Introducción

La obesidad severa representa un problema creciente de salud pública mundial, con consecuencias para la salud individual, sistemas sanitarios y economía [1]. En los últimos datos oficiales disponibles, la prevalencia de obesidad en Argentina fue estimada en 25,3% en la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, en el último trimestre de 2018, reportando un incremento del 21,6% respecto al quinquenio anterior [2].

La cirugía bariátrica ha demostrado ser una intervención efectiva para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades [3,4,5,6]. Estudios realizados en Europa y América Latina han demostrado que es costo-efectiva frente al tratamiento médico en pacientes con obesidad y enfermedades metabólicas. Estos análisis de costo-efectividad y costo-utilidad desde la perspectiva del financiador, reportan consistentemente resultados favorables en términos de eficiencia [7,8,9,10,11,12,13,14,15].

En Argentina, esta cirugía fue incluida en el Programa Médico Obligatorio, que es el conjunto de prestaciones básicas que deben ser garantizadas obligatoriamente por financiadores privados y seguridad social [14] a través de la Ley 26 396 de Trastornos Alimentarios [16]. Recientemente, la Resolución 1420/2022 actualizó las prestaciones básicas del Programa Médico Obligatorio, incorporando técnicas quirúrgicas y adaptando la normativa a la evidencia científica disponible sobre el tratamiento de la obesidad [17]. La inclusión de la cirugía bariátrica y metabólica en dicho programa implica su reconocimiento como una intervención necesaria y respaldada por evidencia, que busca asegurar cobertura integral y disponibilidad para las personas con indicación médica, independientemente de su condición socioeconómica. La Tabla 1, detalla condiciones y requisitos médicos necesarios para la cobertura [17].

No obstante, la existencia de un marco normativo no garantiza su implementación efectiva. Además, la incorporación de nuevas tecnologías, como los fármacos agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), reconfigura el escenario terapéutico y genera nuevos desafíos para la toma de decisiones clínicas y de cobertura. En el presente estudio cualitativo exploramos las percepciones y experiencias de médicos cirujanos y financiadores del sistema de salud argentino sobre la implementación de la cirugía bariátrica. El objetivo de este trabajo es caracterizar la implementación de la cirugía bariátrica en Argentina en el marco de la Ley de Trastornos Alimentarios, mediante la exploración de percepciones y experiencias de médicos especialistas, unido a las de financiadores del sistema de salud. Además, se busca identificar barreras en la aprobación, financiamiento y acceso efectivo; junto al análisis de la relación entre la normativa vigente, la práctica médica y toma de decisiones de financiadores.

Métodos

Para este reporte, se emplean los criterios COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). El diseño de estudio es cualitativo de carácter exploratorio-descriptivo basado en entrevistas semiestructuradas individuales, modalidad virtual, realizadas entre noviembre y diciembre de 2024. El instrumento se aplicó a 16 referentes del campo de la cirugía bariátrica y metabólica: ocho médicos cirujanos y ocho representantes de financiadores, pertenecientes a los subsectores privado y seguridad social. Las entrevistas, con duración promedio de una hora, se realizaron previa firma del consentimiento informado garantizando anonimato y confidencialidad de datos sensibles. Las mismas fueron moderadas, y luego codificadas, por una socióloga especializada en investigación cualitativa, con asesoramiento y revisión de un médico con experiencia temática y un tercero veedor. No existía relación previa entre moderadora y entrevistados.

La selección de casos se realizó mediante muestreo intencional, orientado a identificar informantes clave. Los criterios de inclusión para cirujanos fueron: especialistas en cirugía bariátrica y metabólica, referentes a nivel nacional y/o internacional, con más de diez años de experiencia quirúrgica. Se priorizó la diversidad geográfica. En el caso de los financiadores se incluyeron: médicos auditores o especialistas en gestión sanitaria, con desempeño en obras sociales y/o prepagas nacionales y/o provinciales, con decisión activa sobre la cobertura, conocimiento de la ley y contar con al menos diez años de experiencia en gestión y/o auditoría médica. En ambos casos, establecimos como criterios de exclusión la negativa a otorgar el consentimiento. Se verificó el cumplimiento de estos criterios sobre la base de los antecedentes profesionales curriculares, confirmados por medio de consulta telefónica. Se proporcionó información sobre las características del estudio, política de privacidad y requerimiento de firma del consentimiento. Tanto cirujanos como financiadores podían desempeñarse en más de una institución (Tabla 2 y Tabla 3).

El período de recolección de información fue de noviembre a diciembre de 2024. Utilizamos una guía de entrevista semiestructurada, diseñada ad hoc para cada segmento de entrevistados. Su construcción siguió el recorrido esperado de acceso a la cirugía bariátrica, desde la indicación clínica hasta la cobertura y realización efectiva. Las preguntas se organizaron en seis dimensiones (perfil profesional, experiencia en cirugía bariátrica y metabólica, barreras percibidas, relación entre la ley y la práctica, financiamiento y reflexiones), orientadas a explorar las percepciones de ambos grupos: médicos y financiadores. Las guías fueron revisadas por un médico especialista y por el demandante del estudio.

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Basados en la guía de entrevista semiestructurada, diseñamos la codificación de la información en diez ejes:

1. Percepciones generales de los cirujanos y financiadores.

2. Experiencia en el abordaje interdisciplinario y gestión del tratamiento de la obesidad.

3. Relación entre equipos quirúrgicos, instituciones y financiadores.

4. Influencia de la zona geográfica en la implementación efectiva de la cirugía bariátrica y metabólica.

5. Valoración de las suturas mecánicas para la toma de decisiones.

6. Aspectos regulatorios, de gestión y de financiación.

7. Influencia de los nuevos fármacos disponibles para el tratamiento de la obesidad.

8. Barreras para la implementación efectiva y oportuna de la cirugía bariátrica y metabólica.

9. Relación entre la Ley 26 396 y la práctica.

10. El futuro de la cirugía bariátrica y metabólica.

Se realizó análisis temático de tipo recursivo, en tres niveles complementarios: individual (discurso de cada participante), grupal (regularidades y divergencias dentro de cada segmento), y de síntesis interpretativa (conclusiones provisorias, tensiones, convergencias y emergentes del cruce entre perspectivas). No se repitieron entrevistas y se alcanzó la saturación.

Resultados

Eje de percepciones generales de cirujanos y financiadores

Los cirujanos perciben un acceso limitado a la cirugía por barreras burocráticas, criterios disímiles para interpretar la ley y existencia de cupos restringidos (número máximo de cirugías por cirujano y por mes). Destacan la importancia de un abordaje interdisciplinario y enfatizan la necesidad de mayor flexibilidad para priorizar criterios clínicos por sobre restricciones presupuestarias o administrativas, sin alero en la reglamentación.

“…hay que hacer informes mensuales para luego cumplir a los doce meses en hacer un informe anual (…) tenemos ahí un cupo (…) listas de espera… Entonces, si vos no tenés un mes lo de psicología o no lo envías, te lo congelan [refiere al trámite]” (médico cirujano),

Los financiadores reconocen la efectividad del procedimiento, pero plantean que los controles y restricciones son necesarios para la sustentabilidad del sistema.

“Sin estos controles, corremos el riesgo de autorizar cirugías a pacientes que podrían no estar realmente preparados” (financiador de Obras Sociales).

“Esto genera tensiones porque debemos equilibrar el acceso con la sostenibilidad del sistema…” (financiador Obra Social Provincial).

Eje de experiencia en abordaje interdisciplinario y gestión del tratamiento de obesidad

Ambos segmentos reconocen que, si bien el abordaje interdisciplinario tiene una alta relevancia para los resultados clínicos, existen dificultades en la articulación entre especialidades debido a desigualdades en la disponibilidad de recursos económicos, gestiones administrativas complejas y demoras en las autorizaciones de los financiadores. Esto es particularmente relevante cuando los especialistas no pertenecen al mismo centro.

“El problema es que muchas obras sociales no quieren cubrir el trabajo del equipo interdisciplinario, solo la cirugía. Eso limita el tratamiento integral” (médico cirujano).

Eje de relación entre equipos quirúrgicos, instituciones y financiadores

El análisis de las entrevistas reveló discrepancias en la negociación de módulos quirúrgicos (contrato de pago predefinido que agrupa los costos más relevantes asociados a cirugías en un único valor total considerando honorarios, insumos, días de internación, etc.). La inclusión o exclusión de materiales quirúrgicos, como suturas mecánicas, varía según los acuerdos. La percepción de los cirujanos es que los honorarios profesionales bajos se compensan con incrementos en el valor de las suturas. Adicionalmente, señalan restricciones impuestas desde los financiadores que limitan su autonomía: cupos de cirugías por mes, cambios de profesionales tratantes, escasa disponibilidad de quirófano y/o camas para el procedimiento, exigencia de tiempos de preparación prequirúrgica prolongados, entre otros.

"Incluso si el paciente está dentro de la norma, rechazan. De cada 10 pacientes que rechazan, saben que seis no vuelven más. Es un modus operandi, un formato de desgaste" (médico cirujano).

"El paciente necesita hacerse todos los estudios, tener el ok del equipo... Ahí ingresa los trámites y ahí empieza la lotería de la obra social" (médico cirujano).

"Me dijeron que le diga al paciente que tiene que esperar hasta el año que viene, pero eso no es mi trabajo ni es ético" (médico cirujano).

“Te autorizan la cirugía, pero te dicen que podés operar dos por mes. Eso limita nuestra capacidad y genera listas de espera innecesarias” (médico cirujano)

Eje de influencia de zona geográfica en implementación efectiva de cirugía bariátrica y metabólica

Los testimonios reflejan diferencias entre grandes centros urbanos y regiones periféricas.

“En Córdoba, por ejemplo. Yo veo (que) estamos atrasados con Brasil, estamos atrasados con Chile en nuestros países vecinos en volumen, en técnica, en legislación. Estamos atrasados un montón” (médico cirujano).

“En algunas provincias no hay ni siquiera un equipo multidisciplinario completo para el seguimiento de los pacientes” (financiador Obra Social Provincial).

La falta de infraestructura se combina con una concentración de profesionales especializados en zonas urbanas.

“Los pacientes del interior tienen que venir a la capital para poder operarse, porque no hay cirujanos especializados en sus provincias” (financiador Obra Social Provincial).

Las particularidades geográficas no solo condicionan el acceso a la cirugía bariátrica y metabólica, también configuran desigualdades en la habilitación de centros y profesionales, dadas las disparidades en infraestructura y recursos humanos especializados.

Eje de valoración de suturas mecánicas para toma de decisiones

Los cirujanos destacan la importancia en la elección de las suturas mecánicas, pero remarcan que esta elección no siempre queda bajo su control. En muchos casos, las instituciones financiadoras definen las compras por licitación.

“En el hospital yo no tengo decisión sobre qué materiales se usan (...) tengo que operar con la que es indistinta, digamos, ahí no depende de mi decisión” (médico cirujano).

Las entrevistas revelan divergencias en opiniones sobre las suturas mecánicas. Sin embargo, existe una percepción compartida sobre la sobrefacturación de insumos, ya sea por parte de los cirujanos o los proveedores, que contribuye significativamente al aumento de costos.

“El material pasa de mano en mano y cada intermediario aumenta el precio. El material no debería ser una ganancia ni para el cirujano ni para la clínica, más allá de una mínima ganancia administrativa” (médico cirujano).

“El desafío es encontrar un equilibrio entre la calidad de los insumos y la sostenibilidad financiera” (financiador Obras Sociales)

Eje de aspectos regulatorios, de gestión y financiación

Los cirujanos perciben que las diferencias de interpretación de la ley por financiadores afectan la planificación quirúrgica, aumentan la carga documental y la exigencia de requisitos prequirúrgicos que no responden a criterios clínicos, sino a procedimientos burocráticos que obstaculizan la atención de pacientes. La imposición de cupos injustificados limita la disponibilidad de atención y prolonga la espera, afectando la adherencia.

“El mayor obstáculo no es la cirugía en sí, sino todo el proceso burocrático que tiene que atravesar el paciente para que la obra social lo autorice” (médico cirujano).

“…Tenemos ahí un cupo, un cupo mensual y (en) esa obra social tenemos lista de espera porque se ha ido llenando tanto que tenemos en espera a 400 o 500 pacientes” (médico cirujano).

Si bien los financiadores reconocen los derechos contemplados por ley, advierten que esta no viene acompañada de los mecanismos de financiamiento que aseguren su sustentabilidad. El fenómeno de los cupos, por tanto, se interpreta como parte de un entramado de desafíos vinculados a la sostenibilidad del sistema sanitario. Afirman que la falta de un criterio homogéneo en la interpretación de la ley genera inequidades. Ello contribuye a que algunos pacientes recurran a la vía judicial. Adicionalmente, señalan que los tiempos de autorización también dependen de factores como la disponibilidad de turnos quirúrgicos y capacidad operativa de los centros.

“La ley dice que tienen que cubrir, pero cada obra social la interpreta a su manera. Algunas ponen más trabas que otras” (financiador de Obras Sociales).

Eje de influencia de nuevos fármacos disponibles para tratamiento de obesidad

Del discurso surge la idea de complementariedad en el uso combinado de fármacos y cirugía para optimizar resultados.

"Nosotros creemos que fármacos y cirugía es una combinación excelente. No es una competencia para la cirugía" (médico cirujano).

Este enfoque se extiende tanto a la preparación preoperatoria, como al manejo de la ganancia de peso postquirúrgica:

"Lo usamos como potenciadores de la cirugía" (médico cirujano).

Sin embargo, también expresan dudas respecto a los efectos colaterales a largo plazo. Ambos segmentos concuerdan en que, el precio y la falta de cobertura, limitan el acceso a fármacos.

Algunos financiadores consideran que se requerirá pago de bolsillo o copago como incentivo para la adherencia al tratamiento.

"Parte del esfuerzo tiene que tener un copago por parte del paciente. Eso incluso ayuda a valorar el tratamiento" (financiador de Obras Sociales).

Identificamos un desplazamiento discursivo desde el enfoque de la "obesidad" hacia la "enfermedad metabólica”, que refleja una estrategia argumentativa utilizada por cirujanos para legitimar la cirugía como una intervención que va más allá de la pérdida de peso.

"Cuando hablamos de estos fármacos, siempre volvemos a la idea de que la cirugía no es solo para la obesidad, es una cirugía metabólica que impacta en la diabetes, la hipertensión…" (médico cirujano).

Eje de barreras para implementación efectiva y oportuna de cirugía bariátrica y metabólica

Los entrevistados coinciden en que las barreras burocráticas representan uno de los principales obstáculos para la implementación efectiva de la cirugía bariátrica y metabólica.

“Cada obra social tiene sus propios requisitos. Lo que te aprueban rápido en un lugar, en otro puede tardar meses” (médico cirujano).

El acceso a la cirugía bariátrica y metabólica se ve condicionado por factores financieros y estrategias de contención de costos de los financiadores (cupos). La Tabla 4 resume las principales barreras.

Eje de relación entre Ley 26 396 y práctica

La principal diferencia de interpretación entre médicos y financiadores sobre la relación entre la ley y la práctica radica en cómo se perciben y aplican los requisitos prequirúrgicos. Los cirujanos consideran que la exigencia de tratamientos prequirúrgicos prolongados (Tabla 1) burocratiza el proceso y no contribuye a mejorar los resultados clínicos, generando un impacto negativo en la salud mental y emocional. En contraste, los financiadores defienden estos requisitos como mecanismos necesarios para garantizar que accedan solo los pacientes que “realmente” necesitan la cirugía. Según su perspectiva, estas medidas actúan como filtros para asegurar la adherencia al tratamiento y responsabilidad en el uso de recursos, advirtiendo sobre la falta de recursos económicos suficientes para garantizar su implementación efectiva (Tabla 5).

“La falta de diálogo entre médicos y auditores es un problema. Muchas veces se pierden semanas en idas y vueltas que podrían resolverse con una llamada” (financiador de Obras Sociales)

“Hoy en día no hay diálogo entre los prestadores y los pagadores, y si tuviéramos diálogo, podríamos generar un criterio de prioridades para los pacientes” (médico cirujano)

Discusión

Este estudio realizado en Argentina aporta una perspectiva situada sobre las barreras de acceso a la cirugía bariátrica y metabólica, presentando la intersección entre dimensiones administrativas, regulatorias, presupuestarias y simbólicas. Desde el análisis de entrevistas a cirujanos y financiadores, se reconstruye un escenario donde los conflictos cotidianos en la implementación de la Ley 26 396 se ven atravesados por condiciones estructurales del sistema sanitario, como la fragmentación institucional, desajustes entre actores, y ausencia de criterios uniformes.

Diversos estudios internacionales han identificado obstáculos similares, pero en contextos de mayor integración institucional. Hlavin (2023) [19] señala cómo factores logísticos, económicos y de desinformación afectan el acceso a la cirugía bariátrica y metabólica en poblaciones vulneradas en Estados Unidos, pese a contar con seguros de salud. En Argentina, existen complejidades similares por la coexistencia de múltiples subsistemas de cobertura, cada uno con interpretaciones de la normativa y procedimientos de autorización propios. Esta heterogeneidad abre márgenes de discrecionalidad con efectos en el acceso.

Los hallazgos de Majstorovic et al (2025) [20] y Majstorovic et al (2024) [21], exponen tensiones entre la lógica médica y administrativa. La indagación argentina evidencia cómo las exigencias burocráticas, las diferencias en los circuitos de autorización, y dificultades en la cobertura de insumos específicos, afectan la continuidad del proceso quirúrgico. Endicho país, estas tensiones se ven potenciadas por la falta de transparencia en la negociación de módulos y escasa regulación sobre qué insumos se incluyen.

Este estudio permite observar estrategias adaptativas por parte de los equipos médicos frente a estos obstáculos. Una de ellas, menos desarrollada en la literatura internacional, es la búsqueda de recursos alternativos frente a demoras o negativas en la autorización. El recurso judicial aparece como una opción utilizada en ciertos casos (tal como se ha documentado también en otras intervenciones sanitarias en Argentina), aunque su uso no es específico del acceso a la cirugía bariátrica y metabólica. Más bien, expresa un síntoma del desajuste entre el derecho formalmente reconocido y las barreras de acceso.

Un hallazgo relevante del estudio argentino, no reportado en los artículos internacionales revisados, es la identificación del desplazamiento discursivo desde la obesidad hacia la enfermedad metabólica como marco legitimador. Este desplazamiento, que redefine el lenguaje médico y las estrategias argumentativas frente a financiadores, habilita nuevas formas de encuadre legal y clínico para la cirugía bariátrica y metabólica. En un contexto donde el reconocimiento de la obesidad como enfermedad no siempre alcanza para garantizar el acceso, la categoría de “enfermedad metabólica” opera como un facilitador simbólico. Este hallazgo permite pensar cómo las categorías diagnósticas no solo ordenan la práctica médica, sino que también actúan como facilitadores de acceso o exclusión en sistemas segmentados.

Funk et al (2022) [22] y Rubin et al (2016) [23] señalan la necesidad de integrar mejor los equipos de atención y reducir las exigencias prequirúrgicas que terminan desalentando a los pacientes. En Argentina, el peso de estas exigencias es significativo, combinándose con restricciones presupuestarias que afectan a pacientes y profesionales.

Este estudio contribuye a ampliar el campo de discusión internacional al introducir una mirada atenta a marcos legales, desajustes administrativos, y disputas en torno a la ley. La fragmentación del sistema, aparece como una condición estructurante de las barreras de acceso. Al mismo tiempo, los hallazgos muestran que el derecho a la cirugía bariátrica y metabólica, aunque formalmente garantizado, se encuentra mediado por interpretaciones variables, asimetrías entre financiadores, y formas diversas de negociación institucional y profesional.

El estudio aporta elementos que enriquecen el debate internacional desde una perspectiva situada: muestra cómo los problemas de acceso no solo responden a limitaciones individuales o clínicas, sino que emergen de las configuraciones locales del sistema de salud. Su principal contribución radica en visibilizar los efectos concretos de esa configuración en la implementación de una política sanitaria que, si bien reconocida legalmente, enfrenta obstáculos en su aplicación.

Este estudio presenta limitaciones propias de su diseño cualitativo exploratorio. La muestra fue intencional y orientada a la obtención de discursos en profundidad, sin pretensión de representatividad estadística. Tanto cirujanos como financiadores son actores institucionales cuyas posiciones están atravesadas por marcos regulatorios, criterios organizacionales y obligaciones legales que condicionan sus relatos. En un contexto en el que la cirugía bariátrica debe ser cubierta por ley, ante correcta indicación, los discursos sobre restricciones o negativas pueden presentarse con sesgos estratégicos. Para contrarrestar estas limitaciones, el análisis se apoyó en el contraste sistemático entre segmentos y se propone, como línea futura de investigación, ampliar la triangulación de perspectivas mediante el estudio de experiencias y percepciones de pacientes.

Conclusiones

La implementación de la cirugía bariátrica y metabólica en Argentina se encuentra limitada por barreras estructurales, administrativas, regulatorias y financieras que afectan la equidad y oportunidad en el acceso.

Los patrones discursivos permitieron identificar algunas de estas barreras y la existencia de divergencias entre cirujanos y financiadores, en un contexto de limitación de recursos sanitarios. Los relatos dan cuenta de una aplicación heterogénea y discrecional de la ley, con desigualdades en el acceso efectivo y oportuno.

A la luz de los hallazgos, se requieren estrategias que disminuyan las brechas en la accesibilidad. Del mismo modo, se deben construir instancias de diálogo entre los actores del sistema de salud que permitan optimizar los procesos de autorización, así como un financiamiento sostenible y estratégico.