Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de dengue, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones epidemiológicas: fundamentalmente, la estación del año, si el paciente viene de una zona endémica, si viajó durante la estación lluviosa. También es importante determinar cuándo se efectuó el viaje, porque si los pacientes desarrollan fiebre después de dos semanas de haber llegado del viaje, es muy poco probable que sea dengue, ya que el periodo de incubación es hasta de 14 días; entonces, si presenta fiebre más allá de ese plazo, es probable que sea malaria u otra infección.

Confirmación diagnóstica
Existen técnicas de aislamiento viral, detección de ácidos nucleicos y técnicas serológicas.

El cultivo se realiza en líneas celulares de Aedes albopictus, se demora una semana en incubar, tiene una sensibilidad de 50% y se detecta por medio de anticuerpos policlonales con fluoresceína. Para definir el serotipo, una vez que se ha determinado el virus, se utilizan anticuerpos monoclonales para detectar cualquiera de los cuatro serotipos y se usa también fluoresceína. La PCR, como todas las PCR, es muy sensible, su máximo rendimiento es durante la primera semana; lamentablemente, se utiliza más bien para protocolos de investigación, no disponemos de un kit comercial.

Lo que nosotros utilizamos, con lo que se ha hecho el diagnóstico de los casos que se han presentado en el hospital o en los casos de la Isla de Pascua, ha sido la serología. Hay varias técnicas. La que más se ha usado en Chile ha sido la técnica de ELISA, con IgM o IgG. La IgM tiene 90% de seropositividad al sexto día; cuando uno sospecha la enfermedad en un paciente, pero lleva menos de cinco días de evolución, no se le debe tomar serología sino esperar que cumpla la semana y en ese momento tomarla. Dura dos meses. La IgG aparece a partir del quinto día y su duración es de por vida.

Tratamiento

La mayoría de los casos son dengue clásico y de esto, prácticamente, no se va a morir nadie. De hecho, la paciente brasileña, cuando estuvo en el hospital, insistía en el alta, porque en el Brasil tratan estos cuadros en la casa, no hospitalizados.

Los pacientes que no tienen manifestaciones hemorrágicas o en quienes la presión arterial esté estable, que no se vean deshidratados, en la gran mayoría de los casos se pueden tratar en la casa. Si un paciente tiene evidencias o evoluciona a un dengue hemorrágico, se va a hospitalizar y los grados 3 y 4 de un dengue hemorrágico deben estar en una UTI.

El tratamiento consiste en líquidos, reposo, antipiréticos, fundamentalmente paracetamol, no otros. No utilizar ácido acetilsalicílico ni antiinflamatorios no esteroidales.

Se debe vigilar la presión arterial, el hematocrito, recuento de plaquetas, también el nivel de conciencia. Si el cuadro es más grave y está perdiendo plaquetas, glóbulos rojos, etc., se debe aportar hemoderivados de acuerdo al estado del enfermo.

Aquí, en Chile continental, no es necesario, pero, en lugares donde hay endemia, a los pacientes que están con fiebre se les debe colocar un mosquitero, idealmente con permetrina, para que no atraigan al mosquito, porque es el periodo en que hay virus circulante en la sangre. Esto se hace para evitar que vuelva a picarlo otro mosquito susceptible (interrupción del ciclo). Cuando se acaba la fiebre, se acaba la viremia y entonces se saca el mosquitero.

Obviamente, se debe continuar la vigilancia y, si hay dudas, se le debe administrar líquidos endovenosos.

Prevención

Esta enfermedad provoca tantos dolores de cabeza y les hace gastar tanto dinero a países como Tailandia, que la prevención, la educación, y la estimulación de la población es muy importante; allá, incluso los niños pequeños se disfrazan de aedes, para que tengan conciencia del problema de la enfermedad. La mejor manera de controlar la enfermedad es mediante el control de los vectores, dado que no hay una vacuna disponible. Se han hecho varios estudios de vacunas quiméricas, DNA, vacunas tetravalentes, virus atenuados, pero todavía no aparece una vacuna como para la fiebre amarilla (disponible en el mercado). Por ahora, la única forma de controlar el problema es controlar el vector y para eso se necesita educar y sensibilizar a la población médica, pero sobre todo a la población general, porque es un mosquito que vive cerca de la casa de estas personas. Entonces, si encuentran un mosquito, deben saber que tienen que buscar la fuente, deben ir a buscar el nido, la poza de agua en la que están los huevos. Esa es la única manera.

Si viajamos a una zona donde hay dengue, se debe evitar el uso de ropa de colores oscuros, perfumes, jabones y lociones, porque eso le gusta al mosquito, le atrae. También se debe saber que la mosquito pica durante el día; por eso, uno debe salir con ropa que cubra los lugares más expuestos, o salir de noche, pero ahí topamos con la malaria, ya que el Anopheles pica de noche. Usar repelentes que contengan dietil-toluamida (DEET). Hasta hace un tiempo, en Chile no había repelentes con este compuesto, pero en la clínica Las Condes están vendiendo un repelente que lo contiene. Los otros repelentes no sirven, porque no tienen este compuesto, que es el que logra que el mosquito no se acerque.

Estos repelentes con DEET son de larga duración, no es necesario volver a colocárselo con frecuencia y, si se usa permetrina, se debe usar en la ropa o en el mosquitero, no en la piel.

Dengue en la Isla de Pascua

Por último, ¿qué pasó en la Isla de Pascua? Hasta enero de 2002, recibían a los turistas en la Isla de Pascua, con los moais. Ahora este indeseable, el famoso Nao-Nao, como lo llaman los isleños, está con el moai (Figura 8).

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Figura 8.

Para recordar
La Isla de Pascua es un territorio chileno insular, que está ubicado en el Océano Pacífico sur, a 3.800 km de Chile continental. Tiene 3.820 habitantes, la mayoría de la etnia Rapa-Nui; sus principales ocupaciones son la pesca y el turismo. En enero de 2002 recibió a 13.255 visitantes, aproximadamente, la mayoría del Brasil, donde existe una gran epidemia de dengue (más de 100.000 casos hasta ahora). Además, recibe turistas de la Argentina y otros de Oceanía.

Situación vectorial
Ya en el año 2000 habían detectado la presencia del vector; por eso este trabajo se denominó “crónica de una epidemia anunciada”, porque era cuestión de tiempo, como ha sido en todos los países donde ha aparecido el vector, tarde o temprano iba a llegar alguien que eventualmente esté haciendo el periodo virémico y eventualmente presenta la enfermedad.

Se realizó una campaña de eliminación que, lamentablemente, no fue tan satisfactoria como se hubiese querido, pero se logró disminuir a un promedio de 5%. Tiene que haber un promedio de 5% o más de infestación para que se desencadene la epidemia, con menos de 5%, eventualmente no ocurre. De todas maneras, había lugares donde el porcentaje de infestación en la isla alcanzaba 25%-30%, es decir, valor suficiente para que se desencadenara la epidemia, y así ocurrió.

Se debe insistir en que Chile continental está libre del vector. Hay una búsqueda activa, permanente, en zonas de riesgo, como lo son los puertos, aeropuertos y el norte de Chile. Esto se realiza mediante la colocación de trampas para atrapar mosquitos, y los entomólogos ven qué tipo de mosquito cazan. La operación se realiza durante todo el año, y se refuerza en los meses de verano, hasta la sexta región, con ovitrampas o larvitrampas.

Por eso se puede decir, en forma categórica, que en Chile continental no existe Aedes.

Descripción del brote
El 13 de marzo de 2002 se diagnosticó el primer caso, en la Clínica Alemana, cuando aún nadie sabía del dengue, así que fue mérito de la doctora que hizo el diagnóstico. Ese fue el caso índice. Hasta el 3 de abril se tenían 360 casos confirmados: 57 por IgM y el resto por nexos epidemiológicos. La mayoría de los casos se concentraba cerca del aeropuerto Mataveri, pero había una distribución en toda la zona urbana. La tasa de incidencia acumulada ha sido 9,5% hasta ahora y se habría iniciado aproximadamente el 2 de febrero.

Se hicieron diagnósticos de casos en enero, en forma retrospectiva, pero ya en marzo se produjo la explosión de casos. En 51% de los casos eran hombres, de edades bastante variadas, entre 5 meses y 80 años; 24% eran menores de 15 años. Afortunadamente, como era un solo serotipo, sólo fueron casos de dengue clásico, que fueron confirmados por PCR, en el CIM de la Universidad Católica, donde se indicó que nuestro serotipo es el DEN1.

Medidas de prevención
La fumigación en gran escala es eficaz, en la medida que sea persistente en el tiempo, porque se ha visto que cuando se realizan fumigaciones a corto plazo, el mosquito se hace resistente o escapa, se esconde dentro de las casas o se va de donde están fumigando. Por eso es tan importante, y se debe insistir en controlar las fuentes, los huevos, las larvas, porque eso es lo que resulta eficaz. La fumigación no es tan eficaz, salvo que se haga de manera persistente.

Se debe educar y sensibilizar a la comunidad médica y a la población, que se está haciendo ahora, además de reforzar la vigilancia.

La Sociedad de Infectología dio la voz de alerta, porque el mosquito Aedes aegypti es el vector tanto del dengue como del virus de la fiebre amarilla. Si hubo dengue en la Isla de Pascua, también podría aparecer fiebre amarilla. El problema con la fiebre amarilla es que su mortalidad puede llegar hasta 40%, bastante mayor de lo que se ve en el dengue. En esto es preciso poner atención, por lo que se sugirió al ministerio que se solicite a las personas que vienen de áreas endémicas, donde hay fiebre amarilla, que presenten su certificado de vacunación, ya que existe una vacuna eficaz para este virus. Incluso se propuso vacunar activamente a toda la población contra la fiebre amarilla, para evitar que se produzca otra epidemia, ya no de dengue, sino de fiebre amarilla, porque las consecuencias podrían ser dramáticas.