Introducción

Durante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) y finalizada oficialmente como “Emergencia de Salud Pública de importancia internacional” por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1] en mayo de 2023, el acelerado desbalance entre oferta y demanda en un corto periodo de tiempo tensionó particularmente a los servicios de salud. Estos se transformaron en uno de los aspectos clave a evaluar durante la pandemia y su posterior evolución [2,3]. En las y los trabajadores de la salud (en adelante los trabajadores), se generaron condiciones de estrés como mayor riesgo de contagio inherente a su trabajo, cambios en sus condiciones laborales para adaptación a la demanda poblacional, y dificultades por las medidas poblacionales de la emergencia sanitaria.

En brotes epidémicos previos, los trabajadores presentaron mayor estrés psicológico, ansiedad, depresión y estrés postraumático [4,5,6,7]. La pandemia por COVID-19 ha sido masiva y compleja. Por este motivo, no resulta sorprendente la comprobación de una mayor escala de estos hallazgos, que ya se han documentado desde fases iniciales de la pandemia [8,9], incluyendo revisiones sistemáticas globales [8,9,10]. En Latinoamérica, el impacto para la salud mental de los trabajadores podría ser incluso peor [11]. En general, las trabajadoras reportaron resultados en salud mental más negativos y mayor frecuencia de factores estresantes durante la pandemia de COVID-19 [12].

La compleja situación expuesta, mantiene la preocupación mundial respecto de la evolución de la salud mental de los trabajadores [13], junto al desarrollo de posibles intervenciones [14,15]. Se ha observado que los niveles de estrés de los trabajadores han disminuido con la superación de la pandemia. Sin embargo, es fundamental considerar los efectos negativos en el mediano y largo plazo.

En un estudio de alcance nacional en Chile [16] a mediados de 2020, se reportó la presencia de diversas alteraciones de salud mental en los trabajadores, con cifras más altas que las encontradas en estudios de población general prepandemia [17,18]. Además, son similares a la reportadas en trabajadores durante pandemia en otros países en los estudios ya citados [7,19]. Se documentó, asimismo, un mayor consumo de sustancias [20] y una importante diferencia en prevalencias de síntomas depresivos según estamento laboral, afectando mayormente a no profesionales [21]. Gran parte de los trabajadores en Chile presentó cambios en sus funciones habituales durante la pandemia, especialmente en mujeres. Aquí se plantea una posible asociación mediada por género, entre este cambio y síntomas depresivos [21].

Existe un creciente desarrollo de investigaciones de enfoque cualitativo respecto del efecto de la pandemia en la salud mental de los trabajadores. En general se trata de aproximaciones mediante encuestas y entrevistas en distintos países, a la fase diagnóstica de problemas de salud mental y necesidades de los trabajadores. También se trata de evaluaciones de mecanismos de enfrentamiento del estrés de los propios trabajadores o de intervenciones organizacionales relativamente estructuradas [22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]

Un área menos explorada es la de organización de los cuidados [40] durante la pandemia, a nivel doméstico y laboral, junto con su relación con la salud mental de los trabajadores. Tanto en su faceta remunerada como en aquella no remunerada, las labores propias del cuidarse y cuidar a otros parecen constituirse como un continuo de variados riesgos, en particular para mujeres de menores recursos. Estas situaciones tienen un potencial impacto en la atención sanitaria. Un ejemplo de esto fue el que trabajadoras profesionales tuvieron un desproporcionado aumento en responsabilidades de cuidado en el hogar, cuando escuelas y servicios de cuidado infantil fueron restringidos [41].

Este estudio es una innovación significativa al identificar factores adicionales que influyen en los trabajadores que no han sido estudiados en nuestro país. Además, esta información puede contribuir a mejorar iniciativas de apoyo dirigidas a esta población en el futuro. En este trabajo se ofrece una descripción narrativa de los hallazgos principales, con el objetivo de enriquecer la comprensión de las tareas de cuidado, a partir de la experiencia de los trabajadores y su relación con la percepción de su propia salud mental, durante el periodo de pandemia.

Métodos

El presente estudio se deriva del desarrollo de la iniciativa The Health Care Workers Study (HEROES) [42]. El equipo chileno del estudio HEROES trabajó en una aproximación cualitativa al fenómeno, intentando profundizar en la compresión de algunos hallazgos de la encuesta nacional realizada [16], y explorar algunas temáticas no abordadas hasta el momento.

Se realizó un estudio transversal con enfoque analítico temático [43], que utilizó entrevistas semiestructuradas, sobre la base de tres tipos de experiencias definidas a priori respecto de la organización del cuidado en el trabajo, la organización del cuidado en el hogar y la relación que perciben entre ambos tipos de cuidados y la propia salud mental. Se construyó un guion inicial sobre la base de resultados cuantitativos de la encuesta ya citada. Este guion fue validado por juicio experto tras un pilotaje interno con trabajadores. Este enfoque analítico permitió conocer las experiencias y sentimientos de los participantes, de modo de encontrar patrones comunes que se estructuraron en temas y subtemas.

El marco muestral para este estudio fue el universo de trabajadores de la base de datos del estudio nacional HEROES [16], que incluye tanto a trabajadores clínicos como no clínicos. Se realizó un muestreo por propósito, sustentadas en las tres características siguientes:

(a) Sexo: hombre/mujer.

(b) Institución: centro de salud familiar/hospital.

(c) Nivel profesional: profesional o no profesional.

Este esquema se replicó tanto en la Región Metropolitana como en otras regiones, para efectos de recoger aspectos diferenciales. Con esto se estimó un total de 32 entrevistas teóricas, para más de un participante por caracterización.

El contacto se realizó a través de correos electrónicos de la base mencionada y se seleccionó al azar entre quienes respondieron. Estudiantes y profesionales debidamente entrenados, realizaron entrevistas telemáticas que se transcribieron literalmente. Las entrevistas se realizaron entre el día 13 de mayo de 2022 y el 2 de junio de 2023. Dos investigadores codificaron la información utilizando planillas de datos. Con el diseño semiestructurado de entrevistas, se promovió iterar sobre preguntas y respuestas que fueron emergiendo, permitiendo la adaptación del guion original y la reorganización de los datos. El análisis se basó en el método propuesto por Clarke & Braun [44], utilizando un procedimiento de codificación inductiva, organizando temas relacionados con las preguntas directrices y antecedentes bibliográficos. Se utilizó el software QDAMiner®.

Se resguardó confidencialidad y privacidad del participante e institución de pertenencia, consignándose solo su tipo. La información fue guardada por los investigadores principales, de manera anonimizada. Todos los participantes realizaron el proceso de consentimiento informado, bajo un protocolo de investigación aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Resultados

Se realizaron 35 entrevistas en total. Las principales características de los participantes, entre las que destacan la mayor presencia de mujeres, de participantes de la Región Metropolitana y de tipos de trabajo hospitalarios, puede observarse en la Tabla 1.

Dentro del guion de entrevistas, a los tres temas inicialmente planteados se agregó el tema emergente de “creencias y valores en el contexto de los efectos de la pandemia”. Asimismo, al interior del tema “organización del cuidado en el trabajo”, surgieron cinco subtemas que se incluyeron en las adaptaciones del guion con el correr de las entrevistas. Esta clasificación puede revisarse en la Tabla 2. Presentamos una síntesis de hallazgos ordenados según estos temas.

Organización del cuidado en el trabajo

Un primer subtema abordado es el de cambio de funciones habituales de los entrevistados en sus puestos de trabajo. Todas las personas refieren algún grado relevante de modificación de quehacer diario, desde alteraciones en rotativas de turno hasta cambios de lugar y población a atender, pasando por variadas formas de realizar un trabajo administrativo creciente. Algunos participantes transitoriamente trabajaron a distancia. Existe una reflexión respecto a la profundidad de estos cambios, a los momentos de gran incertidumbre y al ajuste que se produjo en el tiempo. Los participantes concuerdan que no tuvieron mayor impacto financiero por la situación, principalmente debido al cumplimiento de contrato a cabalidad.

Respecto al clima laboral, existe consenso en que la complejidad de los momentos vividos llevó a relaciones más estrechas y frecuentes, especialmente entre pares de los equipos de salud, lo cual es algo valorado positivamente. Esto, a pesar de la aparición de roces y peleas tanto al interior de los equipos como con otras unidades. Los participantes relatan que el contagio por parte de algún trabajador era un elemento relevante, que generaba sentimientos de culpa y dinámicas de desconfianza entre los equipos.

Al consultar por cuidados recibidos desde la organización, dependiendo del tipo de trabajador, aparecen elementos físicos de protección personal sobre los que en general hay buena percepción en cuanto a cobertura. En segundo lugar, el teletrabajo, entendido como una decisión que primariamente buscaba cuidar a personal más vulnerable o a sus familiares. Esto es valorado, aunque sus formatos de implementación muestran grados de heterogeneidad. El refuerzo de puestos de trabajo también es mencionado, como una manera de atender las necesidades de los trabajadores habituales en contexto de sobredemanda asistencial. También se mencionan distintas iniciativas de levantamiento de información sobre salud mental de los trabajadores, entendidas como un esfuerzo de la organización por el cuidado de su personal. Finalmente, existe un campo de intervenciones de salud mental para los trabajadores, siendo la más frecuente la disponibilidad de horas individuales de acceso a terapia psicológica, y una gama de intervenciones colectivas, incluidas algunas consideradas habitualmente “complementarias” (Mindfulness, flores de Bach). Existe cierta diferenciación entre personas de mayor nivel directivo que conocen en profundidad los esfuerzos realizados y algunos participantes que, si bien tienen nociones sobre iniciativas, refieren grados de desconocimiento en la experiencia personal. Existen, además, diferencias respecto de quienes tenían derecho a acceder a estas iniciativas, particularmente por la diferenciación entre trabajadores por su situación contractual.

En general, las recomendaciones propuestas por parte de los participantes hacia la organización, abordan las falencias que detectaron respecto de intervenciones laborales en las que participaron. Respecto al acceso a atención especializada, sugieren que sea dentro de horarios laborales y ejecutada con instituciones externas al lugar de donde se desarrolla el trabajo.

Desde la perspectiva de arreglos institucionales para enfrentar problemas de salud mental relacionados con la pandemia, las diferencias de género surgen como un elemento relevante y generalmente reconocido. La estructura social, en cuanto a género, es mencionada como un aspecto que determina un modo diferencial de afectación de la salud mental. Se indican aspectos de discriminación positiva, como la mayor proporción de mujeres que accedieron a teletrabajo por causa de cuidados de hijos, así como de discriminación negativa percibida en problemas relacionales de mujeres expuestas a cambios de funciones al interactuar con jefaturas de hombres de mayor edad.

Existen menciones a la experiencia personal de estigma y discriminación por ser trabajadores sanitarios en el periodo de pandemia, pero no es algo generalizado y no hay mayor relato respecto a acciones por parte de la institucionalidad para su enfrentamiento. El contagio de los trabajadores inicialmente fue asociado al incumplimiento de normas y protocolos instalados, pero eso se fue diluyendo en el tiempo.

Hay menciones a problemas de trato en la interacción con pacientes y familiares. Sin embargo, no son considerados relevantes. En general, se empatiza con la rabia inicial de las personas respecto a las implicancias de los contactos de caso y la incertidumbre respecto a la evolución de la enfermedad en los primeros tiempos. También resulta problemática la ausencia de diálogo con pacientes sedados en ambientes de atención primaria. Se relatan dinámicas específicas de la relación con autoridades superiores, en cuanto a la dificultad de seguir instrucciones originadas más centralizadamente y a la rotativa de figuras de autoridad en periodos acotados de tiempo. Finalmente, se destacan algunas fortalezas profesionales organizativas, especialmente con el desarrollo del concepto de “mística” de trabajo en equipo y resiliencia ante el escenario incierto.

Organización del cuidado en el hogar

En general, se describen diferentes formas de modificación de la organización del trabajo doméstico entre los participantes, dependiendo principalmente de la convivencia con otros (familias extendidas, parejas con hijo/s, parejas solas, personas que viven solas), y de la necesidad de cuidados (principalmente hijos pequeños, pero también adultos mayores). Los arreglos comprenden divisiones por tareas de común acuerdo, según posibilidades de interrelación con actividades laborales, o incluso separaciones físicas en respuesta a demanda laboral. La evolución de estos cambios estaba de la mano con el conocimiento respecto de los mecanismos de contagio y las medidas poblacionales de restricciones impuestas por la autoridad durante el periodo.

El cuidado de otros es el eje central de la disposición de trabajos domésticos. En este sentido, destacan como clave en decisiones para esta disposición la dificultad para visitar a parientes cercanos, a veces fuera de la ciudad. Esto se prolongó por periodos, incluso mayores a un año. La no asistencia de hijos a instituciones educacionales debido a restricciones impuestas, marca una dinámica particular en la compatibilización del trabajo y el apoyo en el proceso de aprendizaje de los menores, en un contexto en que las clases telemáticas no se encontraban completamente adecuadas.

Similarmente a lo expuesto en la organización de cuidados en el trabajo, las diferencias de género en el ámbito doméstico aparecen, aunque no de manera generalizada, aludiéndose al concepto de la “doble carga” en que, aparejada a las labores profesionales, las mujeres son las encargadas de la labor doméstica en la práctica. La mención al teletrabajo es valorada positivamente por las mujeres, al mismo tiempo que resulta problemática para labores del cuidado doméstico.

Relación con la propia salud mental

Los participantes relatan una serie de emociones relacionadas con el periodo de pandemia y a diversos estresores. En general, reconocen grados de afectación de su salud mental. Una de las emociones frecuentes y detalladamente relatada es ansiedad vinculada con la incertidumbre de los primeras etapas de la pandemia. Algo similar ocurre con formas de enfrentamiento de la posibilidad de contagio, aunque en retrospectiva, se reconoce como algo exagerado. También se expresan diferentes interpretaciones frente a la sobrecarga laboral asociada a una “épica” considerada única o especial en equipos de trabajo. La rabia es una emoción mencionada en ocasiones sin objeto específico (“la situación”), y en otras dirigida hacia pacientes demandantes o a quienes no cumplían normas relativas a la protección de contagio.

Además, se comenta el desarrollo de cuadros de salud mental en trabajadores en el mediano plazo, con tristeza y desánimo como ejes centrales. También se menciona que el proceso emocional vivido durante pandemia desencadenó cambios estructurales en la vida personal y familiar (convivencia o estado civil, organización del cuidado de hijo o adultos mayores, alimentación, actividad física, etc.).

En general, los participantes reconocen una serie de factores relacionados con problemas de salud mental, con diversos grados de especificidad. Tener un cambio de funciones asignadas habitualmente es uno de ellos. Tanto jornadas prolongadas como aumento de frecuencia de turnos, significaron a mediano plazo un estresor para parte de los participantes. Por otro lado, la asignación de tareas en que se auto perciben falencias en competencias requeridas, resulta un factor de preocupación común, especialmente en los primeros periodos. Otra fuente de emocionalidad negativa mencionada son las restricciones de libertades individuales que requirieron medidas poblacionales.

Los espacios de autocuidado y/o factores protectores mencionados son diversos. Aunque muchos no manifiestan abiertamente haber realizado actividades de autocuidado durante pandemia, en el relato se pueden identificar prácticas en esta dirección. Entre estas se señalan actividad física sistemática (yoga, gimnasio, caminatas), espacios de meditación con cierto grado de estructura, consumo de contenido audiovisual, búsqueda de tiempos de soledad y desconexión de medios de noticias o de conversaciones sobre el trabajo. Reuniones con grupos de amigos también son mencionadas. De igual forma son valoradas de manera positiva las conversaciones con los propios compañeros de trabajo, especialmente aquellos directamente relacionados.

Otros factores se reconocen como elementos que pudieron ayudar a proteger la salud mental de los trabajadores. Se menciona el apoyo familiar, con expresiones según las propias situaciones personales de los entrevistados, desde actividades muy concretas como apoyo en el cuidado de terceros o escucha activa en el descanso familiar, hasta comunicación fluida de manera remota, pasando por diversos arreglos de la dinámica familiar. Otras iniciativas por parte de los sistemas educativos y de la propia organización laboral también son consideradas beneficiosas para la protección de la salud mental.

Creencias y valores sobre la pandemia y sus efectos

Los participantes expresan una serie de ideas y pensamientos que dan significado al periodo de pandemia en contexto de salud mental. Una idea recurrente es la aceptación de la gran afectación psíquica de manera general en los trabajadores, con un rango de diversidad en la respuesta individual. Se hacen referencias a aspectos de cultura organizacional de los trabajadores como un elemento relevante, en términos de resiliencia y sacrificio. Ello tendría implicancias en la postergación de la propia salud en general, y mental en particular.

Un aspecto que se relaciona con relatos de incertidumbre es la incredulidad generalizada, en particular al inicio, de las diversas implicancias que la enfermedad y el fenómeno social iban adquiriendo con el tiempo. Esto va desde negativas absolutas a la posibilidad que esto existiera, hasta la confirmación progresiva a través de algunos hitos (primeros contagiados, primeros fallecidos, contagio personal, restricciones poblacionales, demanda asistencial, etc.).

Un elemento referido en algunas oportunidades, con diferencias por las características personales de los entrevistados, es la presencia de algunas similitudes con periodos de conmoción social previos. En particular, se hace referencia a la dictadura militar iniciada en 1973 y a los meses en que se produjo el reciente estallido social de 2019.

Finalmente, existen comentarios respecto a cómo el periodo de pandemia mostró la igualdad entre las personas respecto a su vulnerabilidad frente a la enfermedad, independientemente de su posición socioeconómica. Esto es comunicado como un hallazgo sorprendente para algunos participantes.

Discusión

Al revisar los hallazgos, se corroboran de manera genérica los supuestos respecto a las diversas condiciones de mayor estrés experimentadas por los trabajadores durante el periodo pandémico incluido en el estudio. Al mismo tiempo, se confirma la existencia de áreas del fenómeno de cuidados que son susceptibles de estudiar bajo la categorización propuesta. Ello, debido a que resultarían relevantes para la salud mental de los trabajadores.

Respecto al área de cuidados institucional, la presencia generalizada de cambios de funciones de diversas implicancias y la preocupación por el contagio, estuvieron presentes de manera extendida en la experiencia de los trabajadores, destacándose la “mística” colectiva durante aquel periodo. Otros elementos, como las experiencias de estigma por su condición de trabajadores y conflictos con pacientes, fueron esporádicos. En cuanto al área de cuidados domésticos, se reportaron diversas formas de arreglos, con una fuerte determinación por la convivencia con otras personas y sus necesidades. A ello se sumó su interrelación con las dinámicas que se produjeron en el ámbito laboral, siendo en muchos casos la “doble carga” una situación relativamente normalizada.

La relación de estos aspectos con la salud mental, resulta bastante directa en la percepción de los trabajadores, al igual que otros aspectos probablemente inexplorados. En general, hay un reconocimiento de la afectación de la esfera de la salud mental. El estrés asociado a las situaciones de cambio e incertidumbre de diversa índole, aparece como el más frecuente desencadenante de estos problemas. Además, permanentemente está asociado a la percepción de una mayor carga laboral. Junto a ello, los sentimientos de culpa o responsabilidad por potenciales contagios a familiares, resultan particulares en este grupo poblacional como contribuyentes al deterioro de la salud mental. Todo esto se suma a las situaciones de estrés que la mayoría de la población debió enfrentar.

Cinco elementos surgidos de este trabajo, resultan interesantes y merecen ser discutidos y, eventualmente, profundizados en futuros estudios. En primer lugar, el género femenino [4,12,45], que surge con fuerza en la experiencia en espacios de cuidados laborales remunerados, y de manera más sutil en los cuidados en el espacio doméstico. La pandemia ha sido precozmente identificada como una gran amenaza a la igualdad de género, de manera particular para las trabajadoras de la salud [46]. Si bien, de los análisis cuantitativos conocidos a nivel mundial y en Latinoamérica es posible desprender resultados diferenciales entre hombres y mujeres, así como posibles interacciones con una gran cantidad de variables [12,47]; resulta necesaria una aproximación cualitativa como la de este estudio. Existen formas de segregación e inequidad dentro de los sistemas de salud en cuanto a género, que son largamente conocidas en la literatura internacional. Estas formas se exacerbaron durante pandemia y que demandan soluciones innovadoras [48]. Esto permitiría abordar aspectos ligados a los procesos desarrollados por los trabajadores durante pandemia, por lo que son comunicados por los participantes tanto en el ámbito laboral, como en el doméstico.

En segundo lugar, la exposición previa a experiencias en situaciones de crisis podría actuar como un factor protector [7,49]. Esta situación es abordada por algunos participantes, haciendo referencia a la historia reciente del país. Esto cobra gran relevancia en la planificación de mediano y largo plazo ante nuevas situaciones comparables, que se pronóstica serán más frecuentes [50]. Resulta plausible plantear que quienes hayan desarrollado competencias de resiliencia durante esta pandemia, puedan ser considerados como referentes en las situaciones venideras. Al mismo tiempo, un foco particular debiese ponerse sobre aquellos trabajadores más jóvenes, que podrían enfrentar un mayor riesgo para su salud mental.

Por otro lado, los espacios de autocuidado son diversos. Las técnicas de autocuidado han sido recomendadas durante la pandemia como herramienta de primeros auxilios en salud mental para trabajadores, con el fin de ayudarlos a procesar el estrés y la ansiedad [51]. Aunque no es claramente reconocido por los propios trabajadores, el autocuidado de la salud mental se encuentra imbuido en la práctica de distintas técnicas no necesariamente estructuradas, lo que abre la posibilidad de intervenciones en este sentido. Resulta importante evidenciar las barreras que pudiesen existir para un mejor desarrollo de este enfoque a futuro.

En cuarto lugar, es conocida la relevancia de los lazos familiares y sociales en la construcción de la salud mental, destacándose la gran importancia que los trabajadores le otorgan a los espacios habitualmente no institucionalizados de “apoyo de pares” con sus colegas, Ello daría cuenta de un factor protector más bien horizontal, que podría tener ventajas comparativas frente a otras estrategias. Si bien existen experiencias de programas de apoyos psicológicos basados en pares para trabajadores, en el contexto de la gran carga de estrés que habitualmente soportan en servicios específicos, incluso antes de la pandemia, existe escasa evaluación de su efectividad. Pareciera que para su adecuado desarrollo, estos programas debiesen acompañarse por cambios estructurales del sistema de salud en su conjunto [49].

Finalmente, resulta fundamental analizar la respuesta institucional en el abordaje de la salud mental de los trabajadores [50]. Varias iniciativas son mencionadas, según tipo de entrevistado, y en general son evaluadas de manera positiva. También se identifican algunas dificultades comunes para su proceso de implementación. Considerando el estado actual de la pandemia, las particularidades de la organización del sistema de salud en Chile, el clima político actual y los posibles cambios al sistema sanitario, entre muchos otros, estas dificultades deben ser consideradas. Estos elementos impactan fuertemente la experiencia de los trabajadores. Además, debiesen ser profundizados para comprenderlos mejor y, eventualmente, traducirlos hacia políticas públicas.

Dentro de las limitaciones del estudio, y siguiendo los criterios de rigor en estudios cualitativos, podemos mencionar dos áreas específicas. La credibilidad es acotada, toda vez que no se ha triangulado la información obtenida con otras fuentes. Por otro lado, la posibilidad de generalizar los resultados también es limitada, a pesar que es posible transferir los hallazgos, en particular aquellos saturados en su contenido, a contextos similares. A pesar de las limitaciones expuestas, tanto el perfil de entrevistados como los hallazgos encontrados impresionan congruentes con la experiencia de los investigadores.

Conclusiones

La perspectiva de cuidados es útil para estudiar la relación entre algunos factores estresantes, y la salud mental de trabajadores de salud en el contexto de pandemia. Se presentan resultados descriptivos y sistematizados en cuanto a cuidados en el trabajo, cuidados en el hogar, relación con la propia salud mental, y creencias y valores sobre la pandemia y sus efectos.