Introducción

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes de la infancia [1],[2]. En el mundo su prevalencia varía entre 2 y 20% con cerca de 250 000 muertes al año [3]. El estudio International Study of Asthma and Allergies in Childhood reportó un incremento sostenido de prevalencia de asma en Latinoamérica, presentando cifras similares a las de Australia y Reino Unido [4].

Aunque no es claro el mecanismo por el cual se produce la enfermedad o el por qué de su aumento, se han identificado algunos factores de riesgo como predisposición genética [5], consumo de algunos medicamentos [6],[7], factores ambientales [8] y otros relacionados con el estilo de vida, como la dieta [9].

El tratamiento del asma sigue siendo sintomático y se fundamenta en el uso de corticoesteroides inhalados [10] y medicamentos sistémicos como corticoesteroides y antagonistas de leucotrienos [11]. Según la guía Global Initiative for Asthma, el manejo médico del asma contempla un escalonamiento terapéutico que combina estos medicamentos con el objetivo de prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas, lo cual hace que el tratamiento sea costoso y permanente [12]. De la misma manera, se siguen presentando casos de asma de difícil manejo y reacciones adversas severas [13].

Investigaciones en todo el mundo reportan el uso de plantas medicinales y cuidados tradicionales para la prevención y el tratamiento de las enfermedades respiratorias [14],[15],[16] y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido que los remedios de origen vegetal podrían ser valiosos para promover la salud de la humanidad [17]. Ampliar el conocimiento disponible en este campo es pertinente para identificar herramientas locales que contribuyan a mejorar la atención en salud, siguiendo el enfoque de atención primaria en salud y la seguridad cultural [18],[19].

Los municipios incluidos en el estudio son vecinos de Bogotá y enfrentan un proceso de urbanización y abandono de su vocación agrícola. Son poblaciones herederas de una cultura campesina, con tradiciones de los indígenas que habitaron estos territorios, como cultivo de huertas y prácticas para el cuidado de la salud que involucra el uso de las plantas medicinales. Sin embargo, estos recursos están desapareciendo.

Durante el año 2014 los autores identificamos un conjunto de plantas medicinales y cuidados tradicionales de salud que aún se conservan en el municipio de Cota (vecino a Bogotá) [20]. Junto a la Secretaría de Salud nos propusimos explorar la relación de estos cuidados tradicionales con la salud respiratoria para incorporarlos en el desarrollo de acciones de atención primaria. Este estudio no pretende establecer el efecto de las plantas medicinales como sucedáneos de medicamentos para el tratamiento del asma, más bien apuntó a describir factores ambientales y culturales que pueden estar relacionados con la ocurrencia de la enfermedad.

El estudio busca aportar al campo de la epidemiología aplicada al conocimiento tradicional respondiendo la pregunta ¿cuál es la relación entre los cuidados tradicionales para el manejo de la salud respiratoria y la consulta para atención de asma en niños y jóvenes entre 2 y 14 años de los municipios vecinos a la ciudad de Bogotá?

Métodos

Diseño y población del estudio
Estudio de casos y controles en el que participaron niños y jóvenes con edades entre 2 y 14 años habitantes de ocho municipios vecinos a Bogotá (Colombia): Cota, Chía, Cajicá, Tabio, Tenjo, Funza, Madrid y Mosquera. La Entidad Promotora de Salud Convida proporcionó el marco muestral que incluyó al total de sus afiliados.

Casos y controles
Consideramos casos a los pacientes que fueron atendidos por un diagnóstico de asma entre enero de 2014 y enero de 2016 según los datos suministrados en los registros individuales de prestación de servicios de salud informados por las instituciones de salud. Definimos atención por asma según los diagnósticos establecidos en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades con los siguientes códigos: J45 (asma) y J46 (estado asmático) [21].

Los controles fueron seleccionados aleatoriamente entre los demás afiliados a la Entidad Promotora de Salud Convida, en el mismo rango de edad de los casos, a partir de la base de datos de usuarios suministrada. En la encuesta para los controles incluimos una pregunta adicional para saber si los niños recibieron tratamiento por asma en los últimos dos años. Aquellos controles que respondieron afirmativamente fueron tratados como casos.

Para el cálculo del tamaño de muestra se empleó el programa estadístico Epi Info™ v 7.1.3. Se consideró una relación de controles a casos 2:1, estableciendo un nivel de confianza de 95% y poder del 80%, utilizando el método de Fleiss con corrección de continuidad [22].

Factores de exposición y condicionantes
Consideramos factores de exposición los cuidados respiratorios tradicionales identificados en estudios previos [23]: 

1. Manejo de la fiebre.
2. Cuidados del frío durante la gripe. 
3. Uso de remedios caseros o medicamentos de farmacia.
4. Disponibilidad y uso de plantas medicinales en el hogar. 

También estudiamos factores condicionantes como composición familiar, nacimiento por cesárea, nacimiento prematuro, historia familiar de asma, presencia de humo en la casa, mascotas y lugar de residencia rural o urbano.

Capacitamos a un grupo de encuestadores, estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana, e hicimos una prueba piloto en febrero de 2016, con 39 encuestas. La prueba permitió ajustar el procedimiento en la aplicación de los instrumentos para evitar sesgos de información.

Entre febrero y marzo de 2016, los encuestadores contactaron telefónicamente a las personas legalmente responsables de los casos y los controles para aplicar el instrumento con 18 preguntas (Anexo 1). Antes de iniciar cada entrevista se solicitó consentimiento informado verbal del responsable del niño. Las respuestas se registraron en una libreta de papel y las llamadas se grabaron como documento de soporte mediante la aplicación de notas de voz de los teléfonos móviles utilizados.

Análisis
Las encuestas fueron ingresadas mediante un formulario web de Google con el sistema de doble entrada para identificar discrepancias de digitación. Con esta información, utilizamos el programa CIETmap 2.0 β 9.5 para el análisis [24]. No hubo necesidad de tratamiento de datos faltantes y tampoco realizamos análisis de sensibilidad. Usamos el Odds ratio para establecer las relaciones de ocurrencia con intervalos de confianza del 95% calculados según el método de Miettinen. Las variables que presentaron asociaciones significativas con la ocurrencia de asma en el análisis bivariado alimentaron un modelo multivariado para ser analizadas mediante el procedimiento de Mantel-Haenszel, excluyéndolas sucesivamente hasta que permanecieron solo aquellas con asociaciones significativas al 95% (X² > 3,84).

Resultados

Población del estudio
Obtuvimos 376 encuestas de 97 casos y 279 controles. Identificamos dos tipos de casos: aquellos reportados por la Entidad Promotora de Salud Convida y los controles que respondieron afirmativamente a la pregunta ¿algún médico le ha dicho en los últimos dos años que el niño sufre de asma? La proporción de casos y controles fue de 1 a 2,9. Las características generales de los participantes se observan en la Tabla 1.

Tabla 1.

Características de los casos y controles incluidos en el estudio.

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Cuidados respiratorios tradicionales
Para el manejo de la fiebre en el niño, 84,8% (319/376) reportó usar medicamentos de farmacia, 54,3% (204/376) refirió recurrir al baño y 23,4% (88/376) indicó que utiliza remedios caseros. El 10,4% (39/376) de los niños recibió tanto medicamentos, como baños y remedios caseros para el manejo de la fiebre, mientras que 5,3% (20/376) reportó que nunca recurrían a cualquiera de los tres.

En cuanto a los cuidados del frío durante la gripe (guardarlo en la casa, dejar de bañarlo y abrigarlo más de lo normal), el 8,8% (33/376) reportó cumplir con todos, mientras que el 7,7% (29/376) informó que ninguno era observado. El 37,9% (142/375) señaló el uso de remedios caseros para la gripe, mientras que 54,4% (204/375) reportó el uso de medicamentos de farmacia.

En relación con las plantas medicinales el 30,4% (114/375) afirmó que tienen sembradas en la casa y se reportó su uso para el cuidado de la salud de la familia de 45% de los niños (166/369). El 68,6% (168/245) señaló que ni hay plantas en el hogar ni sus familiares las usan, frente al 31,8% de niños (78/245) que sí las tiene y sus familiares las usan.

Factores condicionantes
El 58% (218/376) de los niños vive con sus dos padres, 35,6% (134/376) sólo con la mamá y 4,8% (18/376) sólo con el papá. El 66,5% (250/376) vive con hermanos y el 22,9% (86/376) vive con abuelos.

El 29,2% (108/370) nació por cesárea y 15,2% (56/369) nació prematuro o antes de tiempo. El 18,4% (69/375) reportó que alguna de las personas que vive con el niño fuma y 35,8% (133/371) señaló que el niño tiene papás, hermanos o abuelos que han sufrido de asma o rinitis. El 49,7% (186/374) indicó que hay algún animal o mascota en la casa. El 4,3% (16/374) afirmó que en la casa cocinan con leña o carbón, todos en el grupo de los controles.

Análisis bivariado
En la Tabla 2 se muestra el resultado del análisis bivariado de cuidados tradicionales de la gripe y factores condicionantes en relación con el riesgo de padecer asma. De los cuidados tradicionales, encontramos una asociación de riesgo para el asma (p < 0,05) en aquellos niños que reciben medicamentos y baño o que reciben medicamentos, baño o remedios caseros para controlar la fiebre en contraste con los niños sin ninguna intervención para la fiebre. También la disponibilidad de plantas medicinales en la casa y en aquellos hogares que las cultivan y las usan.

En relación con los factores condicionantes encontramos que la presencia de asma en otros miembros de la familia del niño (papás, hermanos o abuelos) mostró ser aparente factor de riesgo para el asma (p < 0,05), mientras que un niño que vive con su padre o padrastro o que tiene hermanos y tener una mascota en el hogar mostraron ser aparentes factores de protección para el asma (p < 0,05).

Tabla 2.

Análisis bivariado de los factores estudiados.

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Análisis multivariado
Finalmente, como se muestra en la Tabla 3, las variables con asociaciones significativas en el análisis bivariado alimentaron el modelo multivariado. La única variable que mantuvo independencia estadística como factor de riesgo para el asma fue tener disponibles plantas medicinales en la casa y que algún miembro de la familia las use para el cuidado de la salud (Odds ratio: 0,49; intervalo de confianza 95%: 0,25 a 0,99).

Tabla 3.

Valores del análisis multivariado de los factores estudiados.

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Discusión

En nuestro estudio, menos de la mitad de los niños recibieron remedios caseros para el cuidado de la fiebre o la gripe. También menos de la mitad usaron plantas medicinales para el cuidado de la salud. Esta prevalencia es similar a la reportada por la OMS, que señala “For Latin America, the WHO Regional Office for the Americas (AMRO/PAHO) reports that (…) 40% of the population in Colombia have used Traditional Medicine” [25], lo que sugiere una pérdida cultural de la medicina tradicional en las generaciones recientes [26],[27].

En el análisis multivariado encontramos que un niño que vive en una casa en la que cultivan plantas medicinales y algún miembro de la familia las usa para el cuidado de la salud, se asoció con menor reporte de asma (p < 0,05). Se ha reportado que la exposición a ambientes naturales tiene relación con menor prevalencia de enfermedades atópicas y asma [28]. También se ha sugerido que las condiciones ambientales interiores pueden tener incluso más peso en la ocurrencia de asma que las exteriores u ocupacionales [29], en contraposición con la relación de alérgenos de plantas y mayor ocurrencia de asma [30],[31]. Incluso se ha propuesto que sembrar plantas en el hogar puede ser un mecanismo adecuado para disminuir los niveles de partículas volátiles orgánicas y, por este medio, mejorar la condición de pacientes asmáticos [32]. Algunos estudios sugieren que promover huertos en hogares, comunidades y escuelas tienen impactos positivos en la nutrición, la actividad física, la salud mental, el estado emocional y la convivencia social [33],[34],[35],[36]. Sin embargo, aún falta explorar el impacto que podrían tener sobre enfermedades específicas, como el asma, más aún cuando estos huertos tienen plantas utilizadas tradicionalmente para el cuidado de la salud.

Si bien la investigación sobre las plantas medicinales está dominada por los listados etnobotánicos, en los que es frecuente encontrar referencias a especies para el manejo de enfermedades respiratorias, nuestros resultados indican que las plantas están relacionadas también con una dimensión ambiental y cultural que es necesario explorar [37],[38],[39].

Si bien la dimensión cultural puede tener impactos importantes en los tratamientos médicos del asma [40], los cuidados tradicionales son un aspecto inexistente en las guías de manejo de las afecciones respiratorias [11],[12],[41],[42],[43]. Nuestro estudio sugiere que su papel en la salud de las personas puede ser más importante de lo que actualmente se reconoce y que podrían vincularse en estrategias de atención primaria “con base en ideas innovadoras que proponen otros caminos para comprender la etiología del asma”, como lo pide Beasley [2].

Fortalezas y debilidades del estudio
La calidad de la información consignada en los códigos de los registros individuales de prestación de servicios de salud puede ser baja y el diagnóstico de asma puede estar subestimado. Asimismo, el carácter exploratorio del estudio solo permite información general sobre las variables de exposición, con datos entregados por los padres. Por ello requiere etapas posteriores para definir con mayor precisión su papel en la ocurrencia de asma.

Teniendo en cuenta el limitado tamaño de la muestra, no se realizó un emparejamiento de los casos con sus respectivos controles, en cuanto a edad, sexo u otras variables, con lo cual se hubiese podido aumentar la potencia estadística del estudio.

Es necesario diseñar instrumentos más sensibles y establecer mejor la relación temporal entre exposición y ocurrencia. Por ejemplo, la asociación de casos con asma y cuidados de gripe o tenencia de mascotas puede resultar de decisiones posteriores al diagnóstico de la enfermedad. Una revisión sistemática de 2001 indicó que los estudios en los que las mascotas aparecen como factor protector pueden tener sesgos de selección [11],[44],[45]. Este sesgo es menos probable con las plantas medicinales porque su uso y tenencia tiene un carácter tradicional y es infrecuente que se recomienden para el manejo de asma en el ámbito clínico.

Conclusiones

Este estudio exploratorio sugiere que el cultivo y uso de plantas medicinales en los hogares puede ser factor de protección para el asma. Los resultados indican que es necesario considerar las propiedades terapéutica, ambiental y cultural de las plantas medicinales y su valor potencial para el cuidado de la salud y la prevención de las enfermedades.

Notas

Roles de contribución
GZ, IS, CC: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, redacción, preparación del borrador original, redacción, revisión y edición, visualización, supervisión, administración de proyectos, adquisición de fondos. JPP: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, redacción, preparación del borrador original, redacción, revisión y edición, visualización. NA: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, redacción, preparación del borrador original, redacción, revisión y edición, visualización, supervisión.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Consideraciones éticas
El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética del Hospital San Antonio de Chía, mediante acta del 25 de noviembre de 2015. Garantizamos el anonimato de los participantes y la confidencialidad en el manejo de los datos. Para la legislación vigente en Colombia, este proyecto corresponde a la categoría a) investigación sin riesgo [46].

Financiamiento
El proyecto fue financiado por la Secretaría de Salud del municipio de Cota (Cundinamarca), Colombia.

Agradecimientos
El Centro de Estudios Médicos Interculturales colaboró en todas las etapas del estudio. El Centro de Estudios en Salud Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana colaboró con la participación de los estudiantes de XI Semestre de Medicina en las etapas de recolección y análisis de datos. La Entidad Prestadora de Salud estatal Convida suministró los registros individuales de prestación de servicios de salud. Agradecemos a la doctora Sonia Mejía por su colaboración en esta gestión.

Anexo
Anexo 1.