Mensajes clave

• No se encontró evidencia directa que compare aflibercept contra dexametasona en edema macular diabético.
• No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona aumenta la agudeza visual o disminuye los eventos adversos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

No se encontró evidencia que compare las intervenciones directamente en la población de interés, por lo que se seleccionaron revisiones sistemáticas que entregan una estimación del efecto de manera indirecta, mediante la técnica de metanálisis de comparaciones múltiples (metanálisis en red).

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1], [2], que incluyeron cuatro estudios primarios [3], [4], [5], [6], todos aleatorizados.

Este resumen se basa en éstos últimos, dado que evalúan la intervención en la población de interés, pero contra una comparación distinta a la definida.. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes con diagnóstico de edema macular diabético.

Ninguna de las revisiones reportó si todos los pacientes incluidos en los ensayos presentaban afectación central. 

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Dos ensayos evaluaron aflibercept [5], [6]: uno lo comparó contra otros medicamentos [4] y el otro ensayo lo comparó contra placebo [6].

Dos ensayos evaluaron dexametasona [3], [5]: uno evaluó la adición de dexametasona al tratamiento láser [3] y el otro lo comparó contra otro medicamento [5].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Cambio en la agudeza visual en términos de cambio promedio en la mejor agudeza visual corregida y en ganancia de diez o más letras, ambos desenlaces utilizando la escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 12 meses de seguimiento.
• Eventos adversos ocurridos en los 12 meses de seguimiento.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada aplica a pacientes que tengan diagnóstico de edema macular diabético, independiente de la etapa, afectación central y tratamientos previamente utilizados.

• Los desenlaces incluidos en este resumen de la evidencia son aquellos considerados críticos para la toma de decisión según la opinión de los autores y coinciden en general con los reportados por las revisiones sistemáticas identificadas, dado que son los que tienen repercusión clínica en el paciente, tanto favorable, como lo es la ganancia de agudeza visual, y desfavorable, refiriéndonos a las complicaciones durante la terapia. 

• Ambos tratamientos son ampliamente utilizados, sin embargo, no existen estudios que comparen directamente ambos fármacos.
• La evidencia indirecta que enfrenta ambos tratamientos muestra un posible beneficio del uso de aflibercept tanto en la mejoría de agudeza visual como en la disminución de complicaciones, pero la incertidumbre asociada a estos resultados es muy alta. 
• Por lo tanto, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios entre las intervenciones evaluadas.

• En la revisión sistemática [28] que evalúa costo-efectividad se reportó que el uso de órtesis de rodilla genera menos años de vida ajustados por calidad (QALYs) y costos iguales o más altos que otras intervenciones, por lo que plantean que probablemente no son rentables yno deben ser prioridad en los servicios de salud.
• Sin embargo, la revisión plantea como limitación que utiliza ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad, por lo que sería razonable contar con más estudios al respecto para evaluar la relación entre costos y beneficios.

• En la práctica clínica, el tratamiento más utilizado a nivel mundial por los especialistas son los fármacos anti-VEGF, entre los que destaca aflibercept por su larga vida media. Por su parte, los pacientes en general no tienen preferencias de algún tratamiento respecto a otro.
• Enfrentados a la evidencia disponible, es probable que se mantenga esta misma tendencia, aunque la toma de decisión finalmente dependerá de los antecedentes clínicos, características y preferencias individualizadas de los pacientes. 

• Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de una revisión sistemática [1], que plantea que si bien aflibercept sería superior a dexametasona en términos de ganancia de agudeza visual y seguridad, no existe evidencia suficiente para concluirlo de manera certera, requiriendo nuevos y mejores estudios.
• Por otra parte, la segunda revisión sistemática [2], concluye que aflibercept es superior a la dexametasona en la ganancia de agudeza visual. Sin embargo, estas diferencias pueden deberse a que la revisión no interpreta este resultado considerando la certeza de la evidencia.
• La American Academy of Ophthalmology [7] y la Sociedad Española de Retina y Vítreo [8] recomiendan como primera línea para esta condición los fármacos anti-VEGF, sin una clara preferencia de algún medicamento sobre otro.

• Es muy probable que la información entregada en este resumen de la evidencia cambie en el futuro, debido a la muy baja certeza de la evidencia disponible.
• No se identificaron ensayos en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud.
• Se identificó una revisión sistemática en curso [9] registrada en PROSPERO que compara fármacos anti-VEGF comparado con dexametasona, por lo que eventualmente podría incluir algún análisis directo entre aflibercept y dexametasona.