Introducción

En esta exposición se analizarán las ventajas de la angioplastía primaria y se hará un recordatorio de la angioplastía percutánea, procedimiento en que el médico utiliza un balón para abrir vasos sanguíneos y que se puede efectuar no sólo en el corazón, sino también en patologías renales y otras, por lo que su uso se está masificando.

La angioplastía primaria o PTCA (Primary Transluminal Coronary Angioplasty), que se realiza con un balón, es la primera acción terapéutica para lograr la apertura de la arteria ocluida responsable de un infarto, antes de que se haya utilizado otro método de reperfusión, a diferencia de la angioplastía de rescate, que se utiliza en pacientes en los que previamente se ha usado un trombolitico.

Las angioplastía primaria se indica en pacientes que tienen infarto con supradesnivel del segmento ST asociado a dolor torácico persistente, de carácter anginoso, dentro de las primeras 12 horas de evolución. En cambio, la trombolisis es beneficiosa dentro de las primeras 6 horas y después de ese lapso prácticamente no sirve. Otra indicación es el supradesnivel del segmento ST en 1 mm, en las derivaciones precordiales D1, D2, D3, etc, y mayor de 2 mm, en el resto de las derivaciones. El mayor beneficio de la angioplastía primaria se observa en los infartos extensos con compromiso hemodinámico; una de las contraindicaciones de la trombolisis es la presencia de shock cardiogénico, en cambio a esos pacientes sí se les puede efectuar angioplastía primaria, sea como alternativa o como primera elección.

Existen cuatro grados de oclusión de la arteria coronaria: Timi 0: la arteria está totalmente obstruida; Timi 1: existe un flujo de sangre mínimo; Timi 2: flujo lento o retardo del flujo; Timi 3: flujo de sangre normal.

Ventajas y desventajas del procedimiento

• Tiene menor mortalidad intrahospitalaria a los 30 días.
• Permite conocer la anatomía coronaria; muchos de los pacientes que ingresan a angioplastía primaria no son angiografiables en ese momento, porque pueden tener más vasos con lesiones graves, de modo que se deben derivar inmediatamente a cirugía de urgencia.
• Permite conocer de inmediato la permeabilidad del vaso, ya que el restablecimiento del flujo se podrá ver de inmediato en la angiografía.
• Si después de la instalación del balón o el stent no hay flujo, el operador puede volver a balonear o instalar otro stent, con lo que se asegura de que esa arteria quede permeable.
• No tiene contraindicaciones en pacientes añosos; el procedimiento se ha hecho en pacientes de más de 90 años.
• No hay riesgo hemorrágico grave. Es cierto que con la trombolisis el riesgo es sólo de 0,5 a 1%, pero hay que considerar que si el paciente tiene 30 a 40 años y sufre esta complicación, puede quedar con secuelas para toda su vida.
• Tiene menor porcentaje de isquemia recurrente, es decir, menor probabilidad de que el paciente se vuelva a infartar.
• Muchos estudios efectuados a los 6 y 9 meses demuestran que la permeabilidad del vaso culpable, es decir, de la arteria que provocó el infarto, se mantiene en 98% de los pacientes que se someten a angioplastía primaria y de éstos, 95% tienen Timi 3, es decir, flujo normal.
• Acorta el tiempo de hospitalización a largo plazo, ya que tienen menos complicaciones, y por ende reduce los costos a largo plazo.
• Tiene mejor tolerancia hemodinámica.
• La posibilidad de colocar un stent ha disminuido la tasa de re-estenosis de la arteria a los 6 y 9 meses, lo que permite un mejor resultado angiográfico.

Las desventajas de la angioplastía primaria incluyen la baja accesibilidad, ya que no todos los centros disponen de esta posibilidad, y la difícil disponibilidad inmediata las 24 horas del día; de lunes a viernes hay un equipo de hemodinamia y después queda un equipo de llamada, es decir, cuando se sabe de un infarto con supradesnivel de ST se llama al equipo de hemodinamia, que llega rápidamente, pero eso significa una demora.

Las complicaciones que tienen relación con la labor de enfermería son la hemorragia y hematomas en el sitio de punción, sea femoral o radial; para evitar esto se debe cuidar el sitio de punción, evaluar el pulso pedio y revisar el apósito. Un elemento que ha permitido reducir estas complicaciones es el sistema Perclose, que permite sellar o suturar el orificio femoral con menor riesgo de sangrado y hematoma. En la Clínica Santa María la mayoría de las angiografías se realizan vía radial, porque ésta tiene menor tasa de complicaciones y produce menos incomodidad para el paciente, ya que no tiene que estar en decúbito durante 24 horas, sino que puede sentarse, solamente con la extremidad inmovilizada durante un par de horas.

La infección se ve en pocos casos y la insuficiencia renal, secundaria al medio de contraste que se utiliza, se ve cada vez menos, ya que los nuevos medios de contraste son cada vez menos nefrotóxicos; lo mismo ocurre con la reacción alérgica al medio de contraste. El daño de válvula o vaso sanguíneo serían dependientes del operador, pero los médicos se han ido especializando y cada vez hay operadores más expertos, de modo que el riesgo de muerte en una angioplastía es menor de 1%.

Angioplastía versus trombolisis

Varios estudios multicéntricos han demostrado que, a largo plazo, la angioplastía tiene menor riesgo de muerte, de re-infarto, de isquemia recurrente y de accidente cerebrovascular. En un estudio se evaluó lo que sucede cuando un paciente que consulta en un determinado centro que no tiene angioplastía primaria, con respecto al beneficio de trasladarlo, en comparación con efectuar trombolisis en el lugar donde consulta. En 419 pacientes con trombolisis efectuada con trombolítico de tercera generación, que es mucho mejor que la estreptoquinasa, y 421 pacientes con angioplastía primaria, se encontró que los pacientes con menos de dos horas desde el inicio del dolor, es decir, menos de dos horas de infarto, la trombolisis tendría menos mortalidad, lo que es una ventaja; la angioplastía primaria dentro de las primeras dos horas de evolución tendría más muertes, re-infarto y accidentes vasculares que la trombolisis. En cambio, en los pacientes que consultan después de las dos horas de evolución del dolor, la angioplastía es claramente mejor, ya que disminuye el riesgo de muerte.

Otro estudio, en que los pacientes se asignaron para recibir estreptoquinasa o angiografía primaria, el comité de ética debió suspenderlo precozmente porque los pacientes con estreptoquinasa tenían 2,5 veces más mortalidad a los 30 días que los que se sometían a angioplastía (6% versus 15,3%). En el mismo estudio se comparó mortalidad, re-infarto y accidentes vasculares 30 días después del tratamiento, y se encontró que la angioplastía era claramente mejor que la trombolisis.

De lo expuesto se deduce que se debe trabajar para optimizar la estrategia de traslado, que debe ser cada vez más expedito, tal como se está logrando en la actualidad con los sistemas modernos de ambulancias de rescate; también se debe mejorar la educación de la población, en especial la de riesgo, para que exijan un traslado rápido a un centro de excelencia en tratamiento de infartos; y se debe mejorar la capacitación y formación de los equipos, ya que se sabe que el resultado de la angioplastía depende del operador y del equipo de hemodinamia.

Aunque la trombolisis efectuada durante las dos primeras horas de iniciado el dolor sería tan efectiva como la angioplastía realizada dos horas después de iniciado el dolor, existen varios elementos en favor de la segunda: la trombolisis tiene un riesgo de 0,5 a 1% de accidente vascular hemorrágico; los estudios que demostraron que ambos tratamientos tienen resultados similares no se hicieron con estreptoquinasa, sino con trombolíticos de tercera generación, como tenecteplase, que no están disponibles en forma masiva debido a su alto costo; la estreptoquinasa que se usa en muchos centros es una imitación de la única que tiene buen rendimiento, pero cuesta 180 a 200 mil pesos; y sólo 40% de los pacientes que son sometidos a trombolisis con estreptoquinasa logran flujo Timi 3, contra 95% de los pacientes con angioplastía primaria.

El problema es que no más de 10% de la población tiene acceso a la angioplastía primaria, porque es de alto costo y requiere un equipo multidisciplinario, compuesto por médicos, enfermeras y tecnólogos altamente especializados, es decir, no cualquier médico puede trabajar en hemodinamia, debe ser internista, cardiólogo y además, hemodinamista.

El pronóstico del infarto mejora cuando los pacientes son transferidos oportunamente a angioplastía primaria, pero si el paciente no tiene acceso a ésta, es mucho mejor ofrecerle trombolisis.