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Actualidad
Medwave 2019;19(9):e7709 doi: 10.5867/medwave.2019.09.7709
Ecografía clínica en enfermos críticos en países en desarrollo de Latinoamérica
Point-of-care ultrasound in critically ill patients in developing countries of Latin America
Anselmo Abdo-Cuza, Pablo Blanco
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Palabras clave: ultrasonography, critical care, point-of-care, inservice training, developing countries

Resumen

En los últimos años, la ecografía clínica ha revolucionado el cuidado de los enfermos críticos y puede considerarse hoy en día una herramienta de trabajo imprescindible para los profesionales. Si bien su uso atraviesa una etapa in crescendo en los países en desarrollo de Latinoamérica, aún es infrautilizada, por diversos motivos. Describimos en este artículo el estado actual de la ecografía en el enfermo crítico en varios países en vías de desarrollo de Latinoamérica, los problemas y barreras que atentan contra su implementación, y proponemos algunas estrategias para la diseminación del método.


 

Ideas clave

  • La ecografía clínica en enfermos críticos se encuentra infrautilizada en los países en desarrollo de Latinoamérica.
  • Existen barreras de distinta índole que deben necesariamente sortearse para que el uso del método pueda generalizarse.
  • Se proponen algunas posibles soluciones y estrategias para dichos problemas.
Introducción

En los últimos años, el uso de la ecografía en el punto de cuidado (ecografía clínica en español, point-of-care ultrasound en inglés) ha revolucionado el cuidado de los pacientes críticamente enfermos[1],[2]. Esto implica un cambio desde un “paradigma clásico”, donde la ecografía en el punto de cuidado se utiliza de manera convencional, siendo realizada al llamado por especialistas en diagnóstico por imágenes o cardiólogos y se encuentra limitada a franjas horarias, hacia un “paradigma centrado en la ecografía en el enfermo crítico”. En este último caso, el método es utilizado por los intensivistas o urgenciólogos las 24 horas del día, sin requerir de especialistas en imágenes, usándose de manera racional para el diagnóstico, monitoreo y guía intervencionista, en los más variados escenarios clínicos.

Son evidentes también algunas otras diferencias entre ambos paradigmas ecográficos. Mientras que la ecografía convencional es descriptiva, anatómica, detallada, y el imagenólogo no es el médico tratante ni toma decisiones respecto al paciente, la ecografía clínica se focaliza en interrogantes fisiopatológicas que se integran dentro del contexto clínico del enfermo, siendo el intensivista quien realiza las ecografías e interpreta de manera holística para la toma de decisiones[3]. A diferencia de la ecografía convencional, donde los estudios suelen ser únicos o se repiten espaciadamente en el tiempo, la ecografía clínica se realiza de manera continuada durante el día, siendo así posible monitorizar al enfermo durante toda su estadía en las áreas de atención al enfermo crítico[4],[5],[6]. Es importante resaltar que la ecografía clínica, si bien útil, es complementaria a otras intervenciones, por lo que nunca debe utilizarse de manera aislada. Su estudio implica conocer las limitantes de las distintas técnicas de exploración y adquirir las competencias en una visión holística[7]. Aunque de acuerdo con la literatura no pueda afirmarse categóricamente que la ecografía clínica mejore el pronóstico de los enfermos, el buen uso de esta puede contribuir a un asistencialismo más objetivo y seguro del paciente crítico[8].

En general, puede afirmarse que la ecografía clínica en el enfermo crítico es costo-efectiva, dado que el método es barato y tiene una elevada capacidad diagnóstica y de guía intervencionista en la gran mayoría de los contextos clínicos del paciente crítico, pudiendo evitarse estudios más sofisticados y costosos, o bien, permitiendo seleccionarlos de manera más juiciosa. Las aplicaciones más comunes de la ecografía clínica en el enfermo crítico se muestran en la Tabla 1. 

Tabla 1. Aplicaciones básicas de ecografía clínica en enfermo crítico y algunos escenarios clínicos de actuación.

El objetivo del presente artículo es describir el estado actual de la ecografía clínica en el enfermo crítico en varios países en vías de desarrollo de Latinoamérica, los problemas y barreras que atentan contra su implementación y proponer algunas estrategias para la diseminación del método. Si bien la literatura acerca del uso de la ecografía clínica en países desarrollados de Europa y Estados Unidos de América es concreta, esta es muy limitada en Latinoamérica[9]. El contenido del presente artículo se basa en la experiencia de los autores, pioneros en ecografía en el enfermo crítico en sus países (AAC: Cuba; PB: Argentina), destacando que hacen falta estudios que permitan confirmar de manera objetiva dichas observaciones. 

Situación actual de la ecografía clínica en los países en desarrollo de Latinoamérica: barreras, entrenamiento y posibles soluciones

Si bien la ecografía clínica en el enfermo crítico atraviesa actualmente una etapa in crescendo en los países en desarrollo de Latinoamérica, como por ejemplo Argentina, Uruguay, Brasil y Cuba, la misma aún se encuentra infrautilizada. Aunque son limitados los datos objetivos respecto a este punto, en una encuesta reciente en unidades de cuidados intensivos de Brasil, se evidenció que el acceso a ecógrafos en las unidades de cuidados intensivos no es óptimo (aproximadamente en el 60% de las mismas), y los usos principales son la colocación eco-dirigida de accesos venosos centrales y para realizar ecocardiogramas[10]. Cabe enfatizar, como se puede observar en la tabla 1, que las utilidades de la ecografía clínica en el enfermo crítico exceden a estas dos aplicaciones.

Por el momento y, a saber de los autores, no se disponen de otros estudios respecto al uso de la ecografía clínica en el enfermo crítico en otros países de Latinoamérica. Sin embargo, en nuestra experiencia de trabajo en unidades de cuidados intensivos e interaccionando con diversos departamentos de emergencias de Argentina, Uruguay y Cuba, podemos afirmar que, si bien puede existir acceso a ecógrafos que no son habitualmente los adecuados (véase más adelante), los mismos son infrautilizados. Responsable de esto son algunos obstáculos o barreras que dificultan la implementación del método. Por un lado, pueden encontrarse barreras económicas, ya sea para adquirir o mantener un ecógrafo portátil dedicado a las unidades de cuidados intensivos o departamentos de emergencias. Si bien la gran mayoría de las instituciones cuentan con algún ecógrafo relegado y sin uso que puede incorporarse a dichos servicios, es importante destacar que dichos equipos carecen de una adecuada portabilidad, no cuentan con la mejor calidad de imágenes, ni disponen de los transductores adecuados o estos están deteriorados, motivos por los cuales no suelen ser completamente adecuados para utilizarse en las unidades de cuidados intensivos o departamentos de emergencias.

La portabilidad de un ecógrafo es un tema no menor, dado que los ecógrafos portátiles, por su reducido tamaño y peso (en general menor de cuatro kilogramos), pueden incorporarse en el punto de cuidado en cualquier circunstancia (por ejemplo, en la reanimación cardiopulmonar) y, no menos trascendente, porque el encendido y puesta en marcha de estos equipos es extremadamente veloz (por ejemplo, 10 segundos)9. Por el contrario, los equipos de ecografía general son robustos y de dimensiones considerables, siendo difíciles de trasladar y de incorporar en la isla del enfermo, y pueden demorar varios minutos en su puesta en marcha, tiempo que puede ser esencial para la identificación y resolución de problemas que puedan hacer la diferencia entre la vida o la muerte del enfermo (por ejemplo, taponamiento cardíaco).

Por otro lado, una barrera de trascendencia no menor es que la ecografía clínica en el enfermo crítico no ha sido extensivamente incorporada en el curriculum de competencias de la especialidad, aspecto que debiera discutirse y resolverse a la brevedad por las sociedades que otorgan o representan la especialidad y por los centros de entrenamiento de residentes. Asimismo, las políticas institucionales y/o de las propias unidades de cuidados intensivos o departamentos de emergencias, no contemplan aún a la ecografía clínica como una práctica asistencial esencial. Respecto a esto último, varias instituciones y unidades de cuidados intensivos/departamentos de emergencias mantienen una postura indiferente en general por desinformación respecto a las múltiples ventajas del uso de la ecografía clínica y por considerar erróneamente que dichas prácticas son exclusivas del imagenólogo y/o el cardiólogo. No es infrecuente, además, observar conflictos de intereses con dichos especialistas, quienes se consideran invadidos en sus competencias. Dadas todas estas incertidumbres y desconciertos, los intensivistas y/o urgenciólogos pueden no tener a priori obligación alguna de entrenarse ni de utilizar el método, y esto queda en última instancia a libre elección de los profesionales a cargo. También observamos que en el grueso de los intensivistas que se han formado en la época pre-ecográfica, es particularmente difícil incorporar nuevas técnicas en su currículo y vencer el sesgo (y la comodidad) del paradigma convencional. Por último, un aspecto que conlleva inseguridades en la aceptación de esta técnica por los pares médicos es el concepto de “operador dependiente” de la ecografía, aspecto controversial dado que, en rigor de verdad, cada acto médico, por mínimo que sea, se asocia a cierto grado de subjetividad de acuerdo con la experiencia del profesional actuante. Al igual que cualquier otra técnica, la ecografía clínica será considerada segura y eficiente cuando el profesional individual alcance un nivel de entrenamiento adecuado.

Respecto al entrenamiento en ecografía clínica, los lineamientos generales de competencias pueden encontrarse en diferentes guías internaciones[10],[11],[12] y son totalmente aplicables en el ámbito Latinoamericano. Como toda técnica práctica, la ecografía requiere de la adquisición de competencias “en servicio”. Para esto, idealmente, un referente local entrenado, provee instrucción y supervisión al médico en formación, de manera continuada, hasta que este último se encuentra apto para realizar de manera independiente tanto los estudios como las prácticas eco-dirigidas. Sin embargo, dada la carencia de expertos locales, los intensivistas y urgenciólogos se valen de cursos a menudo teóricos, impartidos por docentes que no se desempeñan en áreas críticas y cuyo contenido no se encuentra focalizado al trabajo del intensivista/urgenciólogo. Resulta evidente que la extrapolación de estos contenidos al enfermo crítico real es, a menudo, inadecuada. De importancia crítica, las sesiones de entrenamiento prácticas de dichos cursos son limitadas. Aproximadamente 90% del tiempo se destina a observar presentaciones en dispositivas y 10% a trabajar con los ecógrafos, cuando probablemente la relación más adecuada debiera ser de al menos la mitad del tiempo dedicado a las prácticas.

En otras ocasiones, dichas capacitaciones son impartidas por intensivistas/urgenciólogos autoformados sin supervisión de expertos. Esto puede traducirse en un entrenamiento inadecuado para los médicos en formación en ecografía clínica, con consecuencias potencialmente peligrosas para el enfermo. Una manera de resolver estos problemas, ante la carencia de referentes locales que entrenen a los profesionales, es crearlos in situ. Para esto, los mismos debieran idealmente entrenarse en sus unidades de cuidados intensivos/departamentos de emergencias con sus ecógrafos y con sus pacientes, en una modalidad plenamente práctica, por uno o más referentes externos (cursos itinerantes). Varios aspectos positivos pueden verse con este método, entre ellos que el aprendizaje se encuentra optimizado ya que las prácticas son sine qua non, los médicos no necesitan trasladarse y se optimizan los costos globales.

Si bien la mejor relación docente/alumno y la distribución de las cargas óptimas de entrenamiento son aspectos para discutir, en una experiencia preliminar, uno de los autores de este artículo (PB), ha obtenido resultados óptimos con una relación docente/alumno de hasta 1:4, con cargas de trabajo de tres días seguidos de una duración de 10 horas cada uno (30 horas de carga práctica total). Dichos alumnos recibieron dentro de los dos meses previos a los hands-on, los contenidos teóricos en una plataforma online, la cual contaba con clases teóricas de acotada duración (menos de 15 minutos) y múltiple material multimedia abarcando todas las áreas de interés de la ecografía clínica en el enfermo crítico. La experiencia de dichos alumnos en ecografía clínica era limitada (en especial utilizaban el método en el trauma -Focused assessment with sonography for trauma o FAST-, y para la colocación de accesos venosos centrales eco-dirigidos). La evolución de dichos alumnos a posteriori de los hands-on pudo seguirse mediante contacto directo con los mismos, observándose un adecuado reconocimiento ecográfico de las patologías prevalentes del paciente críticamente enfermo. Este sistema de entrenamiento “en terreno” para unidades de cuidados intensivos/departamentos de emergencias sin expertos locales, itinerante en esencia, debiera contemplarse por las instituciones y por los profesionales mismos, con el objeto de garantizar un uso seguro y eficiente del método, como también de formación de pares y de diseminación adecuada del método.

Las barreras para el uso de la ecografía clínica y los aspectos del entrenamiento, junto con las posibles soluciones a los mismos, se resumen en la Tabla 2. 

Tabla 2. Barreras y posibles soluciones para la implementación de la ecografía clínica en el enfermo crítico.

Conclusiones

La ecografía clínica en el enfermo crítico se encuentra en sus fases iniciales en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos/departamentos de emergencias de los países en desarrollo de Latinoamérica. Si bien es esperable una diseminación global del método en los años venideros, esta es una premisa que también se ha augurado años atrás y no ha cubierto las expectativas al momento.

La solución de los problemas y barreras mencionadas para implementar la ecografía clínica permitirá alcanzar el noble objetivo que persigue el uso de esta, que es simplemente el de mejorar el cuidado del enfermo crítico.

Notas

Roles y contribuciones de los autores
AAC: conceptualización, metodología, investigación, escritura (preparación del borrador original), escritura (revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto.
PB: conceptualización, metodología, investigación, escritura (preparación del borrador original), escritura (revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes externas de financiamiento.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Tabla 1. Aplicaciones básicas de ecografía clínica en enfermo crítico y algunos escenarios clínicos de actuación.
Tabla 2. Barreras y posibles soluciones para la implementación de la ecografía clínica en el enfermo crítico.
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In recent years, point-of-care ultrasound has revolutionized the care of critically ill patients, and currently, it is considered an essential work tool for practitioners. Although its use is growing in developing countries of Latin America, for many reasons it is still underutilized. In this article, we describe the current status of point-of-care ultrasound in critical care in several developing countries of Latin America and address the problems and barriers that prevent its implementation. Finally, we propose strategies that would help to expand the adoption of this tool.

Autores: Anselmo Abdo-Cuza[1], Pablo Blanco[2]

Filiación:
[1] Servicio de Medicina Intensiva, Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas, La Habana, Cuba
[2] Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Cruz Azul, Necochea, Argentina

E-mail: ohtusabes@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Calle 60 N° 2651
Necochea CP 7630
Argentina

Citación: Abdo-Cuza A, Blanco P. Point-of-care ultrasound in critically ill patients in developing countries of Latin America. Medwave 2019;19(9):e7709 doi: 10.5867/medwave.2019.09.7709

Fecha de envío: 7/7/2019

Fecha de aceptación: 16/10/2019

Fecha de publicación: 28/10/2019

Origen: No solicitado

Tipo de revisión: Con revisión por pares externa, por tres pares revisores, a doble ciego.

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