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Atención primaria
Medwave 2001 Jun;1(06):e1871 doi: 10.5867/medwave.2001.06.1871
Valoración médica del daño corporal por mordedura de perros
Medical appraisal of body injury from dog bites
Teresa Chomali Kokaly, Daniel Valenzuela Romo, Erwin Nahuelpán
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Objetivo
El objetivo del presente trabajo es evaluar la incidencia y gravedad de las lesiones corporales provocadas por mordedura de perro analizados de acuerdo a los peritajes de Lesionología Forense en el Servicio Médico Legal de Chile durante 1998.

Materiales y Métodos
Se analizaron en forma retrospectiva los peritajes clínicos ejecutados por peritos del Servicio Médico Legal en 1998, según grupos de edad, ocupación, sexo de las víctimas, comunas de ocurrencia del hecho y tipos de lesiones clasificadas en leves, mediana gravedad y graves.

El promedio anual de casos clínicos periciados en la unidad de Lesionología Forense del Servicio Médico Legal de Santiago es de 15.400, de los cuales 296 correspondieron a traumatismos causados por animales (código E906 de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Traumatismos).

Del total de casos analizados, ciento cincuenta y ochos correspondieron al sexo masculino y 138 al femenino, con un 53,38 y 46,62%, respectivamente (Tabla 1 y Figura 1).

Tabla 1. Distribución por sexo de traumatismos causados por animales.

Figura 1. Distribución de lesiones totales según sexo.

La incidencia de lesiones según grupo etario se muestra en la Tabla 2. Las mayores frecuencias corresponden al grupo de menores entre 5 y 14 años. Una proporción similar se aprecia para los grupos entre 25 y 64 años, con claro predominio de lesionados de sexo masculino en los grupos adultos y de lesionados de sexo femenino en los menores de 14 años.

Tabla 2.

Las comunas que no registraron este tipo de lesiones en 1998 fueron: Cerrillos, Colina, El Monte, Lo Barnechea, Independencia, Providencia, Melipilla, Pedro Aguirre Cerda, Quinta Normal, Providencia, San Joaquín y Vitacura.

Definimos Lesiones Leves por mordida de animal a aquellas heridas, contusiones, equímosis, excoriaciones, erosiones y cicatrices inferiores a 5 cm, que comprometen tronco y extremidades pero no la cara y cuello; no dejan secuela funcional y, desde el punto de vista estético, su secuela es poco o nada visible pero jamás deformante. En nuestro grupo, encontramos lesiones leves en 86 varones y en 73 mujeres, lo que representa el 53,71% del total de lesionados.

Definimos Lesiones de Mediana Gravedad a aquellas heridas, contusiones, equímosis, excoriaciones, erosiones y cicatrices corporales mayores a 5 cm, que comprometen tronco y extremidades y que en la región facial son poco visibles y no deformantes. Ello ocurrió en 43 varones y 36 mujeres, representando el 26,35% de todas las lesiones.

Las Lesiones Graves en nuestra casuística corresponden fundamentalmente a heridas faciales notoriamente visibles y deformantes, asociadas o no a extensas y complejas lesiones en tronco y extremidades, incluyendo fracturas. Estas se diagnosticaron en 27 varones y 32 mujeres, representando el 19,93% del total. No observamos en esta serie amputaciones traumáticas de miembros.

Las comunas con mayor incidencia de lesionados en orden decreciente corresponde a las comunas de:

Los antecedentes ocupacionales para ambos sexos se muestran en la siguiente tabla. Destaca que los grupos de mayor riesgo lo constituyen los estudiantes, dueñas de casa, los párvulos y los ancianos.

Comentarios
Los traumatismos ocupan en nuestros días un importantísimo lugar en la etiología general de los estados de enfermedad. Su incidencia en la vida moderna es cada vez más elevada derivadas de accidentes de tránsito, laborales, domésticos, prácticas deportivas, etc.

Las lesiones consecutivas a estas actividades son evidentemente susceptibles de una adecuada atención médico quirúrgica, pero también, hay que atender el derecho del lesionado a recibir una reparación jurídica del daño sufrido y sus repercusiones finales de toda índole.

La reparación del daño producido será determinada por el tribunal o juez competentes, lo que llevarán a cabo con el aporte de datos objetivos sobre el daño existente facilitados por un profesional o equipo médico adecuados.

La real academia de la lengua define la acción de dañar como “causar menoscabo, detrimento, dolor o molestia”. La doctrina jurídica se muestra más precisa al señalar que el daño “es un menoscabo que, a consecuencia de un evento determinado, sufre una persona en sus bienes vitales naturales, en su propiedad o en su patrimonio, y del cual haya de responder otra”.

La definición médica es “toda alteración anatómica o funcional causada por agentes externos o internos”. O mejor aún la definición médico legal: “toda alteración física o psíquica causada por agentes mecánicos, físicos, químicos o biológicos, derivados de una acción endógena de carácter doloso o no”.

Establecido el fundamento jurídico de la reparación, es necesario establecer el quantum de la reparación. Se aplica aquí el principio de la restitutio in integrum: la reparación íntegra por la que el perjudicado debe ser indemnizado de forma total, tanto en el orden material como en el moral, y tanto en lo que se refiere al daño emergente como al lucro cesante.

Desde el punto de vista judicial, toda lesión involucra la existencia de un diagnóstico médico legal el que se fundamenta en el estudio de las lesiones corporales (Código Penal Libro II – Título VIII), las que se catalogan como:

  • Muy Grave (art.396), cuando la lesión involucra una castración o mutilación maliciosa de un miembro importante.
  • Grave (art. 397-398), cuando la lesión producida es causa de impotencia funcional, invalidez (mutilación no maliciosa), deformación del rostro, impedimentos de un miembro, secuelas orgánicas y cualquiera otra lesión o perturbación que origine incapacidad por más de 30 días.
  • Menos Grave (art. 399), cuando se considera que las lesiones demoren en sanar o produzcan una incapacidad laboral entre quince y treinta días.
  • Leves (art. 494-5); las lesiones consideradas leves pueden diferir estrechamente de las anteriores. Tienen un tiempo de curación y un tiempo de incapacidad menor, el que fluctúa entre 0 y 14 días.

Desde el punto de vista estético, las lesiones consideradas leves se refieren a aquellas heridas, equímosis, contusiones, erosiones, excoriaciones y cicatrices inferiores a 5 cm, que comprometen tronco y extremidades (no faciales), y que no dejan secuela funcional o estética o ésta es poco visible y no deformante.

De acuerdo a nuestra revisión, 86 mujeres y 73 varones presentaron heridas leves (n = 159 lesionados); 43 varones y 35 mujeres presentaron heridas de mediana gravedad (n = 78 lesionados); 27 varones y 32 mujeres presentaron lesiones graves (n = 59 lesionados).

Cabe hacer presente que muchas de estas lesiones estaban asociadas a otras, por lo que, para 296 lesionados en total, se encontraron 327 lesiones.

Las lesiones de mediana gravedad son, como dijimos, lesiones contusas producidas por los dientes. Se deben a un mecanismo combinado de presión y tracción, pues los dientes primero hieren la piel, penetrando en los tejidos subcutáneos, y luego actúan como agentes de tracción por un movimiento general del cuerpo o de la cabeza del animal que muerde.

En los perros, la rabia es prevalente en la mayoría de los países de Latinoamérica, África y Asia. La rabia es una enfermedad infecciosa aguda de los mamíferos, especialmente de los carnívoros, caracterizada por irritación del SNC seguida de parálisis y muerte. El agente etiológico es un virus neurotrópico que con frecuencia está presente en la saliva de los animales rabiosos. La utilización de anticuerpos monoclonales ha revelado que los virus de la rabia aislados de diversas especies animales y de distintas regiones del mundo son también diferentes; esta información es particularmente valiosa en relación con la epidemiología y la producción de vacunas.

Diagnóstico
La prueba de anticuerpos fluorescentes y el aislamiento del virus ha reemplazado la búsqueda de cuerpos de Negri en el cerebro de los animales como método diagnóstico de elección. Cualquier perro o gato asintomático que muerda a un ser humano debe, cuando sea posible, mantenerse encerrado y bajo observación veterinaria durante 10 días. Si el animal continúa sano, puede concluirse con toda seguridad que no era infeccioso en el momento de la mordedura. Si, por el contrario, el animal aparenta estar rabioso o bien se trata de un animal salvaje, hay que sacrificarlo inmediatamente y someter el cerebro a estudio de laboratorio (en cualquier caso, hay que demostrar que el animal no está infectado, para evitar el tratamiento del ser humano).

En los enfermos, el diagnóstico se sospecha por el antecedente de mordedura de un animal (raras veces ausente) y se confirma por estudio virológico, una vez que se ha iniciado el cuadro clínico característico. Habría que considerar este diagnóstico en los casos de encefalitis progresiva grave o de parálisis ascendente con encefalitis. Esta última forma de presentación se da en el 20 % de los casos de rabia humana y aparece con mayor frecuencia tras la exposición a murciélagos rabiosos. Después de una mordedura puede aparecer histeria debida al miedo, histeria que simula la rabia, pero los síntomas ceden en cuanto se asegura al paciente que no está en peligro inmediato y que será posible protegerlo de la rabia.

Control
La prevención y el control requieren la sujeción de los perros por parte de sus propietarios, así como el encierro de los perros callejeros. La inmunización del 70% o más de la población canina ha restringido de forma eficaz la transmisión de la enfermedad, incluso en zonas donde la rabia es endémica entre los animal salvajes.

El esquema de vacunación preventiva recomendada actualmente en Francia es aquél preconizado por la O.M.S.: una inyección los días 0, 7 y 21 o 28, más un refuerzo al año y cada 5 años, excepto en los individuos expuestos a una contaminación de laboratorio en los que la serología debe ser practicada cada 6 meses y los refuerzos efectuados en función de los títulos. Las recomendaciones actuales del CDC, en cambio, no preconizan más los refuerzos al año y 5 años. La vigilancia en el personal de laboratorio permanece, sin embargo, la misma. La evaluación de la relación costo/eficacia parece estar a favor del esquema de la O.M.S.

Las heridas presentan a lo largo de sus bordes las huellas de los dientes que la han producido, siendo ésta su principal característica formal. Suelen ser semilunares, múltiples y a menudo están rodeadas por una zona más o menos contusa y equimótica. A lo largo de esta semiluna se suceden las señales de los dientes, dispuestas en dos series contrapuestas que se corresponden con la disposición que tienen los dientes en su respectiva arcada dentaria. De ahí su interés identificativo.

Hay, sin embargo, gran variedad de lesiones de mordedura, que pueden ser desde simples excoriaciones o equimosis, hasta verdaderos arrancamientos de partes salientes, de acuerdo a la especie animal que la haya producido. Casi siempre se trata de animales domésticos, a menudo de perros, caballos y, más raramente, de gatos. Suelen ser muy dolorosas. Los rasgos diferenciales son:

  1. Perros. Se producen en dos clases de circunstancias: si el animal está excitado, muerde con la boca, llegando a producir un colgajo y hasta el arrancamiento de la parte mordida. Si está tranquilo, sólo emplea la extremidad del maxilar, por lo que únicamente deja la huella de caninos o de incisivos y caninos. También influye en la forma de lesión la región mordida. Casi siempre recaen en las extremidades inferiores, manos y cara.
  2. Gatos. Producen heridas por los caninos, de dimensiones menores que los de los perros, pero más profundas por ser más afilados. Los arrancamientos son muy raros, pero en cambio, son muy característicos los arañazos frecuentemente presentes.
  3. Caballos. Son muy graves en la mayor parte de los casos. Radican de ordinario en antebrazos, manos y cara; muy raramente se presentan en extremidades inferiores. Las lesiones tienen la forma de dos semicírculos que se miran por su concavidad y que no se encuentran siempre en el mismo eje por los movimientos de lateralidad del maxilar. En general, sólo actúan los incisivos, que apresan los tejidos como un torno, llegando incluso en ocasiones a triturar los huesos. A estas lesiones acompañan muy a menudo otras de golpeamiento y arrastramiento. La gran potencia de los músculos masticadores de estos animales explica que, en ocasiones, se haya producido la sección completa o amputación de una extremidad.
  4. Mordeduras Humanas. Presentan la forma de una herradura de caballo en los casos bien definidos, con pequeñas soluciones de continuidad. Suelen asentar en nariz, orejas, labios y pezones, y a veces, se producen arrancamientos. Si el examen es precoz, debe tomarse una fotografía para aprovechar su valor identificativo.

Pronóstico
Es frecuente la complicación inespecífica o de tipo específica (rabia, sodoku, ofidismo). Las mordeduras de caballo suelen producir flegmones, gangrena, septicemia, etc., como consecuencia de la atrición de las partes profundas.

Secuelas
La existencia de un daño residual permanente tras la máxima atención y recuperación médicas posibles es un elemento trascendental en la valoración médica del daño corporal.
Las secuelas son consecuencias evidentes del evento traumático y relativamente fáciles de cuantificar. Una de las más importantes en el tema que nos ocupa, es la trascendencia de la deformidad o perjuicio estético o la alteración normal de la forma del individuo a consecuencia de un fenómeno traumático del que es responsable otro, sea visible o no por el resto de las personas, perjuicio que debemos admitir es altamente subjetivo.

Los factores que deben ser considerados en el pronóstico de la actuación reparadora sobre el daño estético existente son:

  1. Características del agente causal en el tipo de lesión, ya que si ésta es de bordes anfractuosos, contundidos y con pérdida de sustancia, la reparación será más compleja y de peor pronóstico.
  2. La localización de la lesión en el rostro es la psicológicamente peor aceptada, en especial en zonas periorificiales, donde las cicatrices deformantes pueden modificar la mímica y la expresión del individuo. De hecho, el riesgo de una mala cicatrización, por la tendencia a cicatrización hipertrófica o queloidea, es más grande a nivel esternal, submandibular, clavicular, deltoidea, escapular y pretibial, donde la tensión cutánea es importante, influyendo además la orientación de la cicatriz respecto a las líneas de tensión de Langer.
  3. El tratamiento inicial de urgencia se realiza generalmente por un médico no especialista en cirugía reparadora.
  4. Los factores raciales y personales también orientan al mejor o peor pronóstico de las secuelas, al igual que las técnicas empleadas en cada caso.

Conclusiones

  • El 53% de las mordeduras fueron provocadas por perros conocidos.
  • La gravedad de estas lesiones nos permiten recomendar estrictos controles y cuidados con las mascotas domesticas.
  • Frente a una mordedura de animal, por pequeña que ésta sea, acuda a un servicio de urgencia lo más pronto posible. Sólo los especialistas pueden determinar el pronóstico y gravedad de estas lesiones, además de indicar, cuando corresponde, la necesidad o no de vacunar en forma profiláctica contra la rabia.

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Expositores: Teresa Chomali Kokaly[1], Daniel Valenzuela Romo[1], Erwin Nahuelpán[1]

Filiación:
[1] Departamento de Clínica, Unidad de Lesionología Forense, Servicio Médico Legal, Santiago, Chile

Citación: Chomali T, Valenzuela D, Nahuelpán E. Medical appraisal of body injury from dog bites. Medwave 2001 Jun;1(06):e1871 doi: 10.5867/medwave.2001.06.1871

Fecha de publicación: 1/6/2001

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