Reporte de caso
← vista completaPublicado el 26 de mayo de 2021 | http://doi.org/10.5867/medwave.2021.04.8200
Bacteremia por Ralstonia mannitolilytica: primer reporte de caso en Perú
Bacteremia due to Ralstonia mannitolilytica: A report of the first case in Peru
Resumen
Se presenta el primer reporte de una bacteriemia por Ralstonia mannitolilytica en Perú. Se trata de un paciente pediátrico con cáncer que porta un dispositivo de acceso venoso central de larga duración. Para establecer el diagnóstico, se utilizó el sistema automático MicroScan Walk Away 96. Se amplificó el rADN 16S mediante PCR convencional y se identificó el género y la especie bacteriana mediante secuenciación genética. Además, se determinó el perfil de resistencia bacteriana a los principales antimicrobianos. El artículo discute la necesidad de monitorizar activamente la presencia de Ralstonia mannitolilytica, especialmente en áreas hospitalarias de pacientes inmunodeprimidos.
Ideas clave
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Introducción
La Ralstonia spp se describe como un género de bacilos gramnegativos no fermentadores que estan relacionados con infecciones nosocomiales. La infección por este microorganismo está asociada a soluciones contaminadas (por ejemplo, agua para inyección, solución salina) o desinfectantes (clorhexidina contaminada) [1]. Ralstonia mannitolilytica es una de las tres especies del género Ralstonia descritas principalmente como agentes etiológicos de bacteriemia en brotes hospitalarios, con particular importancia en servicios hospitalarios de pacientes onco-hematológicos [2],[3],[4]. Los métodos de laboratorio automatizados pueden identificar erróneamente este género como Burkholderia cepacia complex o Pseudomonas fluorescens, por lo que es necesaria la confirmación mediante pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) [5].
Presentamos el caso de un paciente pediátrico inmunodeprimido con bacteriemia relacionada con catéter de larga duración, en el que se determinó la infección por esta bacteria mediante amplificación y posterior secuenciación genética del rADN 16S.
Reporte de caso
Paciente varón de 5 años, con diagnóstico de leucemia linfoide B aguda en tratamiento con quimioterapia, portador de catéter Port de larga duración. Registra antecedentes de haber presentado bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos durante cursos previos de tratamiento de la enfermedad de base.
En el curso actual de la enfermedad, el paciente es hospitalizado para quimioterapia de consolidación en sala de onco-hematología. Al examen físico el paciente se encontró hemodinamicamente estable, en adecuado estado de nutrición e hidratación. En el examen por aparatos y sistemas presentó en tórax y pulmón: murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax, amplexación conservada; sistema cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan soplos, sin S3, sin ingurgitación yugular; piel: cálida e hidratada, signos de flogosis alrededor del catéter, no se aprecian signos sugerentes de endocarditis. El resto del examen físico no aportó nuevos datos. Tras la apertura del catéter Port presentó fiebre y escalofríos, por lo que se solicitó hemocultivo periferico y de catéter venoso central. Luego se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. Las pruebas de laboratorio verificaron un hemograma con leucocitosis y neutrófilos con recuento diferencial elevado y un aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva - PCR: 88 miligramos por litro). A las 48 horas, se informó el crecimiento de bacilos gramnegativos no pigmentados, oxidasa y catalasa positivos en ambas muestras de cultivo. Con estos resultados se ordenó la extracción del catéter Port.
El resultado final del equipo automatizado MicroScan Walk Away 96 ® identificó Ralstonia pickettii con perfil de susceptibilidad sensible a piperacilina-tazobactam (Tabla 1).
Tamaño completo El reemplazo del catéter fue diferido por falta de disponibilidad, por lo que el paciente continuó con fiebre. Debido a esto se realizó una segunda serie de hemocultivos que resultaron en el aislamiento y crecimiento del mismo microorganismo. Con la información del perfil de susceptibilidad, se decidió continuar con la cobertura antimicrobiana inicial, completando un total de 17 días. Transcurrido ese tiempo se retira el catéter con evolución clínica favorable, remisión de la fiebre y caída de los reactantes de fase aguda. Los hemocultivos de seguimiento resultaron negativos. El paciente continuó con su esquema de tratamiento quimioterápico sin intercurrencias.
El aislamiento microbiológico y la identificación inicial de la cepa Ralstonia se realizó mediante el sistema automático MicroScan Walk Away 96 en el laboratorio de microbiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Ralstonia pickettii). Para su confirmación, esta cepa fue enviada al Laboratorio de Biología Molecular de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas/Instituto de Investigación Nutricional, de Lima, Perú. En estas instalaciones se amplificó el gen rADN 16S por PCR convencional, los productos de PCR amplificados se observaron mediante electroforesis en gel de agarosa (Figura 1). Estos productos se purificaron para secuenciación directa mediante el método Sanger (Macrogen® Korea). Las secuencias obtenidas se compararon con la secuencia de referencia de la plataforma BLAST® - National Library of Medicine, Estados Unidos. El aislado se identificó como Ralstonia mannitolilytica (99,51% de identidad en el informe de Blast). El perfil molecular del aislado se registró en GenBank con el código de acceso MW020025.1.
Tamaño completo Como parte del programa de vigilancia microbiológica en el hospital, no se encontraron reportes previos de identificación de Ralstonia mannitolilytica, en los cultivos ambientales obtenidos no se logró el aislamiento de este microrganismo.
Tamaño completo Discusión
La Ralstonia mannitolilytica anteriormente llamada Pseudomonas thomasii y Ralstonia picketti biovar3/thomasii [6], es un patógeno emergente en América del Sur y se ha descrito anteriormente como un agente causante de bacteriemia relacionada con el catéter en Argentina [7]. Este microorganismo se ha descrito también como una causa de bacteriemia en recién nacidos en Brasil [8]. Presentamos el primer caso de bacteriemia relacionada con catéter por este patógeno en Perú.
El aislamiento de esta bacteria en una unidad de pacientes oncohematológicos nos obliga a investigar un eventual brote. Sin embargo, no se identificaron casos anteriores o posteriores (hasta seis meses después) durante los cultivos de vigilancia en el hospital. Los cultivos microbiológicos ambientales también fueron negativos. El estudio de brotes nosocomiales previos causados por otros patógenos bacterianos sugiere la posibilidad de otras fuentes de contaminación que no fueron analizadas en el estudio de este caso, como soluciones salinas, sistemas de infusión (filtros) [2],[3]. Por esta razón, no se pudo definir la fuente de infección.
Se sabe que más del 80% de las bacteriemias por Ralstonia mannitolilytica reportada en la literatura está relacionada con un catéter venoso central. En general, esta condición tiene un buen pronóstico médico, incluso en pacientes con neoplasias hematológicas [4]. Se recomienda la extracción del catéter y el uso de un único agente antimicrobiano parenteral en el tratamiento de estos pacientes como fue realizado en este caso [3].
La susceptibilidad antimicrobiana es variable, sin embargo, destacamos que este germen es intrínsecamente resistente a la colistina. El equipo automatizado informó susceptibilidades basadas en Ralstonia picketti, y se observó una respuesta clínica al tratamiento con piperacilina/tazobactam, que ha mostrado susceptibilidad en la mayoría de los casos notificados con anterioridad en la literatura médica. Otros agentes con una tasa de resistencia más baja son ampicilina-sulbactam y trimetripim/sulfametoxazol [9]. En la serie de Boattini y colaboradores, se describe una susceptibilidad del 100% a trimetrofina sulfametoxazol. Sin embargo, el presente caso evidenció resistencia a este fármaco [4]. Es necesario considerar una concentración mínima inhibitoria específica para este microorganismo patógeno.
La Ralstonia mannitolilytica se considera un patógeno raro, por lo que puede no ser considerado en el diagnóstico microbiológico habitual [10]. Ello limita la caracterización epidemiológica de los microorganismos intrahospitalarios. La implementación de técnicas de diagnóstico molecular ofrece la posibilidad de caracterizar estos patógenos y describir su importancia clínica.
Conclusión
Como puntos de aprendizaje, este informe demuestra la necesidad de monitorear activamente la presencia de Ralstonia mannitolilytica, especialmente en áreas de inmunodeprimidos.
Si bien solo se identificó un caso, es necesario implementar de manera rutinaria cultivos de solución salina o agua para inyección que pudieran condicionar la aparición de microorganimos que podrían infectar a grupos de pacientes de alto riesgo.
Es importante considerar la epidemiologia molecular de las infecciones intrahospitalarias, a fin de tener un panorama general de los microorganismos capaces de causar enfermedad. Con ello es posible optimizar los programas de control de infecciones y uso racional de los antimicrobianos, en función de la información obtenida.
Notas
Roles de contribución
GPL: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, preparación del borrador original, revisión y edición. AMM: conceptualización, investigación, curación de datos, preparación del borrador original, revisión y edición. FSF: análisis formal, investigación, curación de datos, preparación del borrador original, revisión y edición. LMC, HJQ: metodología, investigación, curación de datos, preparación del borrador original, revisión y edición. JDVM: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, preparación del borrador original, revisión y edición. MAL: metodología, análisis formal, investigación, recursos, preparación del borrador original, revisión y edición. RAO: metodología, investigación, recursos, preparación del borrador original, revisión y edición. WSC: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, preparación del borrador original, revisión y edición.
Financiamiento
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Consideraciones éticas
Se obtuvo la autorización y el consentimiento informado por escrito de la madre como representante legal del paciente menor de edad para la publicación de este caso clínico y las imágenes adjuntas. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por parte del Editor en Jefe de esta revista a pedido.
Este caso clínico no ha requerido la aprobación del comité de ética del hospital donde se realizó. Esto se debe a que el caso se describió como parte del programa de vigilancia epidemiológica hospitalaria de microorganismos multirresistentes.
Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.
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