrasplante, los niños quedan fuera de la discusión, ya que el retrasplante en ellos tiene una evolución mejor.

Dificultades técnicas
El fracaso en el retrasplante se ha relacionado, en cierto modo, con las dificultades técnico-tácticas. Si bien es cierto que la tasa de puentes de la porta y la tasa de puentes a la aorta son mucho mayores en el retrasplante que en el trasplante y que la necesidad de una derivación biliodigestiva también es mayor, también es cierto que las tasas de mortalidad general e intraoperatoria son mayores en el trasplante, y que estas dificultades técnicas no se relacionan con un aumento de la morbilidad operatoria, en cuanto a la reposición, ni en cuanto a la estadía en las unidades de cuidados intensivos. O sea, no parece que las dificultades técnico-tácticas sean las que producen mayor morbilidad en el retrasplante.

Inmunosupresión
En cuanto a la inmunosupresión, hay un solo estudio que muestra la superioridad del FK sobre la ciclosporina; estudios posteriores no la han demostrado; algunos han encontrado una superioridad neta del FK sobre la ciclosporina, pero no significativa desde el punto de vista estadístico.

Etiología
En cuanto a la etiología, ya se mencionó que las formas agudas tienen mayor mortalidad que las formas crónicas y que las hepatitis, tanto la B como la C, son las que tienen menor sobrevida, en tanto que en otras formas de hepatitis la sobrevida es estadísticamente mejor. Esto vale tanto para el retrasplante como para el trasplante.

Reinfección por virus C
Este es un problema que se enfrenta cada vez con mayor frecuencia; más de 20 a 30% de los enfermos va a desarrollar una infección por virus C y, de ellos, 20% serán candidatos al trasplante.

El problema clave que se plantea es que, si bien el retrasplante tiene poca sobrevida, es la única opción que tiene el enfermo en ese momento y, por otra parte, surge la pregunta: por qué un enfermo tiene más derecho a un primer trasplante que a un retrasplante.

En el retrasplante por hepatitis C se ha visto que, si no se hace ninguna restricción al retrasplante, la probabilidad de que sirva es muy pequeña; en cambio, si se limita el retrasplante a los que tengan una bilirrubinemia inferior a 5 mg/dl, el aprovechamiento es bastante aceptable.

El problema que se debe dilucidar es la caída fundamental de la sobrevida en el retrasplante en relación al trasplante que se produce en el primer año, después del cual la curva de sobrevida es exactamente la misma.

El problema aparece durante los seis primeros meses. Si se considera retrasplante precoz el que se indica antes de los 30 días, es decir que es un retrasplante urgente, y retrasplante tardío el que se indica después de los 30 días, se puede ver que el retrasplante tardío tiene una curva de sobrevida igual o mejor que el trasplante primario; en cambio, el retrasplante precoz tiene una caída importante durante los seis primeros seis meses, en los cuales se pierde a 40% de los enfermos.

Esta caída se produce en los pacientes trasplantados con un primer trasplante de urgencia y, si bien la caída es menos importante en los tres primeros meses, después sigue una curva similar, es decir, la caída también se ve en los enfermos que van a recibir un trasplante urgente. Esto habla de la calidad de los enfermos que necesitan una cirugía de trasplante de urgencia.

Compatibilidad ABO
La sobrevida es diferente cuando el grupo ABO es idéntico y cuando es incompatible. Es mucho más frecuente colocar un órgano incompatible en la urgencia que en el sistema electivo, donde nunca se hace. Es otro elemento que se suma a los resultados del retrasplante.

Pruebas hepáticas y renales
Cuando el tiempo de protrombina es menor de 16 segundos, tanto en el retrasplante como en el trasplante hay una sobrevida significativamente menor, en comparación con un tiempo de protrombina mayor de 16 segundos, ya que este parámetro representa una falla hepatocítica.

Lo mismo se ve con la bilirrubina. En el retrasplante, con bilirrubina menor de 2, de 4 y a veces hasta de 10, hay diferencias significativas, igual que para el retrasplante, es decir, cuanto más alterada está la función hepatocítica, menor es la sobrevida inicial y la final.

Del mismo modo, el enfermo que tiene una insuficiencia renal, determinada por una creatininemia mayor de 2 mg/dl, tiene mal pronóstico, de modo que este parámetro también sirve como elemento predictivo del trasplante.

Estado clínico del paciente
La situación clínica en el momento del procedimiento es importante para el devenir del enfermo. En aquellos enfermos que tienen soportes vitales en el momento de la cirugía, tanto en el trasplante como en el retrasplante, hay una mortalidad significativamente mayor que en los que no están en la unidad de cuidados intensivos u hospitalizados previamente; en otras palabras, el hecho de necesitar soportes vitales es de muy mal pronóstico, tanto para el trasplante como para el retrasplante.

Desde el punto de vista matemático, en estudios realizados por el grupo de la UCLA acerca de la presencia de diálisis concomitante, la mortalidad es significativamente mayor en el grupo con diálisis. Lo mismo ocurre en los pacientes que están con ventilador versus los que no lo están.

El otro factor muy significativo, desde el punto de vista matemático, es la isquemia hepática mayor de 12 horas, la que también provoca malos resultados.

Causas de muerte en pacientes retrasplantados
El porcentaje de sepsis es mucho mayor en el paciente retrasplantado que en el trasplantado y la muerte por otra causa distinta a la sepsis es mayor en éste que en aquél, debido a que este grupo de enfermos tiene un déficit mucho mayor, del punto de vista de la inmunocompetencia, que los enfermos que mueren de un primer trasplante.

La sepsis por hongos aparece en el grupo retrasplantado, lo que demuestra que se trata de una población de enfermos mucho más graves que la población de trasplante; en aquella, el estado de inmunosupresión, la permanencia en la UCI, los soportes ventilatorios, el uso de antibióticos y la modificación de la flora facilitan la invasión por hongos, ya que determinan una falla multisistémica e inmunitaria en este grupo de enfermos.

Factores de riesgo para el retrasplante
Los principales factores de riesgo, desde el punto de vista matemático, es decir, los que han mostrado mayor eficiencia para predecir cuáles enfermos evolucionarán bien con este tratamiento y cuáles no, son los siguientes:

• La isquemia fría mayor de 12 horas
• La ventilación mecánica preoperatoria
• La edad mayor de 12 años
• La creatininemia mayor de 1,6
• La bilirrubina total mayor de 13 mg/dl.

Si se asigna el valor de un punto a cada uno de ellos, se obtienen las siguientes categorías de riesgo:

• Pacientes con riesgo 0, cuya mortalidad en el retrasplante será prácticamente nula, lo mismo que en el trasplante.
• Pacientes con riesgo 1, cuya evolución también es buena.
• Pacientes con riesgo 2 a 3, que ya presentan una caída en la sobrevida.
• Un valor mayor de 4 a 5 indica que ese paciente no se debe retrasplantar, porque tiene una acumulación importante de factores de riesgo.

En resumen, el retrasplante debe superar los aspectos económicos, ya que su costo resulta mucho más alto que el del trasplante; los aspectos éticos, que se presentan al considerar que hay otros pacientes en lista de espera que reclaman su oportunidad para recibir un hígado; y los aspectos emocionales, tanto del equipo médico quirúrgico como de las presiones familiares sobre este equipo.

Las decisiones las debe tomar por una parte del equipo que no tenga relación directa con el enfermo y se deben realizar protocolos compartidos por todos los grupos de trasplante para determinar cuáles pacientes no se deben trasplantar.