Antecedentes

La Academia Nacional de Medicina (National Academy of Medicine, NAM) de los Estados Unidos de América inició en enero de 2019 una evaluación exhaustiva de 15 meses sobre el nivel actual de conocimientos y los métodos de gestión clínica de los trastornos temporomandibulares. La Academia Nacional de Ciencias, que incluye a la Academia Nacional de Medicina, fue establecida por el Congreso de los Estados Unidos como un organismo independiente y sin fines de lucro para proporcionar opiniones objetivas e imparciales sobre cuestiones científicas. Sus esfuerzos concluyen con informes finales generados a través de múltiples niveles de supervisión que garantizan su objetividad y neutralidad.

En este breve resumen analizaremos los puntos importantes del informe Trastornos temporomandibulares: prioridades de investigación y tratamiento (2020) [1] . Si bien el informe era necesario debido al estado actual de los trastornos temporomandibulares en los Estados Unidos, la evaluación de la literatura fue de alcance mundial. Además, las recomendaciones son aplicables a la gran mayoría de las circunstancias en muchas naciones, incluyendo Chile.

Dos de los autores que contribuyen a este artículo participaron activamente en el proceso de la Academia Nacional de Medicina. RO fue uno de los tres panelistas con formación en medicina dental en el panel de 18 miembros, y CG participó como revisor de la versión preliminar del informe. Los otros dos autores, JFO y MJ, identificaron en este informe las implicaciones significativas para la situación clínica y de investigación en Chile. Por lo tanto, alentamos a los lectores a considerar las once recomendaciones ofrecidas en el informe, lo que esperamos los motive a buscarlo en su totalidad para apreciar plenamente su importancia. Esta discusión resumida pretende llamar la atención sobre temas críticos planteados en el informe publicado, y describir brevemente sus implicaciones inmediatas para Chile.

La Academia Nacional de Medicina se involucró en la evaluación del estado de los trastornos temporomandibulares debido a problemas sustanciales en los Estados Unidos. Del mismo modo, en Chile, un panel de revisión científica independiente podría encontrar igualmente prácticas educativas y clínicas controvertidas en esta área con complicaciones similares . Los miembros del panel de la Academia Nacional de Medicina eran todos científicos, representantes de campos clínicos y de investigación de anestesiología, medicina conductual, epidemiología, servicios y resultados de la atención sanitaria, derecho y atención sanitaria, medicina, neurología, enfermería, cirugía oral y maxilofacial, biomecánica y ortopedia, medicina del dolor, defensa del paciente, psicología y trastornos temporomandibulares. Tras examinar todos los testimonios orales y escritos, este amplio panel interdisciplinar emitió recomendaciones que deben ser cuidadosamente consideradas y respetadas [1].

Recomendaciones

Las once recomendaciones del informe publicado están orientadas a la situación en Estados Unidos, pero todas ellas son igualmente aplicables a la situación en Chile y, en consecuencia, las recomendaciones publicadas deben ser consideradas por los profesionales chilenos. Las recomendaciones deben abordarse como parte de un enfoque de equipo multidisciplinario e interprofesional que incluya a profesionales de la comunidad médica y de investigación en general [2]. En conjunto, las recomendaciones hacían especial hincapié en lo siguiente:

1. Promover la investigación nacional sobre los trastornos temporomandibulares mediante el establecimiento de prioridades en la investigación básica y traslacional, la investigación en salud pública y la carga de morbilidad, así como el fortalecimiento de la investigación clínica sobre dichos trastornos (recomendaciones primera a cuarta). Combinadas, las cuatro prioridades crean las bases para mejorar la atención centrada en el paciente.

2. Mejorar la calidad de la atención a los pacientes con trastornos temporomandibulares mediante la mejora de la evaluación y estratificación del riesgo de enfermedad, el diagnóstico de los pacientes, la difusión de guías de práctica clínica y métricas de atención, y la ampliación del acceso y la cobertura económica a la atención (recomendaciones quinta a séptima). El objetivo a largo plazo es elaborar directrices clínicas para el tratamiento de los pacientes con trastornos temporomandibulares.

3. Mejorar los tratamientos de los pacientes con trastornos temporomandibulares y recomendar la creación de centros de excelencia para su tratamiento y el del dolor orofacial, así como mejorar la formación profesional de pregrado y ampliar la formación continua especializada de los profesionales sanitarios (recomendaciones octava a décima). Para mejorar la formación odontológica, las facultades de odontología deberían incorporar los trastornos temporomandibulares a sus planes de estudio y buscar formas de desarrollar un nuevo modelo multidisciplinar de atención que incorpore conocimientos especializados en otros campos clave de la atención sanitaria.

4. Mejorar la educación y concienciación de los pacientes sobre los trastornos temporomandibulares y reducir el estigma de la enfermedad (recomendación once). Es necesario elaborar mejores materiales educativos para las personas con trastornos temporomandibulares basados en los conocimientos actuales sobre estos trastornos. Estos materiales deberían incluir folletos, vídeos y talleres educativos virtuales que informen sobre cómo tratar y cuidarlos , cómo obtener un tratamiento de alta calidad y cómo aliviar los aspectos estigmatizantes de estos trastornos.

Para complementar estas recomendaciones, se incluyen cuatro apéndices. Son especialmente significativos el ensayo analítico sobre la "Prevalencia, impacto y coste de la terapia de los trastornos temporomandibulares" y la sección "Sistema masticatorio: anatomía y función". .

Implicancias para Chile

En conjunto, el informe aborda todos los aspectos de la educación, la investigación, la salud pública y la prestación de cuidados relacionados con los trastornos temporomandibulares. El informe es valioso desde nuestra perspectiva, ya que ilustra los importantes conocimientos científicos desarrollados en todo el mundo que, a su vez, están a disposición de los chilenos. Esos avances han proporcionado una base sólida para comprender al menos algunos elementos generales de los trastornos temporomandibulares y la fenomenología del dolor. Sin embargo, observamos que el informe identifica claramente importantes lagunas de conocimiento en relación con las articulaciones temporomandibulares, que tienen características únicas que aún no comprendemos plenamente y que constituyen un área importante para mejorar los enfoques de la atención clínica en Chile, así como en otras partes del mundo. Asimismo, identifica los numerosos y sustanciales desafíos para la investigación futura asociada a todos los aspectos de los trastornos temporomandibulares.

Estas recomendaciones incluyen reflexiones sobre las realidades odontológicas actuales que pueden prefigurar las circunstancias chilenas. En términos de una perspectiva clínica, los hallazgos del informe fueron mayormente desfavorables, reflejando una escasez de proveedores de salud que posean características esenciales en relación a los trastornos temporomandibulares. Entre ellas destacan la comprensión de las complejidades del sistema masticatorio, conocimiento y adopción de la evidencia etiológica existente, y utilización de los tratamientos actuales que comienzan con el dictado de "no hacer daño" y abordan lo que ya sabemos sobre el cuidado de los trastornos temporomandibulares. El informe es también una dura crítica de las prácticas clínicas que, a pesar de estar adecuadamente desacreditadas, siguen siendo impulsadas y utilizadas por algunas organizaciones profesionales.

Estas conclusiones subrayan la necesidad de una evaluación independiente rigurosa con varios niveles de supervisión. Una implicancia clave, tanto para Chile como para Estados Unidos, es que gran parte de la odontología clínica se está quedando muy atrás, en relación con la medicina, en su comprensión e incorporación de la evidencia sobre el tratamiento del dolor en la atención real.

Un aspecto notable de las recomendaciones del informe es su énfasis en la importancia de una educación mucho más amplia sobre el extenso tema de los trastornos temporomandibulares entre los profesionales dentales, médicos y otros profesionales sanitarios aliados. Las facultades de odontología de todo el mundo ofrecen una excelente preparación en las complejidades del diagnóstico diferencial asociado a las estructuras dentales, porque son la fuente más común de dolor en la región orofacial. Como resultado, la profesión se encuentra en la mejor posición posible para atender a los pacientes con dolor orofacial, especialmente con los trastornos temporomandibulares [2]. En consecuencia, la mejora de la formación de los estudiantes de odontología, tanto de pregrado como de especialidades, es uno de los puntos clave del informe, con dos objetivos importantes:

1. Reconocer que el modelo biopsicosocial de atención es esencial para comprender las enfermedades complejas y su tratamiento.

2. Aplicar una evaluación clínica y un tratamiento adecuados de los trastornos temporomandibulares [3].

Estos importantes objetivos se hacen más alcanzables cuando aceptamos que el éxito clínico de la terapia preferida por un clínico no prueba la corrección ni del diagnóstico ni del mecanismo, ni la eficacia generalizable (y tampoco predecible) [4]. Al mismo tiempo, debería ser evidente para todos los observadores de la situación de los trastornos temporomandibulares en Chile, que un modelo de formación supervisada es esencial y la única manera de adquirir los diversos conjuntos de competencias que requiere un dentista para tratar estos trastornos. Los procesos de certificación deben reconocer a los especialistas en trastornos temporomandibulares, sobre la base de investigaciones actualizadas y reconocidas en relación con el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico y los trastornos complejos. Al mismo tiempo, debemos asegurarnos de que se están proporcionando los componentes mínimos absolutos de una formación adecuada en las habilidades de toma de decisiones críticas necesarias para esta especialidad.

Según el informe y basándose en las prácticas de Estados Unidos, es necesario desarrollar una investigación de desimplementación de los obsoletos modelos mecanicistas de gestión clínica de los trastornos temporomandibulares. En este contexto, Chile se enfrenta a retos clínicos comparables y debería considerar las recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina a la vez que aboga por la investigación clínica. Por ejemplo, debido a la complejidad de los trastornos temporomandibulares una vez que han progresado más allá de la fase clínica aguda, el manejo inicial adecuado se vuelve aún más crítico, y esto recae principalmente en los clínicos dentales generales. Además, ahora comprendemos que incluso cuando los trastornos temporomandibulares siguen siendo agudos, rara vez son trastornos independientes y, en cambio, se producen como resultado de una compleja combinación de factores de riesgo. Lamentablemente, los comportamientos clínicos de los dentistas chilenos en relación con los trastornos temporomandibulares aún parecen estar desalineados con las mejores prácticas clínicas basadas en estándares óptimos de atención basados en la evidencia [5].

Por último, el informe hace hincapié en el papel fundamental de las partes interesadas. Y esto no es menos cierto en Chile, las partes interesadas incluyen el Ministerio de Salud, las sociedades científicas, los pacientes y los defensores, todos los cuales son fundamentales para definir las etapas y lograr estos objetivos. En Chile, los trastornos temporomandibulares y el dolor orofacial han sido reconocidos como especialidad odontológica desde 2013. Prueba de ello es que 171 personas se encuentran inscritas como especialistas en el Registro Nacional de Prestadores de Salud, la Comisión Nacional de Acreditación ha certificado dos de los cinco programas de postgrado en trastornos temporomandibulares y dolor orofacial; y se ha creado un protocolo de referencia y contrarreferencia para la atención de salud pública.

Conclusión

A pesar de estos avances, es indudable que Chile debe continuar aumentando el número de especialistas y cargos a lo largo del país, proporcionando suficiente cobertura descentralizada, garantizando la disponibilidad de asistencia calificada a nivel público y el adecuado reconocimiento de los seguros de salud, mejorando la educación clínica odontológica, promoviendo la información al paciente basada en la evidencia y fomentando la investigación en el área. Estos objetivos declarados sólo se alcanzarán mediante un equilibrio de ciencia sólida y políticas coordinadas diseñadas para mejorar la visión global nacional de los trastornos temporomandibulares.

En resumen, se invita a cualquier persona interesada en los trastornos temporomandibulares a leer el informe en su totalidad, incluidos estudiantes, investigadores, médicos y pacientes. Aquellos que siguen esta revista pueden beneficiarse de la evaluación realista de este documento sobre el estado actual de la profesión y apreciar las recomendaciones sobre cómo Chile podría avanzar con los trastornos temporomandibulares.