Justificación

El uso de dispositivos digitales ha sido objeto de controversia en Cataluña y en muchos otros lugares. El uso de estos artefactos parece haber aumentado debido a la pandemia del COVID-19, la proliferación de redes sociales y los avances tecnológicos, incluida la inteligencia artificial. Al mismo tiempo, su uso se ha relacionado con retrocesos en el rendimiento escolar [1] y con un aumento de los trastornos de salud mental, particularmente en la juventud, creando alarma social, también en los sectores de la salud y de la educación [2].

Varias entidades de Cataluña, como la Sociedad Catalana de Pediatría [3] y el Departamento de Educación y Formación Profesional [4], han tomado medidas para abordar este problema. El Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB) ha publicado el documento "La protección digital en la infancia y la adolescencia [5]" como "la primera recopilación de recomendaciones y peticiones de actuación surgidas del grupo de trabajo del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y que están dirigidas a la administración pública, a los operadores de telecomunicaciones, a los desarrolladores de aplicaciones y a las familias" (página 5).

No se puede minimizar la gran importancia social de “La protección digital en la infancia y la adolescencia”, aunque para optimizar los beneficios y minimizar los riesgos de las recomendaciones, estas deberían estar elaboradas siguiendo métodos sistemáticos y transparentes [6]. En nuestra opinión, este no es el caso del referido documento. Por esta razón, describimos aquí las evidencias que respaldan nuestra afirmación, sobre la base del escrutinio del contenido de “La protección digital en la infancia y la adolescencia”.

Metodología

Existen herramientas para la evaluación metodológica de guías o recomendaciones en salud, tales como Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE-II) [7]. Sin embargo, solo tiene sentido aplicar estas herramientas para la evaluación de guías que mínimamente describen alguna metodología para su desarrollo. Cuando no la hay, o no se ha descrito metodología alguna en la guía a ser evaluada (como es el caso del documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona), AGREE-II pierde su especificidad al acabar clasificando todos, o casi todos los ítems, como carentes de información.

Nuestro interés se centra en la verificación del contenido de las referencias citadas, lo que podría corresponder a los ítems 7, 8 y 9 de AGREE-II: uso de métodos sistemáticos para la búsqueda de evidencias, descripción de los criterios para seleccionar la evidencia y descripción de las fortalezas y debilidades de la evidencia, respectivamente. Para ir al detalle de estos aspectos, es necesario realizar una verificación más en profundidad de los contenidos de las referencias citadas en “La protección digital en la infancia y la adolescencia”.

Las herramientas para analizar la integridad de las referencias en publicaciones biomédicas se han basado tradicionalmente en el contaje de citas, y más recientemente en herramientas algo sofisticadas [8]. Nuestro análisis del contenido ha consistido en cotejar las afirmaciones en el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y compararlas con las afirmaciones en las fuentes citadas tras una lectura minuciosa de las mismas, para identificar:

• Irrelevancias: afirmaciones en “La protección digital en la infancia y la adolescencia” que se hallan en las fuentes citadas, pero que son irrelevantes o no se ajustan al tema principal de este documento.

• Sesgos por interpretación errónea: afirmaciones en el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona que no se pueden sustentar en los hallazgos de las fuentes citadas.

• Sesgo por selección de la evidencia: afirmaciones en el mencionado documento que se encuentran en las fuentes citadas, pero en las cuales existen otros hallazgos relevantes que las matizan o contradicen.

Accidentalmente, también hemos encontrado errores en las citaciones bibliográficas, que hemos documentado igualmente.

Describimos las cuestiones problemáticas de “La protección digital en la infancia y la adolescencia” en el orden en que figuran en el texto, para facilitar su seguimiento. Adicionalmente, ofrecemos también un resumen de las mismas clasificadas por el tipo de sesgo en la Tabla 1.

Resultados

En primer lugar, debemos hacer notar que el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona toca temas fundamentales para la salud de la infancia y la adolescencia en relación con el uso de dispositivos digitales.

En relación con la sección sobre Desarrollo cognitivo y social, basada en la referencia 3 (citación errónea, refiriéndose a Madigan 2020 [9]) el documento afirma que "los niños pequeños que pasan más tiempo delante de las pantallas tienen más probabilidades de presentar retrasos en el desarrollo del lenguaje y menos habilidades lingüísticas". Esta afirmación sugiere una relación causal que no está respaldada por los resultados del metaanálisis citado. Los 42 estudios incluidos son observacionales y los metaanálisis, como enfatizan los autores del estudio, solo se basan en correlaciones. Los autores también describen efectos beneficiosos relacionados con la duración del uso “de calidad” de las pantallas, que el texto que aquí analizamos omite. Además, los estudios incluidos en el metaanálisis tienen limitaciones metodológicas considerables (por ejemplo solo el 13,5% de los estudios utilizaron un instrumento validado para medir el "tiempo de pantalla") y, como reconocen los autores, existen múltiples predictores del desarrollo del lenguaje que deben tenerse en cuenta que se han ignorado en los metaanálisis. En la mayoría de esos estudios, la exposición incluyó la "televisión" (solo 2 de los 42 estudios se centran en los teléfonos móviles, que son los dispositivos digitales principales en la actualidad) y los metaanálisis incluyeron estudios mixtos publicados durante casi 50 años, desde 1973, comprometiendo la aplicabilidad de los hallazgos al entorno digital actual.

A continuación, “La protección digital en la infancia y la adolescencia” menciona que un estudio vincula la sobreexposición a las pantallas con la disminución de la capacidad de atención [10]. Las limitaciones de este trabajo son importantes e informadas por los mismos autores: el estudio es observacional y retrospectivo, se basa en niños que tenían alrededor de siete años en 1996, 1998 o 2000, la escala de atención no tiene necesariamente validez clínica, y la exposición a las pantallas (es decir, solo a la televisión, en gran parte fuera del foco del entorno digital actual de la infancia y adolescencia) se dilucidó preguntando a las madres en el año 1990.

El documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona no pasa por alto un aspecto tan importante como es el de los comportamientos agresivos. En relación a los mismos, se cita el estudio de Ferguson de 2011 [11] (aunque atribuyéndolo erróneamente a la revista Pediatrics). El referido documento del pasa por alto el hecho de que la muestra del estudio proviene de un pequeño pueblo del sur de Texas (EEUU) que no puede considerarse representativo de ninguna comunidad en particular. La lectura del estudio no parece apoyar la afirmación de “La protección digital en la infancia y la adolescencia” respecto a que la sobreexposición de los menores a las pantallas y el comportamiento agresivo están relacionados. De hecho, el comportamiento agresivo en el estudio se refiere a los tutores o guardianes, no a los menores. Más bien, el estudio se centra en la relación entre la televisión y los videojuegos, por un lado, y los problemas de atención por otro, sin encontrar asociaciones significativas.

El documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona cita un estudio con una muestra no representativa de 69 parejas padre-hijo, donde se analiza la correlación entre el uso de pantallas e imágenes cerebrales [12]. No creemos que estos hallazgos sean “suficiente evidencia" (como se afirma en el documento que aquí analizamos) sobre la relación entre el uso de pantallas y la reducción de las oportunidades de interacción cara a cara, en el contexto del desarrollo de las habilidades sociales y emocionales en la infancia.

En la sección sobre salud mental, dicho documento identifica una referencia relevante, como es la revisión sistemática de Purba et al 2023, para afirmar que "el uso de redes sociales se asocia a un aumento de los [siete] comportamientos de riesgo para la salud en adolescentes". Sin embargo, la propia revisión establece el grado de certeza de la evidencia, que es "muy bajo" para seis de los comportamientos. Esta incertidumbre se debe al riesgo de sesgo en muchos de los estudios incluidos en Purba 2023, que tiende a favorecer la asociación entre la exposición y los comportamientos de riesgo. Este es un detalle relevante que se pasa por alto en el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

Los autores, el título y el identificador de objeto digital (Digital Object Identifier, DOI por su sigla en inglés) de la referencia 8 en el documento analizado son incorrectos. El DOI corresponde a un estudio completamente diferente [13] y los autores son en realidad Primack et al [14]. Este estudio sugiere una asociación entre el uso de redes sociales y el aislamiento social (no la autoestima, como indica el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona) en adultos de 19 a 32 años (y no en adolescentes, como se sugiere en dicho texto). Aunque “La protección digital en la infancia y la adolescencia” aborda el asunto del ciberacoso, la afirmación sobre el "riesgo de ciberacoso", no parece estar fundamentada en el estudio citado.

El documento que aquí analizamos continúa afirmando que existe una relación "proporcional" entre el tiempo de uso de las redes sociales y los dispositivos electrónicos con síntomas ansiosos y depresivos, citando a Twenge et al [15]. De hecho, este estudio solo presenta correlaciones centrándose en la depresión y el suicidio. El estudio muestra otros hallazgos bastante relevantes, como las diferencias entre géneros y las consideraciones sobre el entorno socioeconómico de los participantes, ignorados en el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

La relación entre las redes sociales y los trastornos alimentarios se desarrolla en tres párrafos en “La protección digital en la infancia y la adolescencia” . Los dos primeros párrafos son de gran interés, pero permanecen en el terreno especulativo. El metaanálisis [16] citado más adelante no es de hecho un metaanálisis, sino un análisis temático de estudios y se utiliza para resaltar los efectos negativos de las redes, ignorando, por parte del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, que la propia revisión también informa sobre otros efectos beneficiosos. En el siguiente párrafo [17], se cita y se informa de un modo preciso de un estudio en adolescentes noruegos. Luego, se cita otro estudio [18] para sugerir una relación entre el uso de Instagram y la autoestima corporal, omitiendo que los participantes del estudio eran hombres y adultos, unos participantes fuera del foco de “La protección digital en la infancia y la adolescencia”. La relación entre las redes sociales y los trastornos alimentarios se argumenta nuevamente basándose en otro estudio [19].

Acertadamente, el documento analizado también trata los aspectos de la salud física. A este respecto, el párrafo sobre "Sedentarismo, obesidad y problemas de sueño", cita un metaanálisis, que de hecho no es un metaanálisis sino un estudio observacional y transversal [20]. Además, no está relacionado con la obesidad infantil, contrariamente a lo que se indica en el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, seguramente debido al error en la citación. La siguiente referencia [21] sobre obesidad infantil y hábitos alimentarios no es un metaanálisis sino una revisión de 13 revisiones sistemáticas, con resultados narrativos de calidad variable que requieren una interpretación cuidadosa.

Con respecto a los hábitos de sueño, “La protección digital en la infancia y la adolescencia” cita un estudio donde, nuevamente, los autores, el título y el DOI son inconsistentes. Basándonos en el título, el estudio [22] muestra una amplia variedad de indicadores relacionados con el sueño y, aunque la mayoría de los efectos son dañinos, el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona vuelve a omitir la existencia de asociaciones no concluyentes y las limitaciones metodológicas subyacentes. El último estudio [23] citado proporciona evidencia más convincente, aunque no hemos encontrado en el mismo ninguna afirmación sobre el "aprendizaje", como se sugiere en el texto analizado.

Con respecto a la fatiga visual y la miopía, el mencionado documento B cita un estudio [24] (con un DOI y una revista erróneos) que muestra una asociación entre la visión de cerca y el desarrollo de la miopía. Este es un aspecto importante que acertadamente el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona resalta indicando correctamente que la visión de cerca incluye el uso de pantallas. Sin embargo, el estudio apunta a una gran variedad de actividades digitales y también no digitales clasificadas como "trabajo cercano", que determina la interpretación de los hallazgos. Además, vale la pena distinguir entre los diferentes aspectos que pueden afectar a la salud visual, como la distancia (como se sugiere en “La protección digital en la infancia y la adolescencia”, aunque solo se refiere a los dispositivos digitales), pero también el tipo de luminosidad de estos , el entorno [25], [26] y la actividad realizada [27], [28]. El carácter multifactorial de estos efectos [29] se ignora en el texto analizado.

Finalmente, las recomendaciones en el ámbito sanitario y asistencial (página 14) no se basan en ninguna evidencia sobre qué intervenciones pueden funcionar o no y en qué aspectos del problema. Además, sus recomendaciones del documento del se centran en el ámbito de la comunicación o son irrelevantes por obvias (por ejemplo, "hacer del pediatra un punto de referencia"). El texto del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona no es el único ejemplo de recomendaciones relacionadas con la salud digital que tampoco se documentan basándose en evidencias sobre los efectos de intervenciones [30].

Conclusiones

Es encomiable que “La protección digital en la infancia y la adolescencia” haya tomado la iniciativa de elaborar recomendaciones para un asunto de gran relevancia social, educativa y sanitaria. Sin embargo, este documento carece de la precisión y fiabilidad necesarias para inspirar confianza en la sociedad catalana y convertirse en un instrumento para informar políticas y prácticas. Ello es debido a los numerosos errores en las referencias bibliográficas, a la selección injustificada de la evidencia [31], al sesgo de información en la consideración de los hallazgos descritos en los estudio citados [32] y a la falta de reconocimiento de las lagunas existentes en la evidencia. La base clínica está inaceptablemente sesgada y la evidencia sobre los efectos de las intervenciones está totalmente ausente. Además, el documento del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona ni siquiera tiene una sección metodológica para aportar al menos transparencia o una declaración de los conflictos de intereses reales o potenciales de las autoras.

En el ámbito de la salud, todas las recomendaciones deben basarse en la mejor evidencia posible y formularse con un proceso sistemático y transparente[33]. Esto es cierto para las intervenciones biomédicas y no encontramos ninguna razón por la que no deba ser el caso también en las intervenciones relacionadas con la salud digital, tales como las que afectan la protección digital en la infancia y la adolescencia.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, solicitamos al Colegio Oficial de Médicos de Barcelona retirar estas recomendaciones del dominio público y producir nuevas recomendaciones basadas en evidencia sobre salud digital, utilizando un marco lógico que permita diferenciar entre los tipos de dispositivos digitales, los mecanismos de acción y los resultados esperados. Además, sugerimos seguir un método sistemático y transparente con preguntas claras, y una revisión crítica de toda la evidencia disponible y no de solo una parte de ella [33].