Estudios originales
← vista completaPublicado el 30 de julio de 2014 | http://doi.org/10.5867/medwave.2014.06.6003
Estrés psicológico y la calidad de vida en pacientes con asma bronquial persistente en Manzanillo, Cuba
Psychological stress and quality of life in patients with persistent asthma in Manzanillo, Cuba
Resumen
Introducción
El estrés psicológico es inevitable en la vida de las personas, pero se enfrenta de manera diferente por los individuos, ya sea con estilos saludables o no. Cuando sucede esto último, puede tener implicaciones duraderas en enfermedades alérgicas como el asma bronquial. Dicho trastorno afecta a personas de todas las edades, en las que las situaciones de tensión emocional pueden desencadenar crisis agudas, contribuir a la desregulación de la enfermedad y a un empeoramiento de la calidad de vida de los enfermos.
Objetivos
El propósito de este estudio fue evaluar la presencia de la vulnerabilidad al estrés psicológico y determinar la calidad de vida en pacientes asmáticos persistentes con mal control de la enfermedad.
Método
Se realizó una investigación de tipo descriptiva en el municipio de Manzanillo en el transcurso de un año, desde enero hasta diciembre de 2010, en la que se incluyeron 33 pacientes asmáticos persistentes, clasificados en las categorías de asma moderada o severa, con mal control de la enfermedad, que cumplieron los criterios establecidos. Se aplicó una entrevista inicial en la que fue posible determinar el grado de severidad, antecedentes familiares y personales de enfermedad atópica, edad en la que aparecieron las crisis y factores ambientales. Se aplicaron dos instrumentos, una lista de indicadores de vulnerabilidad al estrés y un cuestionario de calidad de vida.
Resultados
La mayor parte de los pacientes con asma mal controlada estaban en la cuarta década de la vida, predominó el sexo femenino con 28 casos por sobre cinco varones, con 84,8% y 15,1% respectivamente. Destacan antecedentes familiares de atopia. La mayoría absoluta de los pacientes mostró alta vulnerabilidad al estrés así como una elevada limitación en su calidad de vida en todas las dimensiones evaluadas. Se recomiendan intervenciones psicológicas encaminadas a la reducción del estrés en los pacientes asmáticos.
INTRODUCCIÓN El estrés psicológico es inevitable en la vida de las personas, pero se enfrenta de manera diferente por los individuos, ya sea con estilos saludables o no. Cuando sucede esto último, puede tener implicaciones duraderas en enfermedades alérgicas como el asma bronquial. Dicho trastorno afecta a personas de todas las edades, en las que las situaciones de tensión emocional pueden desencadenar crisis agudas, contribuir a la desregulación de la enfermedad y a un empeoramiento de la calidad de vida de los enfermos.
OBJETIVOS El propósito de este estudio fue evaluar la presencia de la vulnerabilidad al estrés psicológico y determinar la calidad de vida en pacientes asmáticos persistentes con mal control de la enfermedad.
MÉTODO Se realizó una investigación de tipo descriptiva en el municipio de Manzanillo en el transcurso de un año, desde enero hasta diciembre de 2010, en la que se incluyeron 33 pacientes asmáticos persistentes, clasificados en las categorías de asma moderada o severa, con mal control de la enfermedad, que cumplieron los criterios establecidos. Se aplicó una entrevista inicial en la que fue posible determinar el grado de severidad, antecedentes familiares y personales de enfermedad atópica, edad en la que aparecieron las crisis y factores ambientales. Se aplicaron dos instrumentos, una lista de indicadores de vulnerabilidad al estrés y un cuestionario de calidad de vida.
RESULTADOS La mayor parte de los pacientes con asma mal controlada estaban en la cuarta década de la vida, predominó el sexo femenino con 28 casos por sobre cinco varones, con 84,8% y 15,1% respectivamente. Destacan antecedentes familiares de atopia. La mayoría absoluta de los pacientes mostró alta vulnerabilidad al estrés así como una elevada limitación en su calidad de vida en todas las dimensiones evaluadas. Se recomiendan intervenciones psicológicas encaminadas a la reducción del estrés en los pacientes asmáticos.
Introducción
El estrés psicológico es un problema cotidiano en los seres humanos. A cada momento las personas se enfrentan a estímulos adversos en el hogar, el trabajo y como consecuencia de la vida en las ciudades. Las respuestas fisiológicas les permiten adaptarse, pero la exposición prolongada a los estresores o los estilos inadecuados de enfrentamiento a ellos, les conducen a niveles elevados de glucocorticoides y catecolaminas con trastornos del equilibrio del sistema inmune y aumento de la susceptibilidad a diferentes enfermedades, como la hipertensión arterial, el asma bronquial, el cáncer e incluso la gripe común. Todo esto ha llevado a una motivación especial en el campo de la psiconeuroinmunología [1],[2],[3].
Algunos datos provenientes de varios países sugieren que tanto la morbilidad como la mortalidad del asma bronquial están creciendo, aunque las mayores causas aún no son claras [4]. Su prevalencia ha aumentado significativamente en todo el mundo, lo que provoca un gran impacto económico en los pacientes, en los sistemas sanitarios y en la sociedad. Por otra parte, también produce deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, lo que está asociado con una limitación de las actividades diarias, tanto físicas como lúdicas. Esta enfermedad interfiere con el sueño, el rendimiento académico y condiciona ausentismo escolar y laboral [5],[6].
En Cuba existen distintos programas de prevención de esta entidad nosológica, pues el problema se enfoca desde la perspectiva de las enfermedades crónicas no transmisibles, entre las que el asma bronquial ocupa un lugar importante. Las cifras de prevalencia en el país oscilan entre 8,3 y 10% en la población general [7].
La obstrucción de las vías aéreas en esta enfermedad es difusa y variable, aparece ante variados estímulos o precipitantes como alergenos, irritantes, aire frío o virus. En muchas ocasiones es desencadenada por el estrés, de modo que los factores psicológicos juegan un papel muy importante. En este aspecto, resulta de especial interés el poder determinar el estilo de enfrentamiento, para poder reeducar a los pacientes en el mejor control, enfrentamiento y adaptación a su padecimiento.
Cada vez son más las investigaciones que relacionan al estrés psicológico con el empeoramiento de esta entidad. Se han acumulado evidencias que sugieren que el incremento de las enfermedades atópicas y del asma en particular está asociado con los estresores ambientales y el estilo de vida [8],[9].
Por otra parte las pequeñas molestias y contrariedades de la vida cotidiana, al no ser encauzadas de forma positiva, pueden desencadenar manifestaciones de estrés psicológico con efectos negativos en el orden biológico. Estas aparentemente pequeñas contingencias, a veces son más importantes que los acontecimientos estresantes extraordinarios, pero si a ellas se suman situaciones de tensión crónica mantenida como las enfermedades de larga evolución, un clima laboral inadecuado o una situación prolongada de déficit económico, la afectación es aún más intensa, importante y duradera [10].
Sin embargo no se han encontrado estudios en la literatura consultada, tanto nacional como internacional, que se hayan propuesto aplicar instrumentos para evaluar la presencia de vulnerabilidad al estrés y medir la calidad de vida referida a la salud de forma simultánea en pacientes asmáticos en sus grados más severos, con un mal control de su enfermedad.
Por lo antes expuesto, se identificó como problema el insuficiente conocimiento sobre el grado de vulnerabilidad al estrés psicológico y la calidad de vida de los pacientes con asma bronquial persistente y mal controlada en el municipio de Manzanillo, en Cuba.
Como hipótesis teórica se presumió que los pacientes con asma bronquial persistente en sus grados más severos y con un mal control de la enfermedad, podrían tener una elevada vulnerabilidad al estrés psicológico con la consecuente repercusión sobre su calidad de vida. A partir de lo anterior, los autores se propusieron evaluar el grado de vulnerabilidad al estrés psicológico y la calidad de vida en estos pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, en pacientes adultos, que tuvieran entre 19 y 60 años de edad, de cualquier sexo o raza, diagnosticados clínicamente con asma bronquial extrínseca persistente, de grado moderado o severo, que acudieron a la consulta de alergología en el período de un año, entre enero y diciembre de 2010; con mal control de la enfermedad y procedentes del área de atención primaria o secundaria del municipio de Manzanillo, Cuba. Una vez fijadas las restricciones, no se realizó muestreo aleatorio sino que se trabajó con todos los pacientes que cumplieran los requisitos necesarios.
Se excluyeron los pacientes con enfermedades psiquiátricas, disnea de otras causas diferentes al asma bronquial o aquellos con enfermedades inmunológicas por otras causas, así como a las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Tampoco fueron incluidos pacientes recluidos en prisión. Una vez consideradas las restricciones y los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo un total de 33 pacientes.
Se siguieron las normas evaluadas y aprobadas por el comité de ética de la universidad, para lo que se tuvo en cuenta la voluntariedad y el consentimiento informado por escrito de cada paciente.
Se realizó una entrevista que exploró variables como edad y sexo, procedencia, grado de severidad de la enfermedad, antecedentes familiares y personales de atopía, momento de aparición de las crisis, factores ambientales y tratamiento. Para clasificar la enfermedad se tomó en cuenta la clasificación en función de la gravedad según Negrín Villavicencio[5], que se corresponde con lo establecido en consensos como la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) [11] .
El criterio para establecer el mal control de la enfermedad se fundamentó en una escala de 10 signos. La presencia de tres o más criterios en un paciente se consideró suficiente para suponer la existencia de un mal control, lo que se corresponde con los criterios para evaluar el control en el asma bronquial en instrumentos validados [11],[12].
Criterios para establecer el mal control de la enfermedad
- Presencia de efectos adversos de la medicación.
- Síntomas nocturnos.
- Sobreutilización de broncodilatadores de acción corta.
- Sobreutilización de broncodilatadores de acción corta a largo plazo.
- Sobreutilización de broncodilatadores de acción larga.
- Incumplimiento de la medicación antiinflamatoria.
- Respuesta insuficiente a broncodilatadores de acción corta.
- Asma inducida por ejercicio.
- Ausentismo laboral/escolar.
- Visitas a urgencias o ingresos.
Para determinar la vulnerabilidad al estrés se utilizó la lista de indicadores de vulnerabilidad al estrés, validado en la población cubana por Dionisio Zaldívar Pérez y publicado en el libro de Instrumentos de Evaluación Psicológica [13], véase Anexo 1.
El instrumento consta de 20 puntos, el puntaje de cada ítem fue de 0 a 4. El criterio para la toma de decisión de calificación en el intervalo se consideró desde una presencia nada frecuente del factor, hasta muy frecuentemente presente. Se promedió el resultado, de modo que cuando resultó mayor o igual que 3 indicó alta vulnerabilidad. Si el resultado fue igual o mayor que 2 (hasta 2,9), indicó señal de alarma con moderada vulnerabilidad.
Para determinar la calidad de vida se aplicó la encuesta Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) de cuatro dimensiones. Éstas son limitación de actividades habituales (11 ítems), síntomas (12), emociones (cinco) y estímulos ambientales (cuatro), para un total de 32 ítems [10].
Para la puntuación se usó una escala de siete puntos, de menor a mayor calidad de vida, donde 1 equivale a máxima limitación y 7 a ausencia de limitación para cada ítem. La puntuación de calidad de vida global se consideró como el resultado de la media de la puntuación de los 32 ítems, correspondientes a todas las dimensiones.
Los instrumentos fueron aplicados por dos investigadores, previamente entrenados. Los datos obtenidos se procesaron mediante estadística descriptiva y se presentan mediante tablas y gráficos ilustrativos.
Resultados
De los 33 pacientes estudiados, 13 fueron clasificados como asmáticos moderados y 20 como asmáticos severos, de los cuales la mayoría fue del sexo femenino (28 casos) y cinco pacientes del sexo masculino, con 84,8% y 15,1% respectivamente.
En la Tabla I se aprecia que la mayor cantidad de pacientes se encontraba en la cuarta década de la vida. En orden decreciente le siguen los de la tercera década, mientras que la menor cantidad de enfermos estuvo entre los más jóvenes, desde los 20 hasta 30 años.
Tamaño completo Aunque la edad promedio fue de 42,9 años, 20 pacientes identificaron el inicio de la enfermedad antes de los cinco años (60,6%), mientras que 26 refirieron la aparición antes de los 20 años (78,7%). Sólo siete asmáticos señalaron que la enfermedad comenzó en la adultez, por lo que en la mayor parte de los casos el tiempo de evolución fue considerable.
Es importante tomar en cuenta los antecedentes familiares de asma bronquial y atopia al confeccionar la historia clínica de un asmático. De los 33 pacientes estudiados, 32 tuvieron antecedentes familiares directos, uno de ellos de ambos padres, ocho sólo de la madre y 11 sólo del padre. En 12 casos hubo antecedentes en los abuelos, sólo uno no refirió antecedentes familiares. En total 96,6% presentó antecedentes familiares directos (véase Tabla II).
Tamaño completo Al evaluar la vulnerabilidad al estrés en los pacientes asmáticos, se constató que fue alta en la mayoría, pues 32 de los 33 tuvieron una puntuación por encima de 3, lo que representó 96% de los casos, mientras que un paciente presentó vulnerabilidad moderada, el 3,03% del total con una puntuación de 2,8 (véase Figura 1).
Tamaño completo En la Figura 2 se presentan los resultados al evaluar la calidad de vida. En la dimensión síntomas, la puntuación media obtenida fue de 2,14; la limitación de actividades estuvo muy similar al anterior, con en un valor medio de 2,15; la evaluación de las emociones sólo llegó a 2,36 puntos; en tanto los estímulos ambientales afectaron la calidad de vida con un resultado medio de 2,50.
Como se observa, los valores no llegan a la mitad de la escala de evaluación. Esto también se cumple para la calidad de vida global, cuya puntuación media fue de 2,38, evidenciando el alto grado de limitación que presentan estos pacientes.
Tamaño completo Discusión
La proporción de casos encontrados con mal control en las categorías asma moderada o severa, es la esperada pues a mayor severidad de la enfermedad, mayor dificultad para lograr un adecuado control de los síntomas. El predominio del sexo femenino encontrado en el presente estudio de asmáticos adultos, donde las mujeres presentan 84,8% de los casos en comparación con el 15,1% del sexo masculino, se corresponde con lo referido en otros artículos [6],[14], lo cual también ha sido reportado en textos especializados [15]. En los estudios en niños, la prevalencia según el sexo varía con la edad: a edades menores predomina el sexo masculino y en mayores el femenino [4].
El comienzo temprano de la enfermedad en la mayor parte de los pacientes se corresponde con lo que señala la literatura, en la que se refiere que entre 50 y 80% de los asmáticos comienzan con síntomas antes de los cinco años de edad [4],[6],[7],[16].
Es interesante un estudio de Negrín Villavicencio que reporta que la historia familiar de atopia, en ambos padres o hermanos, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de asma bronquial en el niño [5]. Este autor considera importante la etiopatogenia inmunoalérgica. Señala que un individuo con antecedentes familiares o personales de alergia (atopia), tiene un aparato inmunológico genéticamente condicionado para la producción de inmunoglobulina E en cantidades mayores que un individuo normal frente a iguales estímulos. Habitualmente, los alergenos presentes en el medio ambiente son responsables de una sensibilización natural a través de las mucosas, por vía inhalatoria o digestiva [5].
La distribución de la enfermedad se describe como más común en las áreas urbanas que en las rurales, lo que parece estar relacionado con factores del medio ambiente como la exposición temprana a aeroalergenos, el hábito de fumar, el tabaquismo materno, patrones de infecciones víricas en la niñez y la contaminación ambiental, además del estilo de vida con una mayor exposición a factores estresantes [5],[17].
Estas características son consistentes con lo obtenido al aplicar la lista de indicadores de vulnerabilidad al estrés, en la que se aprecia que el 96% de los casos estudiados mostró una alta vulnerabilidad. El estrés psicológico ha sido considerado desde hace muchos años como un desencadenante de las crisis de asma, además se ha demostrado que incrementa la frecuencia, la duración y la intensidad de las agudizaciones de la enfermedad [18].
Resulta de mucho interés el modelo postulado por Rosalind J. Wright en su artículo Stress and Atopic Disorders publicado en Journal of Allergy and Clinical Immunology [18], especialmente por la manera en que ilustra la integración de la respuesta psicológica a los estresores ambientales la que puede influenciar la expresión de trastornos atópicos.
El conocimiento de la historia natural del asma infantil, especialmente su transición a la edad adulta, representa un área de estudio compleja en la epidemiología del asma. En este período inciden no sólo los propios factores pronósticos de la enfermedad como herencia, atopia, hiperreactividad bronquial, ambiente y otros, sino también diversos condicionantes fisiológicos como las diferencias en el crecimiento y maduración del aparato respiratorio, los cambios hormonales o la distinta adaptación psicológica y educacional de los adolescentes con asma [19].
Rosalind J. Wright [20] propuso que los procesos biológicos, psicológicos y sociales interactúan en el curso de la vida, influyendo en la expresión de la enfermedad. Ello la llevó a postular la teoría de que la exposición temprana al estrés, específicamente en el ambiente intrauterino, podría provocar una alteración en el curso normal de la morfogénesis y la maduración en órganos y sistemas claves como el inmune y el respiratorio, lo que persistiría hasta la vida adulta. Incluso el estrés materno puede influir en la programación perinatal de sistemas fisiológicos integrados, como la función neuroendocrina, inmune y autónoma. Este modelo contribuye a explicar por qué en la mayor parte de los asmáticos la enfermedad comienza antes de los cinco años de edad, o sea en la infancia temprana.
Al evaluar la calidad de vida se apreció una gran persistencia de los síntomas de la enfermedad, con afectación del sueño, así como de la actividad física y la limitación en las actividades de la vida diaria, que también fueron factores presentes. Se revisaron otros estudios [21],[22] que investigan calidad de vida en pacientes asmáticos, en los que se encontraron resultados similares.
Es imposible subestimar el impacto favorable de los programas establecidos por el Sistema Nacional de Salud en Cuba para las enfermedades crónicas no transmisibles, en particular para el asma bronquial. En este último, el médico de la familia tiene un rol esencial, en especial en lo relativo a la atención del paciente asmático. Estos programas de intervención se centran en el Período Inter-Crisis del Asma Bronquial (PICAAB), por lo que las acciones están dirigidas a la prevención y el fomento de un estilo de vida saludable. También se orientan a lograr el compromiso del enfermo y su familia para el manejo de la enfermedad.
El 30% de niños menores de tres años tienen uno o más episodios de sibilantes, un tercio de estos niños preescolares con sibilantes recurrentes serán asmáticos en la edad adulta [13]. En términos generales, se estima que entre el 34 y el 70% de los niños diagnosticados de asma, en alguna ocasión tendrán síntomas respiratorios en la edad adulta. De modo que no todos los niños con síntomas de asma los mantienen en la edad adulta[23].
Los factores determinantes en la evolución del asma bronquial constituyen un aspecto muy importante a tener en cuenta. En una revisión sobre 10 estudios prospectivos sobre el pronóstico del asma infantil de Grol et al. [24], se describen algunas de estas condiciones. Entre ellas se cuentan el inicio y duración de los síntomas, sexo, función respiratoria, gravedad clínica, atopia e hiperreactividad bronquial. El adecuado seguimiento, terapéutica y educación por el médico general integral juega un papel determinante en la forma en que cursa la enfermedad.
La educación terapéutica también tiene un importante impacto en la evolución de estos pacientes a lo largo de los años [23]. Es esencial tener presente que cualquiera que sea el grado en que se haya clasificado el asma de un enfermo, este puede presentar exacerbaciones agudas graves o, por el contrario, puede experimentar una mejoría notable. Además, durante la evolución se pueden observar variaciones en los aspectos evaluados, por lo que la clasificación de cada paciente no es estática sino que puede variar [5].
La prevención es la piedra angular del tratamiento del asma bronquial en el Sistema Nacional de Salud en Cuba. A partir de este enfoque, han sido publicadas diversas intervenciones educativas en pacientes asmáticos [25]. También son de especial interés los metanálisis realizados en diferentes países, en los que la recomendación más importante es la implementación de programas educativos y el énfasis que ponen en la educación terapéutica como modalidad más efectiva [26],[27] .
La principal fortaleza del presente estudio radica en que alerta a la comunidad científica sobre la importancia del diagnóstico y la medición del grado de estrés psicológico en pacientes asmáticos de alto riesgo, así como la repercusión que esto tiene sobre su evolución por presentar mal control de la enfermedad.
La investigación también pone a prueba un método sencillo de aplicar, lo que facilita su generalización en los sistemas de salud. Con ello contribuye a argumentar la implementación de medidas de educación terapéutica personalizada mediante técnicas psicológicas dirigidas a mejorar la calidad de vida de estos enfermos a través de intervenciones comunitarias. El empleo de técnicas psicológicas de intervención, reductoras de estrés en pacientes asmáticos [28], que les enseñe estilos de enfrentamiento saludables al estrés psicológico, les permitiría disponer de recursos internos para un mejor control de la enfermedad. Ello contribuiría al alivio de los síntomas y a la prolongación de los períodos inter-crisis, ayudando a mejorar la calidad de vida de los enfermos y a elevar su desempeño en la sociedad.
No obstante, el presente estudio tiene la limitación de la pequeña cantidad de pacientes estudiados, al constituir un grupo de enfermos seleccionados por cumplir un conjunto de restricciones necesarias para la investigación. Sería pertinente diseñar otros estudios que abarquen los pacientes dispensarizados en la comunidad y de todos los grados de la enfermedad, además con buen y mal control de la misma.
Debido al alcance de los objetivos trazados, en el diseño de este estudio se seleccionaron los pacientes que cumplieran un conjunto de restricciones necesarias para la investigación, lo que a su vez constituye su principal limitación. En consecuencia, sería pertinente diseñar otros estudios que abarquen los pacientes dispensarizados en la comunidad y de todos los grados de la enfermedad.
Este trabajo es el primer estudio de diagnóstico y gradación de estrés en Cuba, así como sobre su repercusión en la calidad de vida relacionada con la salud en asmáticos persistentes moderados y severos mal controlados. En el grupo de pacientes estudiados predominaron los del sexo femenino, de la tercera y cuarta década de vida. La mayoría tuvo antecedentes patológicos familiares de asma bronquial o atopia y la enfermedad se inició en la infancia. Llamó la atención que los enfermos se caracterizaron por un elevado grado de vulnerabilidad al estrés psicológico y su calidad de vida mostró una gran limitación.
Notas
Declaración de conflictos intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo, ni tener conflictos de intereses con la materia del artículo.
Comité de ética
El manuscrito fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias Médicas de Granma, Cuba.
