Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de abril de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.03.1937
Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares
Diagnosing asthma in infants and in preschool-aged children
Epidemiología
El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la niñez. Tan cierto es esto que existe el Día Mundial del Asma, al cual Chile está adscrito, y la Rama de Enfermedades Respiratorias de la Sociedad Chilena de Pediatría lanzó el Mes del Asma. En relación con este tema se han elaborado múltiples estrategias comunicacionales basadas en que es una enfermedad muy prevalente y preferentemente pediátrica. La actuación del pediatra será determinante para el resultado de estos pacientes en la vida adulta, ya que, en 80% de los casos, el asma se inicia antes de los cinco años de edad.
El tratamiento precoz del asma mejora su pronóstico, porque evita la remodelación de la vía aérea. En la década de los 80, cuando aún no existían los esteroides tópicos para los niños pequeños, se veían con cierta frecuencia pacientes con crisis reiteradas de asma que no recibían tratamiento profiláctico y terminaban con episodios recurrentes graves. A medida que se comenzó a difundir el uso de esteroides tópicos en los niños más pequeños, los asmáticos graves fueron desapareciendo, prácticamente, porque estos medicamentos evitan el daño paulatino que esta enfermedad va causando en la vía respiratoria.
Los datos de prevalencia de asma entregados por el estudio ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in Childhood) demuestran que las cifras varían mucho en distintos países. Por ejemplo, en el Reino Unido oscila entre 30% y 40%; Nueva Zelandia, Australia, Irlanda, Canadá, Perú y Chile están en una situación intermedia. En el estudio ISAAC se observó que en Chile, 10% a 15%, aproximadamente, de los niños en edad escolar eran asmáticos; si se considera un promedio de 12%, se puede decir que en la edad escolar, 1 de cada 8 niños es asmático, con distintos grados de gravedad.
En esta conferencia se intentará aclarar si todos los lactantes que tienen síndrome bronquial obstructivo son asmáticos, como se afirmaba antes, si todos ellos se mejoran a los dos o tres años, como se solía asegurar hace 20 años, y si la definición del GINA (Iniciativa Global para el Estudio del Asma), que tiene alcance mundial, tanto para el adulto como para el niño, permite considerar como asmáticos a los menores de 5 años, lactantes y preescolares. El objetivo es que el médico tenga claro lo que va a responder a los padres cuando pregunten si su hijo será asmático en el futuro o si se va a mejorar a los dos o tres años.
Definición de asma
En la página web del GINA se entrega la definición actualizada al año 2002, según la cual el asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el que tienen participación muchas células; que se traduce, desde el punto de vista funcional, en una hiperreactividad de las vías aéreas y una obstrucción al flujo aéreo, y, desde el punto de vista clínico, en episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea, particularmente en la noche y la madrugada. La obstrucción del flujo aéreo se caracteriza por ser difusa, variable y a menudo reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento.
Lo anterior corresponde a niños pequeños, menores de cinco años. En otras palabras, la definición más aceptada de asma en el mundo, que es la del GINA, comprende a los menores de esa edad, por lo que surge la necesidad de saber si los lactantes y preescolares que tienen episodios recurrentes de sibilancias, tos nocturna, tos y sibilancias tras el ejercicio o frente a la exposición a alergenos o contaminantes y resfríos “que se van a los bronquios” o que tardan más de 10 días en mejorar, se pueden catalogar como portadores de asma.
Antes de contestar estas preguntas, es fundamental descartar el SBO secundario.
Elementos para el diagnóstico de asma
Un primer elemento a considerar es lo que se sabe actualmente acerca de la historia natural del asma, según la cual, los niños se pueden clasificar en sibilantes persistentes, transitorios, tardíos (que no tienen nada cuando son pequeños, pero presentan síntomas al crecer), y no sibilantes.
También se agrega el concepto de asmáticos no atópicos, que van más allá que los sibilantes transitorios y llegan hasta los 6 años de edad sibilando, pero después de esa edad los síntomas empiezan a disminuir.
En la primera etapa de la vida, los virus, especialmente el parainfluenza, los rinovirus, algunas interleuquinas, la proteína catiónica y los eosinófilos, tanto como la pobreza, el hacinamiento y la contaminación, son factores de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones agudas y neumonías. Son interesantes los estudios de Martínez en Tucson, los de Stein y los de Santiago, de Valdés. Existe un modelo más complejo que el de los sibilantes transitorios y persistentes, y permite entender que algunos pacientes no son persistentes, tardíos ni transitorios, porque el asma les dura más. Estos asmáticos no atópicos, cuyas crisis no son alérgicas, corresponden a 40%, aproximadamente, de los pacientes pediátricos con síntomas de asma en nuestro medio. Es importante recordarlo, ya que todos los afanes de predicción del asma sirven mucho para los asmáticos atópicos, pero no sirven para los no atópicos.
Con estos antecedentes, se podría decir que tienen mayor riesgo de continuar sibilando los niños con historia familiar de asma, con mala evolución clínica y con IgE y eosinófilos elevados en sangre periférica, según lo que describe Martínez en el caso de los sibilantes persistentes, en su cohorte de Tucson, cuyos resultados se publicaron por primera vez en 1995. Posteriormente, Pohunek demostró que los lactantes que llegaban a ser asmáticos tenían la proteína catiónica eosinofílica elevada durante los episodios; y Carlsen demostró que además tenían IgE elevada en sangre de cordón. En 1999, Clough, en Australia, demostró que durante los episodios estos niños tenían elevado el IL- 2r.
A partir de los datos de la cohorte de Tucson, Castro diseñó un algoritmo clínico similar al que se utilizó en algún momento para la fiebre reumática, con criterios mayores y menores. Según este algoritmo, si un niño tiene sibilancias frecuentes, con tres o más episodios por año en los primeros tres años de la vida y además tiene un criterio mayor, se considera algoritmo positivo. Si no tiene un criterio mayor, pero sí dos criterios menores, también se considera algoritmo positivo; y si el niño es sibilante< pero no tiene criterios mayores ni menores, se considera algoritmo negativo en la predicción de asma.
Los criterios mayores son: el diagnóstico médico de eczema y el antecedente de asma en los padres. O sea: si un niño tiene crisis con la frecuencia mencionada y además tiene padres asmáticos o un diagnóstico médico de dermatitis atópica, es algoritmo positivo y se puede decir que cumple con criterios para predecir que va a ser asmático. Si no tiene estos dos criterios mayores, tiene que tener dos de los siguientes criterios menores: diagnóstico médico de rinitis alérgica en el menor de tres años, sibilancias no asociadas a resfríos o eosinofilia en sangre periférica de 4% o más Si el niño tiene tres o más episodios de sibilancias por año, en los tres primeros años de la vida, y además tiene dos de estos criterios menores, aunque no tenga los mayores, también se considera algoritmo positivo.
Castro concluyó que un lactante con algoritmo positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar, de manera que es un predictor bastante bueno, mucho más sensible y específico que si se toma en cuenta sólo el episodio. Aproximadamente, 77% de los niños que tienen algoritmo positivo en la infancia van a tener asma en la edad escolar, cifra bastante alta. Por otro lado, 70% de los niños con algoritmo negativo no van a tener asma, o sea, es un buen predictor, tanto positivo como negativo. Analizados retrospectivamente, 97% de los escolares sin asma tuvieron algoritmo negativo en la infancia. Es tan importante esta información que este algoritmo se usa como criterio clínico para reunir a los pacientes asmáticos en todos los trabajos posteriores y se considera muy bueno en la realidad estadounidense.
El objetivo de tratar de perfeccionar lo más posible el diagnóstico de asma es la óptima elección del tratamiento. Sólo la orientación terapéutica justifica tomar todas las medidas para llegar a un diagnóstico más preciso; en cambio, no es ético seguir intentando perfeccionar el diagnóstico en un paciente terminal, cuya irreversibilidad está establecida.
En el caso del asma, se justifica el inicio precoz de los corticoesteroides con el fin de prevenir la remodelación de la vía aérea; si el asma se maneja precozmente, se evita el daño progresivo de la vía aérea y, por lo tanto, es muy importante mantener este tratamiento por periodos prolongados. Por otro lado, también permite evitar el sobretratamiento de los niños que no van a ser asmáticos.
Los pasos que se dan para determinar si un lactante que está sibilando va a ser o no asmático, mediante el uso del algoritmo de Castro y la proteína catiónica del eosinófilo para perfeccionar el diagnóstico, están dirigidos a determinar si el niño debe recibir corticoides tópicos precozmente, si es asmático, y evitar indicárselos, si no lo es.
Esta es la teoría, pero en Chile, hace varios años, se tomó la decisión de obviar este problema y diseñar el tratamiento del lactante y preescolar sibilantes según grados de gravedad, pues este algoritmo es muy acertado en los países desarrollados, donde más de 90% de los niños tienen asma atópica, pero no tanto en países como Chile, donde los asmáticos no atópicos son 40% de los casos, de modo que muchos de ellos se quedarían sin tratamiento. Tras este programa hay un análisis de varios años de los estudios epidemiológicos y de los resultados de los tratamientos, que ha avalado el desarrollo de estrategias globales y ha permitido reducir notablemente las hospitalizaciones por SBO y las complicaciones como la neumonía, como se describe en el estudio de Valdés.
Mientras mejor se trate el SBO, menos neumonías y hospitalizaciones habrá por esta causa; de hecho, en los lactantes se ha presentado una reiterada tendencia hacia la disminución de la curva de mortalidad por esta causa, debido a la influencia de la obstrucción bronquial sobre la neumonía. La baja de la mortalidad por neumonía no se debe a una mejor calidad de vida de la población, porque la mortalidad por todas las causas, incluida la respiratoria, bajó en 53% entre los años 1988 y 2000; en cambio, la mortalidad por causa respiratoria bajó por lo menos 25 puntos más, lo que significa que hubo una intervención dirigida especialmente a obtener estas cifras. Por lo tanto, la estrategia descrita tiene apoyo epidemiológico.
La epidemiología del asma es distinta en Chile y en otros países. En algunos, incluso en los desarrollados, sigue habiendo mortalidad, hospitalizaciones e ingresos a cuidados intensivos por asma, en Chile, aunque la prevalencia sea semejante a la de otros países, ha habido una reducción progresiva de los asmáticos graves, la tasa de hospitalizaciones y de ingresos a UCI (que son excepcionales) es baja y hay ausencia de mortalidad por asma en el niño. Estos cambios en la epidemiología del asma, observados en los últimos 10 años, se deben exclusivamente al manejo según grado de gravedad que se ha implementado en ese lapso.
Conclusiones
El diagnóstico de asma en lactantes es motivo de discusión y controversia, pero no hay que olvidar que la primera tarea es descartar en el paciente los SBO secundarios. De todos los menores que presentan sibilancias, alrededor de 40% van a ser asmáticos y 60% van a dejar de sibilar, lo que se cumple tanto en la cohorte de Tucson como en la cohorte de Santiago; y de todos los niños que sibilan, incluso los leves, moderados y graves, 60%, es decir, la mayoría, dejarán de sibilar, o sea, no van a ser asmáticos.
Otra conclusión es que el grupo de asmáticos va a concentrar a los pacientes con historia familiar y personal de atopia y con IgE total y eosinofilia elevadas en sangre periférica.
Por último, debemos recordar que en Chile las normas técnicas de tratamiento de los niños sibilantes se basan en su clasificación de gravedad, independiente de otros parámetros o consideraciones. Esta modalidad de tratamiento ha dado resultados favorables en los indicadores epidemiológicos.
