Introducción

Las decisiones clínicas en pacientes críticos implican alta complejidad, disponibilidad limitada de recursos y riesgo para la seguridad del paciente. En las unidades de cuidados intensivos, los diagnósticos inciertos y las múltiples comorbilidades favorecen errores con consecuencias graves. Por ejemplo, en Estados Unidos, entre 40 000 y 80 000 personas fallecen anualmente por errores diagnósticos en dichas unidades [1]. La irrupción del SARS-CoV-2 intensificó esa incertidumbre hasta el punto de acuñarse el término “ceguera COVID” [2]. En Chile la restricción de la oferta, con una dotación de camas en unidades de cuidados intensivos inferior a la media de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) [3], impulsó la gestión integrada público-privada de camas críticas mediante normativa específica [4]. En este escenario, comprender cómo deciden los intensivistas y qué factores modulan sus decisiones es especialmente relevante.

La literatura sobre la toma de decisiones en unidades de cuidados intensivos durante la pandemia COVID-19 es limitada, especialmente la que investiga el proceso cognitivo [5,6]. Sí se han descrito variaciones sustanciales en el manejo de pacientes con COVID-19 grave [7], en la mortalidad interhospitalaria [8] y en la atención del síndrome de estrés respiratorio agudo [9]. Esta variabilidad cuestiona la hipótesis de una práctica estrictamente protocolizada, y sugiere la influencia de factores contextuales y atajos cognitivos.

Este estudio se encuadra en dos marcos conceptuales complementarios desarrollados por Herbert Simon: el papel de los factores contextuales del entorno de decisión y la arquitectura de los procesos cognitivos [10]. Respecto a los primeros, existen taxonomías que distinguen factores del lugar de trabajo, del paciente y del profesional [11,12,13,14], además algunos autores señalan el contexto como el condicionante más relevante del razonamiento clínico [15]. En cuanto al proceso cognitivo, la Teoría del Proceso Dual suscrita por Kahneman distingue entre un sistema 1 rápido e intuitivo y un sistema 2 analítico y lento [16,17], cuya compleja interacción puede derivar en heurísticos y sesgos cognitivos. Alternativamente, otros autores enfatizan el papel adaptativo de los heurísticos como estrategias frugales eficaces bajo información limitada [18]. Utilizar heurísticos en la decisión clínica no implica necesariamente adoptar decisiones erróneas [19].

Ante la dificultad, por razones éticas y logísticas, de estudiar el proceso de decisión en la práctica clínica real, las viñetas clínicas son un método extendido para investigar la variación de decisiones en condiciones controladas y comparables [20]. De los más de 100 heurísticos descritos [21], este estudio se focaliza en tres: statu quo/omisión [22], representatividad [23] y disponibilidad [24]. Estos, cuentan con plausibilidad clínica y evidencia previa al haber sido descritos en el proceso de decisión ante pacientes críticos [25,26,27].

La pandemia del COVID 19 configuró un entorno idóneo para que el contexto y los heurísticos afectaran la decisión: elevada presión asistencial, información incompleta, interrupciones frecuentes, fatiga y elevada carga emocional [28,29]. Este entorno puede conducir a sesgos sistemáticos, como la preferencia por mantener conductas previas (statu quo) [30,31], la sobreponderación de casos recientes o vívidos (disponibilidad) [24] o evaluar la probabilidad de que un suceso ocurra en función de su grado de similitud con un patrón clínico (representatividad) [23,26]. No existe evidencia empírica previa específica, tanto en Latinoamérica como particularmente en Chile, sobre el uso de heurísticos en el proceso de decisión clínica en unidades de cuidados intensivos durante la pandemia. Este estudio aspira a mejorar esta situación con tres objetivos específicos:

1. Determinar la variabilidad en el proceso de decisión por parte de médicos de unidades de cuidados intensivos durante la pandemia COVID-19 en Chile.

2. Analizar la asociación de determinadas variables contextuales relativas al lugar de trabajo, el paciente y el médico con la decisión clínica.

3. Estimar la frecuencia de uso de heurísticos de statu quo, representatividad y disponibilidad en las decisiones clínicas.

El objeto de estudio es, por tanto, el proceso de decisión clínica de intensivistas chilenos durante la pandemia COVID-19.

Métodos

Diseño del estudio, ámbito y participantes

Este es un estudio cuasi-experimental transversal, de carácter cuali-cuantitativo mediante cuestionario con adaptación en línea a través de la plataforma Otree [32] (Anexo 1). A través de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi) se difundió el cuestionario entre intensivistas chilenos afiliados a dicha asociación. Además, se utilizó una estrategia de bola de nieve para captar intensivistas que cumplieran el perfil de estudio. Los médicos participantes recibieron un cuestionario que incluía datos sociodemográficos y viñetas describiendo casos clínicos y alternativas de decisión, al que se accedía a través de un enlace o código QR en el correo electrónico.

El diseño del estudio impedía identificar información relativa a la persona que lo había cumplimentado. Se diseñaron cinco modelos de viñetas clínicas por parte de ocho especialistas, tres en medicina intensiva responsables de la atención durante la pandemia COVID-19, y cinco profesores de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Granada, expertos en economía del comportamiento y en economía de la salud.

En su elaboración se siguieron las recomendaciones para elaboración de viñetas de Peabody [33], Converse [34] y Spalding [35]. Los contenidos de las viñetas proceden de la revisión de la literatura científica, la experiencia clínica de los autores y otras viñetas previamente publicadas [36,37].

Las viñetas fueron validadas y pilotadas por intensivistas a nivel internacional (Hospital la Paz, España) y por especialistas en unidades de cuidados intensivos del Hospital de Puerto Montt (diciembre de 2021 a marzo de 2022). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Granada (España) y por el Comité de Ética del Servicio de Salud del Reloncaví del Ministerio de Salud (Chile).

Las viñetas incluían escenarios con variables contextuales dependientes del entorno (hora del día en que se tomaba la decisión, ola pandémica), del paciente (edad) o del médico (información clínica disponible del paciente). Cada viñeta presentaba dos alternativas de decisión, una de las cuales implicaba el empleo de un heurístico (statu quo, representatividad o disponibilidad; Tabla 1, Anexo 2).

El cuestionario fue respondido por 51 médicos (especialistas y residentes) que atendieron a pacientes en unidades de cuidados intensivos en la pandemia COVID-19 en Chile, tanto en el sistema público como privado (junio de 2023 a junio de 2024).

Todos los casos se presentaron a todos los médicos en orden aleatorio, disponiendo de un tiempo establecido en el pilotaje, transcurrido el cual la aplicación presentaba una nueva viñeta si no había respuesta imputándose un valor ausente para dicho caso y médico. El tiempo de respuesta de cada caso puede consultarse en el Anexo 1.

Análisis de datos

Para el primer objetivo (análisis de la variabilidad) se emplean frecuencias absolutas y relativas de las opciones de respuesta. Los casos mostrarán mayor variabilidad cuanto más se aproximen sus respuestas al 50%.

En el segundo y tercer objetivo, se utiliza el test de McNemar en su versión mid-P para determinar si las diferencias son significativas en cada caso. Se parte de una tabla de contingencia con las respuestas a la misma viñeta, con las dos posibles situaciones contextuales. Los discordantes vienen definidos por los conteos de las celdas b y c, para cada viñeta (Tabla 2).

En aquellos casos en los que se dan menos de 25 discordantes en las respuestas a dos casos que se comparan, se refuerzan los resultados mediante un test binomial [38,39].

En relación a los objetivos segundo y tercero, se compararon las respuestas de los médicos a los casos de cada modelo de viñeta clínica. Se sigue un diseño intra-sujeto en el que se comparan las respuestas de los sujetos a un caso (por ejemplo, caso A), con las respuestas de esos mismos sujetos a otro caso perteneciente al mismo modelo (por ejemplo el caso G, perteneciente al mismo modelo que el caso A). La diferencia entre casos dentro de un mismo modelo radica exclusivamente en el valor que toma una variable contextual (por ejemplo, el caso A se desarrolla a las 10 antes del mediodía, AM, y el caso G a las 3 AM) Este diseño intra-sujetos se evaluó con el test de McNemar (versión mid-P) a partir de tablas 2 × 2; solo los pares discordantes (celdas b y c) se emplean en el contraste. En las viñetas 1, 2, 4 y 5 la opción vinculada al heurístico fue idéntica entre versiones, por lo que la codificación se mantuvo constante (0 cuando los participantes seleccionan la opción sin uso de heurístico, 1 cuando seleccionan la opción con uso de heurístico). En la viñeta 3 se adoptó como categoría de referencia la opción “intubación orotraqueal e ingreso en unidades de cuidados intensivos” para unificar la interpretación del contraste entre sus variantes.

Para determinar el tamaño del efecto se sigue la corriente predominante de la literatura y se calcula la Odds ratio de la siguiente forma [40]:

OR = b/c

Resultados

Primer objetivo

Existe una importante variabilidad en las respuestas de los médicos. Cuatro viñetas mostraron baja variabilidad (más del 82% de coincidencia entre médicos), seis de ellas variabilidad media (70 a 82%), y seis tuvieron variabilidad alta (igual 0 inferior a 65%), lo que evidencia una marcada heterogeneidad en las decisiones clínicas (Tabla 3 y Anexo 4).

Segundo objetivo

En la Tabla 4 se presentan los resultados del test de McNemar para las 5 viñetas clínicas y los 14 contrastes estadísticos según variables contextuales.

El factor contextual de la hora de decisión (10 horas versus 3 horas) no alteró las respuestas (A versus G, test binomial p > 0,05; modelo de Viñeta 1). Respecto a la decisión sobre si retirar tratamiento tras 30 días sin respuesta (modelo de Viñeta 2), la edad del paciente influyó en ambas olas (I versus B y F versus M, p < 0,05), aunque la ola pandémica en sí no tuvo efecto (I versus F y B versus M, p > 0,05).

Respecto a la decisión de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes de diferentes perfiles (modelo de viñeta 3), la edad no fue determinante dentro de cada ola (J versus P; L versus C, p > 0,05), aunque las decisiones cambiaron entre olas para ambos perfiles (J versus L; P versus C, p < 0,05). Una Odds ratio inferior a 1 indica que, en la última ola, disminuyó la preferencia por el manejo conservador/sedación y aumentó la de ingreso a unidades de cuidados intensivos. Respecto a la disponibilidad de información clínica, la solicitud previa de una tomografía axial computarizada (modelo de Viñeta 4) modificó la elección en ambas olas (D versus N; H versus K, p < 0,05), mientras que la ola por sí sola no mostró efecto (D versus H; N versus K, p > 0,05). Finalmente, en la última ola, los clínicos se mostraron más dispuestos a valorar diagnósticos alternativos a COVID-19 (O versus E, p < 0,05; modelo de Viñeta 5).

Tercer objetivo

El uso del heurístico de statu quo se estudia en los modelos de viñetas 1, 2 y 4. En la 1 no se observó su empleo, ni siquiera a las 3 AM. En el modelo 2, una Odds ratio inferior a 1 sugiere la tendencia de los médicos a una menor elección de la actitud expectante (statu quo) cuando el paciente es de mayor edad. Los resultados de los contrastes realizados para el modelo de viñeta 4 muestran que se emplea heurístico de statu quo cuando ya se ha solicitado tomografía axial computarizada (Tabla 4).

No se ha observado la utilización del heurístico de representatividad (modelo de viñeta 3) por la edad del paciente (test binomiales para las viñetas J versus P y L versus C, p > 0,05).

El empleo del heurístico de disponibilidad se explora en el modelo de viñeta 5. Una Odds ratio inferior a 1 sugiere la tendencia de los médicos a optar con menor probabilidad por la opción que implica el uso del heurístico de disponibilidad al pasar de la primera a la última ola.

Discusión

Los resultados de este estudio constituyen aportaciones relevantes para la comprensión del proceso de decisión clínica de los intensivistas de Chile durante la pandemia de COVID-19. En relación con el primer objetivo el estudio muestra una amplia variabilidad en la decisión ante cinco modelos de viñetas clínicas diferentes. Si estos resultados se obtienen en un estudio basado en casos teóricos, es probable que la variabilidad en condiciones reales fuera aún mayor, refutando la hipótesis de que la atención en cuidados críticos se ajusta a protocolos establecidos. Ya se ha mencionado la amplia variabilidad descrita en el manejo de COVID-19 [7,8,9]. En un intento de reducir la variabilidad, se desarrollaron en pandemia múltiples guías de práctica [41]. Sin embargo, algunos trabajos demuestran que solo la mitad de los pacientes reciben los cuidados establecidos en protocolos [9]. En estas situaciones de alta incertidumbre, con información incompleta, aumenta la probabilidad de realizar sesgos cognitivos [42].

El segundo objetivo analiza la asociación de cuatro factores contextuales con la decisión clínica. Dos son factores del entorno (hora del día de la decisión y ola pandémica). Respecto al primero, no se observan diferencias estadísticamente significativas entre decidir en la mañana (10 AM) o en la madrugada (3 AM), aunque la decisión de no intervenir es mayoritaria en esta última (21 versus 9). Ciertos trabajos demostraron la relación del momento del día con la tasa de admisión [43]. En nuestro estudio no se cumple la hipótesis de que en la madrugada la tendencia a mantener el statu quo sería mayor (por cansancio, soledad o dificultad de acceso a procedimientos). Una posible interpretación es la necesidad en Chile de agilizar la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos ante la escasez de estas. Respecto al otro factor del entorno analizado (la ola pandémica) se observan diferencias estadísticamente significativas en dos de los cuatro modelos de viñetas donde se estudia: el modelo 3 sobre el ingreso en unidades de cuidados intensivos de dos pacientes de edad y situación clínica diferentes, y el modelo 5 de cuadro sugestivo de COVID-19 pero con pruebas diagnósticas negativas. Sugieren que las decisiones de los médicos fueron cambiando a la largo de la pandemia, probablemente como consecuencia del mayor conocimiento de la enfermedad, la reducción de la severidad de esta y una mayor disponibilidad de recursos. Es de resaltar que los participantes fueron capaces de diferenciar su conducta en la primera o última ola de la pandemia, siendo un indicador de la solidez en la construcción de las viñetas.

Se han descrito importantes inequidades de tratamiento en función de la edad con impacto incluso en la mortalidad [44]. Los resultados respecto a la edad son heterogéneos en nuestro trabajo. Cuando se analiza la decisión de retirar el tratamiento ante la falta de respuesta a los 30 días, se observa que esto ocurre con mayor probabilidad en personas de mayor edad (modelo de viñeta 2), lo que concuerda con otros estudios [45]. Sin embargo, en nuestro trabajo, la edad no fue un factor determinante en la decisión de ingresar a un paciente en unidades de cuidados intensivos, a diferencia de lo observado en otros países, donde la edad sí fue criterio de ingreso [46].

Se observa la asociación del factor contextual “información clínica disponible” (modelo de viñeta 4) con la decisión clínica. En este modelo de viñeta la respuesta cambia en función de si ya se ha solicitado o no la petición de una tomografía axial computarizada. Sí existía una petición previa de dicha imagen, hay mayor probabilidad de mantener la situación sin intervenir (statu quo), mientras que en el caso en que no se haya solicitado sí se interviene, precisamente solicitando la tomografía axial computarizada, siendo la diferencia estadísticamente significativa. El estudio de Aberegg (en que se basa dicha viñeta) obtuvo similares resultados [37].

El tercer objetivo estima la frecuencia de uso de heurísticos en decisiones clínicas. La atención a pacientes críticos presenta características que la hacen susceptible al empleo de heurísticos: las decisiones deben ser tomadas rápidamente, con información a menudo incompleta, atendiendo a múltiples pacientes simultáneamente, con interrupciones y distracciones frecuentes, y alto grado de sobrecarga emocional y fatiga [47,48]. Los heurísticos serían una prueba de cómo la gente “satisface” sus necesidades de información, sin necesidad de encontrar la respuesta “perfecta”, muy difícil de obtener en circunstancias como las descritas [49,50].

El heurístico de statu quo definido como la tendencia a mantener una situación determinada sin intervenir, tiene una sólida evidencia [51,52], siendo relevante el trabajo de Aberegg [37] donde demostró el sesgo de statu quo en cuidados críticos. En nuestro trabajo el resultado es mixto. No se observa su empleo para la diferencia horaria (modelo 1 de viñeta), pero sí en las opciones de mantener o retirar el tratamiento tras 30 días sin mejoría (modelo 2 de viñeta), o cuando se analiza la decisión en función de la información clínica disponible (modelo 4 de viñeta).

El estudio no ha encontrado evidencia del heurístico de representatividad (modelo 3 de viñeta). En este sentido, la edad no se interpreta como un signo de mal pronóstico que suponga descartar la prioridad del ingreso a unidad de cuidados intensivos de una persona de mayor edad con buen estado clínico.

Finalmente, sí se observa el empleo de heurístico de disponibilidad en especial durante la primera ola, y que lleva a la mayoría de los médicos a considerar todo cuadro clínico como infección por SARS-CoV-2, aun cuando los resultados diagnósticos sean negativos (modelo 5 de viñeta). Este sesgo podría suponer ignorar otras patologías igualmente graves [36].

El trabajo presenta varias limitaciones. En primer lugar, cabe señalar el efecto Hawthorne (ser conscientes de estar siendo estudiados), así como un sesgo de deseabilidad social. Pese al acucioso proceso de validación, la realización de un estudio a través de viñetas puede considerarse una limitación a su validez externa, aunque la mayor parte de estudios sobre heurísticos utilizan esta metodología ante la dificultad de realizarlo en condiciones reales [53]. Utilizadas desde hace más de 30 años, los estudios con viñetas clínicas producen mejores medidas de calidad de atención que las revisiones de registros médicos para medir el diagnóstico diferencial, la selección de pruebas y las decisiones de tratamiento [54]. No puede descartarse tampoco el empleo simultáneo de varios heurísticos en la decisión de cada caso. El estudio no es representativo de la totalidad los intensivistas chilenos; la imposibilidad logística y económica de realizar un estudio así con una muestra representativa del universo de profesionales del país, determinó su realización mediante el reclutamiento a través de sociedades científicas [55]. La muestra de casos es pequeña para demostrar su validez externa, pero permite identificar hallazgos que justifican la necesidad de iniciar una línea de investigación en profundidad. Aunque es cierto que existen otros factores que pudieran influir en la decisión clínica, el mantener constantes los casos permitiendo la variación únicamente de las variables estudiadas entendemos que favorece la precisión de las mediciones objetivo del estudio. El inevitable conocimiento acumulado a lo largo de la pandemia sobre COVID-19, más que un sesgo, se considera un factor contextual muy relevante, confirmando que las decisiones fueron diferentes en función de dicho conocimiento.

Los resultados obtenidos identifican oportunidades de mejora en la atención crítica en pandemias. En primer lugar, sugieren la necesidad de actualizar y simplificar los protocolos de atención para reducir la variabilidad observada. Asimismo, orienta a formular estrategias de mejora en la formación de intensivistas, especialmente en el reconocimiento de sesgos cognitivos y heurísticos en contextos de alta presión y fomentar la realización de actividades de análisis de casos clínicos.

La complejidad de la decisión clínica y las consecuencias de la misma en términos de seguridad, coste y supervivencia, obliga a mejorar el conocimiento de la influencia de los sesgos cognitivos en dicho proceso.

Conclusiones

Los intensivistas chilenos participantes muestran una amplia variabilidad en su decisión clínica durante la pandemia COVID-19. Además, se demuestra la asociación de determinados factores contextuales con la decisión (ola pandémica en que se toma la decisión, edad del paciente, o información clínica disponible). Por último, se observa el empleo de determinados heurísticos (disponibilidad, statu quo) en determinadas circunstancias durante la atención en unidades de cuidados intensivos durante la pandemia.

Este estudio es el primero de estas características realizado en Chile y uno de los primeros a nivel internacional. A pesar de sus limitaciones, sus resultados suponen una aportación al análisis de “la caja negra” del proceso de decisión clínica en contextos de incertidumbre, permitiendo formular estrategias de mejora en la formación de intensivistas. Esto, podría ser de utilidad para optimizar el manejo clínico en futuras pandemias o en problemas endémicos en Chile (por ejemplo, la infección por hantavirus).

El estudio y sus limitaciones permiten proponer futuras líneas de investigación en esta materia, ampliando la casuística a un número mayor de intensivistas y residentes, explorando otros factores contextuales, proponiendo el análisis de heurísticos adicionales, así como la comparación con resultados de otros países.

La necesidad de profundizar en el conocimiento de la decisión y la influencia de contexto y uso de heurísticos es transversal a cualquier disciplina médica.