Mensajes clave

• La cabergolina es más efectiva que la bromocriptina en la mejoría de la oligomenorrea/amenorrea y la galactorrea, y probablemente aumenta la probabilidad de embarazo.
• No está claro si cabergolina es más efectiva que bromocriptina en aumentar la libido, impedir el aumento del tamaño del tumor, o evitar el compromiso del campo visual porque la certeza de la evidencia es muy baja.
• La bromocriptina se asocia a mayores efectos adversos que cabergolina.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen 12 estudios en total [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14], de los cuales cinco son estudios controlados aleatorizados pertinentes a la pregunta de este resumen [3],[9],[10],[12],[14]. Este resumen utiliza los datos de los estudios aleatorizados, excepto para algunos desenlaces que sólo fueron medidos en estudios de otro diseño [5],[6],[11]. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Un estudio utilizó como criterio de inclusión un valor de referencia de prolactina mayor al normal [10], dos estudios un valor dos veces mayor al normal [3],[14], y un estudio un valor tres veces mayor [12]. No se encontraron datos de niveles de prolactina en los criterios de inclusión  para un estudio dentro de las revisiones sistemáticas [9].

Tres estudios incluyeron mujeres con amenorrea mayor a tres meses [3],[10],[14], y un estudio incluyó a mujeres con hiperprolactinemia que se sometían a inseminación intrauterina [9].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon bromocriptina versus cabergolina.

Sobre la intervención de bromocriptina: tres estudios utilizaron dosis de bromocriptina de 5-10 mg /día [10], [12],[14], y dos estudios utilizaron dosis de 5 mg/día [3],[9]. De los estudios no aleatorizados, uno utilizó dosis de 1,25 mg dos veces al día por una semana, luego 2,5 mg dos veces al día por tres semanas, posteriormente dosis según niveles de prolactina [5].

Uno utilizó 2,5 mg en la tarde por dos semanas, luego 5 mg después de almuerzo y 2,5 mg en la tarde, posteriormente según niveles de prolactina [6].

Sobre la intervención de cabergolina: un estudio utilizó dosis de 0,25 mg dos veces a la semana [9], un estudio 0,5 mg/semana [3], un estudio 1 mg/semana [12] y dos estudios 1-2 mg/semana [10],[14].

Dentro de los estudios no aleatorizados, uno utilizó dosis de 0,5 mg una vez a la semana por 15 días, luego 0,5 mg dos veces a la semana y posteriormente dosis según niveles de prolactina [5].  Un estudio utilizó 0, 25 mg una vez a la semana por una semana, luego dos veces a la semana por una semana, posteriormente 0,5 mg dos veces a la semana y finalmente dosis según niveles de prolactina [6].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente forma:

Amenorrea/ oligomenorrea y galactorrea (metanalizado en ambas revisiones sistemáticas [1],[2]).

Disminución de la libido, aumento del tamaño del tumor, baja testosterona, infertilidad masculina, embarazo, disfunción sexual, incremento de niveles de prolactina y defectos del campo visual (sólo metanalizado en una revisión [2]).

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen se aplica a mujeres que iniciarán agonistas dopaminérgicos por hiperprolactinemia asociada a oligo/amenorrea, infertilidad y/o galactorrea.

• En este resumen se privilegió, de acuerdo a la opinión de los autores, la revisión de resultados clínicos por sobre los resultados bioquímicos (por ejemplo, niveles de prolactina) dado que son finalmente estos resultados los que motivan la consulta al especialista previo al diagnóstico de hiperprolactinemia.
• Coinciden con aquellos mencionados en las revisiones sistemáticas y las principales guías clínicas.

• A pesar de que los efectos adversos son frecuentes con ambas terapias, estos tienden a ser inespecíficos y de carácter leve. La principal diferencia entre ambos tratamientos estaría dada por la intensidad de los síntomas y la frecuencia de nauseas y vómitos.
• Considerando los beneficios clinicamente relevantes y con alta certeza de la evidencia, y la frecuencia de efectos adversos, la terapia con cabergolina es probablemente la mejor alternativa en términos de beneficio/riesgo.

• Dado el perfil de efectos adversos y de beneficios, la mayoría de los pacientes y sus tratantes se inclinarán por cabergolina, especialmente si no existen consideraciones de recursos.

• El tratamiento con cabergolina presenta un costo directo mayor al tratamiento con bromocriptina, sin embargo es un tratamiento mas efectivo y con menos efectos adversos, lo cual también puede derivar en menores costos indirectos.
• A pesar de lo anterior, es importante mencionar que el tratamiento con bromocriptina logra la recuperación en un número importante de pacientes, por lo que se podría considerar en primera instancia en escenarios con limitaciones importantes de recursos.

• Las conclusiones de este resumen concuerdan con las revisiones sistemáticas identificadas, las cuales favorecen el uso de cabergolina por sobre bromocriptina debido a su mayor eficacia y menor número de efectos adversos.
• Las conclusiones de este resumen concuerdan con la principal guía clínica [15] en este tema, que recomienda cabergolina por su mayor eficacia en normalizar los niveles de prolactina y reducir el tamaño del tumor. Es importante destacar que esta guía se basó exclusivamente en una de las revisiones sistemáticas identificadas en este resumen [2], la cual fue comisionada por la sociedad a cargo de la guía con este objetivo. Por lo tanto, parte de la evidencia incluida en este resumen no fue considerada.

• La probabilidad que en el futuro la evidencia cambie las conclusiones de este resumen en relación a amenorrea(oligo), galactorrea, embarazo y efectos adversos, es baja.
• En  lo que respecta a la disminución de la libido, incremento del tamaño del tumor y disminución del defecto visual, la certeza de la evidencia es muy baja, por lo que nueva evidencia en el futuro sí podría cambiar nuestras conclusiones.
• No existen estudios en curso respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.