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← vista completaPublicado el 1 de octubre de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.09.686
Impacto de las enfermedades cardiovasculares en la insuficiencia renal crónica
Impact of cardiovascular diseases on chronic renal failure
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante 2005, realizado en Pucón entre los días 28 de septiembre al 1 de octubre de 2005. El evento fue organizado por las Sociedad Chilena de Nefrología, Hipertensión y Trasplante.
Presidente Sociedad Chilena de Nefrología: Dr. Aquiles Jara.
Introducción
Este tema es muy importante para quienes trabajan en insuficiencia renal crónica, sobre todo en diálisis. En 1993 Velásquez presentó en Valdivia un estudio prospectivo realizado en 164 pacientes cuya edad promedio era menor que la que tienen en la actualidad los pacientes en diálisis, que es del orden de 58 años. De estos 164 pacientes, 63 (38%) necesitaron hospitalización, con un total de 111 ingresos hospitalarios; y 58% eran diabéticos. Los hospitalizados estuvieron casi 2 semanas en el hospital y las causas de ingreso fueron: 36% cardiovasculares; 25% infecciones; 7% problemas de acceso; y 16,3%, otras cirugías. La letalidad de los pacientes hospitalizados fue, por supuesto, mucho mayor que la de los no hospitalizados.
En los diez últimos años se ha escrito extensamente acerca de la epidemiología de la deficiencia cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica y hemodializados, y sobre la interacción entre el aparato cardiovascular y el riñón enfermo. En esta exposición se tratarán tres aspectos: las características del daño cardiovascular asociado con la insuficiencia renal crónica, los factores de riesgo cardiovascular y el estado de la población chilena de dializados con respecto a estos factores; y tipo de diálisis que se realiza en Chile y pronóstico cardiovascular asociado.
El daño cardiovascular de la insuficiencia renal crónica
El hecho de que la hemodiálisis se asocie con una aterosclerosis acelerada se conoce desde hace más de treinta años. Pero también se sabe que las consecuencias vasculares de la insuficiencia renal crónica se presentan antes de que el paciente llegue a diálisis, tal vez porque los factores de riesgo cardiovascular -que son bien conocidos desde los estudios de Framingham-, son más frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica e incluso el síndrome metabólico.
Pero haciendo la corrección por los factores de riesgo que se han señalado, la insuficiencia renal crónica constituye un factor de riesgo independiente, de tal modo que el séptimo informe del Joint National Committee (JNC VII) ha puesto no sólo la microalbuminuria sino también la velocidad de filtración glomerular menor de 60 ml/min como factores de riesgo independiente de daño cardiovascular.
Hay un paralelismo entre las enfermedades cardiovascular y renal. Los factores de riesgo son bastante parecidos: la edad es probablemente el más importante, junto con la diabetes y la hipertensión. Por el lado cardiovascular, los pacientes comienzan a desarrollar enfermedad coronaria incipiente o hipertrofia ventricular inicial que va en aumento. Luego se producen episodios vasculares y por último, insuficiencia cardíaca. Por el lado renal, el daño progresa desde micro a macroalbuminuria, insuficiencia renal progresiva e insuficiencia renal terminal.
En la insuficiencia renal crónica los factores de riesgo vascular, sea coronario o de accidente vascular cerebral, se dividen como sigue: a) factores tradicionales, como edad, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo y obesidad mórbida, que en Chile es difícil de encontrar en los pacientes en diálisis; b) factores propios de la uremia en que las alteraciones del metabolismo fosfocálcico tienen un papel relevante, pero también es importante el estrés oxidativo que lleva a disfunción endotelial y sensibiliza al individuo frente a los factores de riesgo tradicionales; c) factores proinflamatorios de diversa naturaleza, como distintas citoquinas, alteraciones de las lipoproteínas y la hiperhomocisteinemia; y d) otros factores, como la hiperactividad del sistema simpático o la activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona, que lleva a rigidez vascular, la que luego se transforma en un factor de riesgo de miocardiopatía. A continuación se pondrá énfasis en los factores de riesgo tradicionales, en las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, en los dializados crónicos.
Entre los factores de riesgo de miocardiopatía están la sobrecarga de volumen y la sobrecarga de presión, y se destaca la rigidez arterial y el daño miocárdico directo asociado con amiloidosis por beta 2 microglobulina o causado por la actividad inflamatoria secundaria a la incompatibilidad de membrana o prótesis, o agua para la diálisis. Se pondrá énfasis en los dos últimos.
Factores de riesgo en pacientes dializados (Chile)
La población de dializados en 2004 según Poblete, alcanza a alrededor de 10.000 pacientes: 57% hombres, un tercio diabéticos y 70% mayores de 60 años con un crecimiento anual de 10%, más por el ingreso de diabéticos que de no diabéticos. Con respecto a la antigüedad en diálisis, casi 1 de cada 4 pacientes tiene hasta un año en hemodiálisis, de manera que forman una población en control médico permanente, muy susceptible de prevención secundaria. Los pacientes con más de cinco o seis años en hemodiálisis son muy pocos. 1 de cada 4 son candidatos a trasplante renal y por supuesto, se estima que alrededor de dos tercios no están calificados porque sus condiciones fisiológicas no permiten llevar a cabo este tratamiento.
En cuanto a la calidad del control de la diabetes en Chile, en un estudio de seguimiento efectuado en el área norte de Santiago que se inició en 2000, según lo que describe Cotera, sólo 50% de los pacientes que llegaron a diálisis se habían controlado en el programa de diabetes y el diagnóstico de nefropatía fue tardío. Los endocrinólogos e internistas suelen derivar tarde a los pacientes a los nefrólogos y éstos a su vez suelen olvidarse de recurrir a los endocrinólogos o a los diabetólogos cuando el paciente ya está en diálisis. En el estudio mencionado,74% de los pacientes habían ingresado a diálisis de urgencia, lo que significa catéter de diálisis, hipervolemia e hiperkalemia; y control metabólico inadecuado, antes y después del tratamiento.
En un estudio que nuestro grupo publicó en 2002 se comprobó que los diabéticos reciben una dosis significativamente menor de diálisis que los no diabéticos, como porcentaje de reducción de urea; y se sabe por un estudio de 1997 que casi la mitad de ellos llega con enfermedad coronaria, 40% con problemas vasculares periféricos diversos y 30% con historia de haber presentado una crisis isquémica transitoria o algún grado de daño vascular cerebral. Se sabe también que la mortalidad a cinco años se vincula con los niveles de hemoglobina glicosilada cuando todavía están en diálisis, aunque hay que considerar que siempre es alta, cerca de 70%, aun cuando la hemoglobina glicosilada esté bien controlada.
Con respecto a la hipertensión arterial, en un estudio que se publicó en la Revista Médica de Chile realizado en muchos centros de la Región Metropolitana en pacientes de edad mayor que la que se ha visto y una población de diabéticos menor, con cerca de 5 años en diálisis, se observó una prevalencia de hipertensión arterial en 73,5% de estos pacientes. En la mayoría de los casos la hipertensión estaba presente en pacientes prediálisis y eran sistólicas, aunque postdiálisis se mantuvo un número muy importante de pacientes hipertensos. Al comparar pacientes hipertensos y no hipertensos, la edad era mayor en los hipertensos y los pacientes diabéticos eran muy hipertensos comparados con los no diabéticos. El otro elemento que resultó estadísticamente significativo fue el aumento de peso interdiálisis (Rev Med Chile 2002; 130: 610-615). Kimmel había encontrado también esta importante diferencia y había descrito que este aumento de peso, especialmente en pacientes diabéticos, se asociaba con mal pronóstico (Kidney Int 2000; 57: 1141-51).
No habría estudios de prevalencia de alteraciones del metabolismo fosfocálcico en Chile, de modo que se hará referencia a un estudio prospectivo que se está realizando en nuestro centro para estudiar el impacto de diversos factores en las enfermedades cardiovasculares en Chile y determinar si se puede corregir esta situación con algunas medidas terapéuticas. El grupo en estudio se compone de 75 pacientes; los no diabéticos tienen de 55 a 57 años de edad promedio; tienen marcada hiperfosfatemia; 59% tienen hiperparatiroidismo y tienen producto calcio-fósforo elevado en forma significativa. En este centro tendemos a mostrar mayor laxitud con los niveles del producto calcio-fósforo, que debe ser menor de 55, pero en otras áreas de trastornos metabólicos somos más estrictos. Por ejemplo en diabetes e hiperinsulinismo se habla de la importancia de la glicemia, no en ayunas sino en pacientes que no son diabéticos y presentan glicemias postprandiales altas. Con respecto al control de la anemia, en la encuesta de 2005 se observó que en 68% de nuestros enfermos el hematocrito es menor de 30% y se sabe que la anemia es un factor de riesgo independiente de hipertrofia ventricular izquierda; menos de un tercio usaban fierro intravenoso y 14,9% usaban eritropoyetina, cuyo uso -que está registrado desde 1995 en Chile-, ha ido progresando muy lentamente.
En cuanto al impacto de los factores de riesgo señalados en la capacidad funcional, ésta se encontraba disminuida en 27% de estos 75 enfermos, tanto en hombres como en mujeres; y alrededor de 57% de ellos presentaban anormalidades en la radiografía de tórax, en especial elongación aórtica, calificación aórtica en 1 de cada 3 pacientes, cardiomegalia en una proporción parecida, congestión pulmonar en 4% de ellos. Es importante recordar que se trata de una población de pacientes más jóvenes que la población normal de dializados en Chile, que no presentan factores de riesgo como la diabetes mellitus. Los resultados ecocardiográficos fueron hipertrofia ventricular izquierda en 90% de los casos; dilatación de la aurícula izquierda y baja fracción de eyección en 30%; insuficiencia mitral tipo I o II en más de 40% de los casos; y en 1 de cada 4 pacientes se observó algún grado de insuficiencia aórtica.
En la insuficiencia renal crónica se han realizado estudios vasculares de diversa naturaleza, como los de Stefanadis, con angiografía; estudios con ecografia de raíz de aorta y diámetro de aorta abdominal y carotídea; estudios con resonancia nuclear magnética desde 1989; angiografía con radioisótopos; y por último, se está usando mucho la tonometría de pulso para el análisis de onda y de la velocidad de transmisión. En 2003, Blacher y colaboradores publicaron los resultados obtenidos en 242 pacientes seguidos durante un lapso de 78 meses, según los cuales la velocidad de la onda de pulso tenía un alto valor predictivo y una capacidad pronóstica superior a la de los factores de riesgo tradicionales.
En nuestros enfermos, el estudio con ecografía a nivel carotídeo y tonometría de pulso a nivel radial ha mostrado que la prevalencia de placas ateromatosas carotídeas es de 42,7% y que 21% de los pacientes tiene aumentado el grosor del complejo intimomedial en la ultrasonografia, en comparación con los datos descritos de la literatura. Se analizó la distribución de las placas ateromatosas según edad y se observó que la prevalencia está francamente desplazada a edades más bajas y alcanza casi 70% en menores de 70 años. Lo anterior, junto a otros factores, conduce a rigidez arterial y ésta, de acuerdo con este estudio y muchos otros es un factor pronóstico de insuficiencia renal crónica avanzada. Si se grafica la velocidad de la onda de pulso, se puede comprobar que la mayor velocidad se correlaciona con mayor rigidez arterial, lo que va a incidir en la sobrevida de los pacientes.
En nuestro centro, junto con Michea estudiamos un grupo de pacientes con tonometría de pulso radial, en la que se obtiene la onda radial por aplanamiento de la arteria mediante un transductor que tiene un sensor tipo Swan Ganz y luego se utiliza una función de transferencia inversa para reproducir las condiciones de la arteria radial. Con este procedimiento se puede obtener el índice de aumento, que es el porcentaje de la presión de pulso central que depende de la reflexión de las ondas arteriales de la periferia: cuanto más rígida esté la arteria, mayor será el índice de aumento. Por ejemplo en un paciente con insuficiencia renal crónica el valor fue de 30% comparado con 10% de los pacientes normales.
En otro estudio 48 pacientes -36 en hemodiálisis y 2 en peritoneodiálisis-, de edades similares se compararon con una población de voluntarios sanos, pareados por edad y sexo y se comprobó un alza significativa en el índice de aumento, corregido a 75 latidos por minuto, en los hemodializados que presentan rigidez arterial, en comparación con los controles aun corrigiendo por hipertensión, es decir, sin considerar a los pacientes portadores de hipertensión arterial.
En el Congreso de 2004, Jara y Ferro presentaron un estudio prospectivo de factores de riesgo de mortalidad en hemodiálisis crónica, cuyo objetivo fue establecer parámetros predictivos de mortalidad en una población representativa de hemodializados. Participaron siete centros y se incorporó a 325 pacientes de Santiago, a quienes se siguió por 3 años desde mayo de 2000 hasta mayo de 2003 y se analizaron edad, sexo, hipertensión arterial, presión de pulso, diabetes mellitus, hematocrito, producto calcio-fósforo, aumento de peso entre las diálisis, diferencia de peso al final de la diálisis contra el peso seco y porcentaje de reducción de urea, como un indicador de dosis de tratamiento. En el análisis univariado, la edad resultó ser el factor de riesgo de morir más importante y también fueron significativos diabetes mellitus, presión de pulso y distancia al peso seco desde el peso postdiálisis; pero al corregir por edad, en un análisis multivariado, sólo en la diferencia de peso al final de la diálisis contra el peso seco se mantuvo una diferencia estadísticamente significativa, lo que tal vez indica que los pacientes que van a morir tienen menos probabilidades de lograr su peso seco porque las condiciones de insuficiencia de bomba impiden que logren las presiones arteriales adecuadas al final de la diálisis si tienen peso seco o si se acercan al peso seco.
Características de la hemodiálisis en Chile
El tratamiento de agua sería razonablemente bueno en casi 90% de los casos; las máquinas de ultrafiltración controlada, casi universalmente; lo mismo el buffer bicarbonato. La compatibilidad de membrana es menos brillante. La frecuencia con que se dializa es de tres veces por semana a casi a todos los pacientes, pero la duración de las sesiones es demasiado corta ya que 36% de los pacientes tienen menos de 4 horas de diálisis. En cuanto al indicador de KTV, sin olvidar que se obtuvo de un informe espontáneo y voluntario de los centros de diálisis del país para la encuesta, más de 25% de los pacientes tienen una dosis de diálisis insuficiente medida como KTV (menos 1,2 en 18% y menos de 1 en 8,1% de los casos). Lo anterior es pensando en la cinética de la urea como marcador de dosis de diálisis, pero si se considera el control del líquido extracelular o la fosfatemia, es mucho menos suficiente.
En Kidney International de 2002 se publicó un estudio en el que se comparó a 28 controles con 13 pacientes que se convirtieron de hemodiálisis convencional a nocturna diaria de 8 a 10 horas; se observó que la presión sistólica-diastólica, el índice de masa ventricular y el hematocrito, sin mediar modificaciones en la dosis de eritropoyetina o fierro, cambiaban claramente. Incluso se hizo prácticamente innecesario el uso de hipotensores, tal como se ha descrito en estudios europeos que dializan en forma prolongada.
Una experiencia de hemodiálisis prolongada en América Latina es la de Fajardo, en Uruguay (Kidney International 2003), en el que un grupo indisciplinado de 16 pacientes se sometió a diálisis nocturna, no todos los días sino tres veces por semana por 7 horas, entre 6 meses y cinco años. Eran pacientes que tenían 51 meses en diálisis en promedio y con este procedimiento se logró controlar mejor la hipertensión, el KTV mejoró significativamente y se consiguió mejoría o corrección de la anemia; además, la extracción de fósforo prácticamente se duplicó, la fosfatemia y el producto calcio-fósforo bajaron.
Es importante recordar que, de acuerdo con un trabajo de NDT de 1999, conseguir el control de la presión arterial cuando se dializa largo y se quiere llevar al paciente a su peso seco, tarda alrededor de 6 meses y para no tener síntomas (hipotensión o calambres) o tener cifras bajas de estos efectos secundarios, se puede demorar uno o dos años.
De lo expuesto, se podría decir que no estaríamos trabajando del todo bien desde el punto de vista de los factores de riesgo cardiovascular, pero es importante considerar lo dicho en el contexto histórico del desarrollo de la diálisis en Chile: En 1970 sólo se aspiraba a tener un cupo; con frecuencia había que contar con un donante vivo para obtenerlo y la mayor aspiración era sobrevivir hasta el trasplante o un poco más. En 1980 se puso énfasis en mejorar el tratamiento del agua; la incorporación del modelo cinético de la urea permitió medir la dosis de diálisis de manera personalizada en cada paciente y descubrir el grado de desnutrición en que estaban. Y en 1990 se incorporó la ultrafiltración controlada y el bicarbonato. Pero de acuerdo con el estudio que Munchmeyer presentó el año pasado en este mismo congreso, al menos en Concepción, que haya llegado el bicarbonato a la ultrafiltración controlada no ha significado una mejoría de la mortalidad, aunque sí de la tolerancia al tratamiento. En la década actual deberemos preocuparnos de mejorar el pronóstico cardiovascular, las membranas y el control de la hipertensión arterial.
Conclusiones
En Chile los dializados crónicos presentan alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, tanto tradicionales como propios de la uremia. Una dosis que parece adecuada de KTV o de PRU no garantiza un buen control de estos factores.
El mejor tratamiento con hemodiálisis podría corregir los factores de riesgo relevantes y el pronóstico cardiovascular. Para conseguirlo es fundamental definir para cada paciente, los objetivos terapéuticos concretos que apuntan a su propio riesgo cardiovascular. Lo anterior significa que se debe ajustar en forma estricta el peso seco de todo paciente hipertenso y se debe corregir la anemia, la fosfatemia, el producto calcio-fósforo y el hiperparatiroidismo.
Se debe mejorar el control del diabético en diálisis, ya que la diabetes es también un factor pronóstico. Se deben buscar procesos inflamatorios crónicos, cosa que se hace con poca frecuencia. Para conseguir todos estos objetivos, es fundamental aumentar significativamente la duración de las diálisis o su número.
