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Atención primaria
Medwave 2005 Mar;5(2):e1949 doi: 10.5867/medwave.2005.02.1949
Tratamiento general de las intoxicaciones
Overall management of poisoning
Enrique Paris
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Introducción

Los primeros centros toxicológicos fueron desarrollados en los años 60, en Norteamérica, principalmente por iniciativa de los pediatras, que eran, como hasta hoy, los especialistas que se enfrentaban con más frecuencia a este problema. En esa época se iniciaron las campañas masivas de prevención de las intoxicaciones y los accidentes y en los Estados Unidos, bajo el gobierno de John Kennedy, se instauró el día de la prevención de estos eventos.

Nosotros hemos propuesto muchas veces, en todo tipo de instancias (congresos de pediatría, ministerio de salud, etc.), que se instaure en Chile el día de la prevención de todo tipo de accidentes: atropellos, choques, volcamientos, caídas en bicicleta, intoxicaciones, asfixias por inmersión y quemaduras, a pesar de que esta última ya tiene mucho terreno ganado, gracias a COANIQUEM. Por cierto que no se va a lograr que no se produzca ningún accidente, pero este tipo de campaña crea conciencia en la comunidad, o por lo menos, en los medios de comunicación, cuya influencia es fundamental para que las personas comiencen a adoptar las medidas de seguridad elementales, como el uso del cinturón de seguridad y el casco, entre otros.

El uso responsable de medicamentos es muy importante en el tema de la prevención. Su indicación pasa por un diagnóstico hecho por médico, matrona o dentista, que son los profesionales autorizados para recetar, en Chile. El diagnóstico es un proceso intelectual que requiere al menos de una anamnesis y un examen físico; la receta, a su vez, es despachada por el químico farmacéutico, quien debe entregar al paciente instrucciones sobre los efectos adversos, las incompatibilidades y el traspaso placentario o por la leche materna; o sea, hay una serie de conceptos que los padres deben conocer para poder utilizar responsablemente el medicamento, por eso éste no puede venderse en calles, ferias libres o micros.

Por otra parte, aunque exista un uso responsable, se pueden presentar complicaciones, las que deben ser comunicadas oportunamente. Por ejemplo, la prensa difundió la noticia de un niño que falleció, en Viña del Mar, aparentemente en relación a la colocación de una vacuna contra rotavirus, como parte de un trabajo de investigación. Obviamente, si se encuentra el virus en el examen anatomopatológico del niño, produciendo alteraciones en los órganos internos, lo que es posible, ya que en Israel se ha descrito que los rotavirus son capaces de producir encefalitis, en ese caso se podría hacer una correlación, pero para eso hay que exigir que el virus esté presente en el organismo del paciente, ya que en ese caso se comprobaría un efecto adverso severo. En el caso de los medicamentos también se pueden producir efectos adversos severos causados por el uso irresponsable y todos los casos que se detecten, deben ser comunicados.

Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC)

El CITUC comenzó a trabajar en 1992 y funciona fundamentalmente con la ley de donaciones. Recibe aproximadamente 90 llamadas diarias y a la fecha se han acumulado 188.000 llamadas (nota de la E: cifras actualizadas a febrero 2005). Tiene correo electrónico y página web, a la que se puede ingresar en forma expedita por www.cituc.cl. En ella se encuentran todos los datos estadísticos y todo lo referente al tratamiento de las diferentes intoxicaciones, además de una buena galería de fotos de plantas venenosas de Chile (que demuestran que la creencia de que éstas no existen en nuestro país es errónea) y fotos de arañas, que faclitan la identificación de la Loxosceles laeta y la Lactrodectus mactans.

En estos 10 años se han hecho 56 publicaciones en revistas nacionales y se ha publicado un libro, en la editorial de la Universidad Católica, 6 colaboraciones en libros y 6 publicaciones en revistas extranjeras; además, hemos recibido ingresos por la suma de 650 millones de pesos, gracias a la ley de donaciones.

Trabajamos principalmente con enfermeras, que atienden el teléfono día y noche, sábados, domingos y festivos, con sistema de cuarto turno. Hay internos de medicina que apoyan las llamadas y a veces les toca hacer turnos solos también. Usamos el sistema Micromedex.

El objetivo del CITUC es entregar información oportuna, profesional, adecuada y actualizada para contribuir al manejo del paciente. No pretendemos imponer tratamientos ni dar normas fijas; el médico, o la persona que está tratando al paciente, tiene que decidir lo que va hacer, según el arte de la medicina. Nosotros contribuimos al manejo enrtegando información, pero ésta debe ser procesada por el médico, la enfermera, el estudiante o el interno, quienes deben decidir lo que hacen con ella para obtener el mejor resultado con su paciente.

El número de llamadas ha aumentado en forma progresiva desde 1993, hasta llegar a la cifra de 20.000 llamadas anuales, en el año 2002. La mayoría de ellas son para solicitar información toxicológica.

El horario de mayor concentración de llamadas se produce al mediodía y después hay un pic cerca de las diez de la noche, porque a estas horas los niños quedan más descuidados y tienen acceso a detergentes, lavalozas, cloro y medicamentos. Es muy importante reforzar a las mamás que en esas horas, además hacer la comida o el aseo, también tienen que vigilar al niño. En la noche no hay muchas llamadas, pero han ido en aumento, fundamentalmente por intentos de suicidio, o sea, intoxicación intencional.

El origen geográfico de las llamadas corresponde principalmente a la región metropolitana; sólo 30% proviene de regiones, pero antiguamente éstas eran sólo 7% y han ido en aumento. Debemos recordar que el teléfono no es una línea gratuita, hay que pagar desde regiones para llamar, lo que puede ser dificultoso para una familia de recursos limitados.

En relación al momento del accidente, la mayoría de las llamadas ocurre dentro de los siguientes 30 minutos y prácticamente todas, dentro de 1 hora después de ocurrido el accidente. Más del 50% de los que llaman son pacientes o familiares. Esto es muy importante, porque se ha reconocido internacionalmente que los mejores tratamientos ocurren dentro de la hora después de ocurrido el accidente, incluyendo las maniobras destinadas a evitar la absorción y el riesgo o la magnitud de la intoxicación, en caso de una ingesta peligrosa.

Las llamadas pueden ser de origen particular o asistencial; la mayoría se efectúan desde residencias particulares, pero las que se originan en servicios asistenciales (postas, servicios de urgencia, cuidados intensivos y SAPU) han ido aumentando de tal manera que actualmente constituyen el 40% de las llamadas, lo que demuestra que los médicos y los profesionales confían en la información que se les entrega.

La principal vía de las intoxicaciones en Chile, igual que en todo el mundo, es la vía digestiva; la segunda vía, en frecuencia, es la inalatoria y la tercera es la mordedura o picadura, o sea, dérmica. Por eso existe en la mente de todos nosotros la idea repetitiva de que lo primero que hay que hacer es inducir el vómito, pero esto es cierto solamente en ciertas intoxicaciones, no es una norma universal.

La vía inhalatoria, a pesar de que la cantidad de pacientes es baja, es muy importante, porque existe un contacto directo entre la ventilación y la perfusión pulmonar, de modo que los gases ingresan rápidamente a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes mueren rápidamente. Por lo tanto, cuando hay una intoxicación por vía inalatoria es necesario actuar mucho mas rápidamente, por ejemplo, con monóxido de carbono, el ácido sulfídrico y los gases, en general. Los gases tóxicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso del monóxido, que se demora algunas horas o minutos en actuar, la acción es mucho más rápida que por la vía de la ingestión o dérmica. La vía ocular también actúa rápido, porque el tóxico se absorbe rápidamente por la mucosa, como se ve en niños que reciben por error el colirio de atropina de algún adulto y rápidamente se intoxican.

Las intoxicaciones pueden ser accidentales o intencionales; la mayoría son del primer tipo, pero las intencionales han ido en aumento, sobre todo los viernes por la noche, sábados o vísperas de las fiestas, igual como ocurre con las drogas de abuso. En las fiestas grandes de fin de año, pascua, año nuevo, mucha gente se intenta suicidar y los familiares o el mismo paciente, si se arrepiente, llaman; si lo hacen dentro de la primera hora, se puede hacer mucho por recuperar a ese paciente.

El problema de las intoxicaciones intencionales es que, aunque el paciente no haya ingerido una dosis tóxica, debe ser hospitalizado. Si ustedes atienden a un adolescente o adulto que intentó suicidarse, tienen que hospitalizarlo y hacerlo evaluar por un psiquiatra inmediatamente, no puede ser dado de alta, porque puede repetir el intento suicida y el resultado va a ser responsabilidad del médico. Todos los pacientes con intento suicida tienen que ser puestos en manos de un equipo de salud mental.

Las reacciones adversas son motivo de preocupación, porque en Chile, desgraciadamente, no existe conciencia de la importancia de comunicar las reacciones adversas, como la cefalea, en un paciente que toma un medicamento para tratar una ulcera gástrica, o la taquicardia, etc. Esto debería ser comunicado, porque si muchas personas empiezan a relatar lo mismo, hay que retirar ese medicamento del mercado. En países más avanzados eso funciona muy bien; la FDA, en Estados Unidos, y el equivalente en Europa de la FDA, llevan un registro permanente de las llamadas que hacen los médicos y de los informes que llegan por fax sobre las reacciones adversas, lo que permite retirar medicamentos.

Hace poco tiempo, en una clínica privada de Santiago, una paciente tuvo un glaucoma agudo severo por efecto de un anticonvulsivante; la doctora que había indicado el medicamento dijo que ella no tenía esa información, pero entrando a la página de la FDA de hace dos años atrás ya se describía entre los efectos adversos un glaucoma agudo que puede ocasionar la pérdida del ojo de un paciente. Por lo tanto, es muy importante conocer los efectos adversos de los medicamentos que se recetan e informarlos a la familia.

Tóxicos más frecuentes

Los medicamentos son, en nuestro país, la sustancia más frecuente, seguida por los productos de aseo, los animales y los fitosanitarios, que han ido disminuyendo; en el informe del ministerio de salud “El vigía”, que es muy interesante, se describe que la cantidad de gente intoxicada con plaguicidas en el año 2003 fue mucho menor que en el 2002 y mucho menor que en el 2001.

Los medicamentos que afectan al sistema nervioso central son los que producen más problemas. En segundo lugar están los antiinflamatorios no esteroidales, que tienen una amplia distribución y son capaces de producir gastritis y hemorragias, debido a que afectan a la ciclooxigenasa y disminuyen la funcionalidad plaquetaria; además son capaces de producir nefritis intersticial grave y, en algunos pacientes susceptibles, pueden desencadenar ataques graves de asma. En una mujer embrazada, si el niño es portador de una cardiopatía cianótica ductus dependiente, existe la osibildad de que le cierre el ductus.

Entre los medicamentos que actúan sobre el sistema respiratorio, los que contienen codeína no deben ser indicados a niños menores de dos años y los que tienen seudoefedrina, o cualquier catecolamina, mezclada con un antihistamínico, no deben ser indicados a niños menores de un año, según recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, por la gran cantidad de efectos adversos que se observan a esas edades. En otros países, aún no en Chile, si un pediatra indica un medicamento que contiene codeína a un niño de 3 ó 4 meses y el niño hace un paro respiratorio, corre el riesgo de ser denunciado ante los tribunales como culpable de la muerte de un niño.

Los antibióticos, por raro que parezca, también tienen efectos deletéreos. La ampicilina administrada por vía endovenosa en forma rápida puede causar convulsiones, al igual que algunas cefalosporinas y las quinolonas, porque impiden la entrada del GABA, que es un inhibidor de las convulsiones, a las neuronas, a través del bloqueo de los terminales de los receptores de este neurotransmisor.

En cuanto a los agentes gastrointestinales, existe una alerta contra la cisaprida, que ya es antigua, con respecto a los fenómenos cardiovasculares que puede producir.

Las benzodiazepinas, dentro de los fármacos que afectan al sistema nervioso central, son la causa más importante. Afortunadamente no producen mortalidad y pueden ser tratados en forma fácil, porque su antídoto revierte el efecto en forma inmediata y el paciente se despierta. En cambio, nos preocupan mucho los antidepresivos tricíclicos, porque pueden producir convulsiones, arritmias, paro cardiorrespiratorio, shock de tipo distributivo y muerte del paciente; desgraciadamente estos medicamentos son usados justamente por los depresivos, que son los que se quieren suicidar y que generalmente ingieren mezclas potentes y/o litio, que también es un tóxico bastante severo. En ese caso hay que hospitalizar al paciente, porque tienen riesgo de muerte.

Los antidepresivos actúan a nivel del sistema eléctrico conductor del miocardio, bloqueando la bomba de sodio, lo que permite la aparición de señales eléctricas de reentrada; esto produce arritmias graves, sobre todo ventriculares, que son muy difíciles de tratar. Actualmente se recomienda administrar, en estos casos, bicarbonato de sodio, porque la alcalosis metabólica o respiratoria disminuye las arritmias, y sodio en altas concentraciones, de 3 a 5 mEq/kg en niños, porque eso revierte las arritmias producidas por los antidepresivos tricíclicos.

Con respecto a las fenotiazinas y drogas relacionadas, los problemas más frecuentes se ven con los neurolépticos como haldol y clorpromazina, aunque cada vez menos, pero son graves, porque la dosis terapéutica de las fenotiazinas es muy cercana a la dosis tóxica. La intoxicación se manifiesta por movimientos esteriotipados de las extremidades, desviación del cuello, movimientos tipo rueda dentada de las extremidades, mucho dolor muscular y desviación de la mirada; los papás se asustan mucho porque se parece a una convulsión, pero los niños no pierden la conciencia. Cuando se agrega fiebre es un cuadro muy grave, con alta mortalidad, denominado síndrome neuroléptico maligno. Se trata igual que la hipertermia maligna, con dantrolen. Como antídoto generalmente se utiliza un antihistamínico como Benadryl (difenhidramina) o una benzodiazepina, que puede disminuir las contracciones musculares. Otro antídoto es la benztropina.

Con respecto a los anticonvulsivantes, existen dos que, en dosis tóxica, producen, curiosamente, convulsiones; son la carbamazepina y la fenitoína. La primera es estructuralmente similar a los antidepresivos tricíclicos, por lo tanto, también es capaz de producir arritmias, de modo que el paciente va a estar hipotenso, hipotérmico, con convulsiones y con arritmias, si la intoxicación es grave. El ácido valproico no da tanto problema, pero puede producir daño hepático severo o trombocitopenia.

Las anfetaminas propiamente tales no son problema en pediatría, pero hemos tenido problemas cada vez mayores con la cocaína, la seudoefedrina, la fenilpropanolamina y el dietilpropion, que producen un gran aumento de las catecolaminas circulantes, por lo tanto el paciente va a estar hipertenso, hiperdinámico, muy excitado o deprimido, con la temperatura elevada, muchas veces con dolor anginoso que se confunde con un infarto y muchas veces con arritmias por exceso de catecolaminas.

Con respecto a los productos de aseo, el cloro es un agente cáustico suave; en caso de ingesta, solamente hay que diluirlo haciendo que el niño beba agua o leche; jamás se debe inducir el vómito en un niño que ha tomado cloro. Si es cloro de piscina o en altas concentraciones hay que aplicar el esquema del cáustico, es decir, hacer una esfagoscopía; en ese caso, el gastroenterólogo va a determinar la conducta. Los lavalozas no dan mucho problema, a no ser que caigan en la vía aérea, igual que los detergentes, porque destruyen el surfactante pulmonar.

Los productos industriales y químicos siguen dando problemas graves, especialmente los hidrocarburos, como la parafina o kerosene, un hidrocarburo alifático, no aromático, que produce fundamentalmente daño pulmonar, por lo tanto el niño va a tener dificultad respiratoria, síndrome de bronquial obstructivo y un patrón de neumonía intersticial, con altos requerimientos de oxígeno, igual que todas las neumonías intersticiales. Esto obliga a hospitalizar al niño.

Jamás se debe hacer vomitar a un niño que ha tomado bencina, parafina o aguarrás, porque cuando el hidrocarburo sale del tubo digestivo, se evapora, debido a la temperatura del organismo, y si el niño inhala los vapores, tendrá daño pulmonar. El daño no se produce porque el hidrocarburo entre directamente al pulmón, eso es muy difícil, porque el reflejo de cierre de la glotis es instantáneo; lo que entra son los gases, que el organismo no puede controlar, porque el niño tiene ansias de respirar. Cualquier niño que haya tomado parafina o bencina y que tenga tos, dificultad respiratoria y fiebre, debe ser hospitalizado, porque puede evolucionar hacia un distrés respiratorio severo y requerir ventilación mecánica, surfactante artificial y manejo de la complicación miocárdica, ya que los hidrocarburos tienen el problema, al que muchos le dan poca importancia, de que producen sensibilización del miocardio a las catecolaminas y muchas veces producen insuficiencia cardíaca congestiva.

En cambio, los hidrocarburos aromáticos, como los xilenos, tolueno, hexano y benceno, sí requieren vaciamiento gástrico, porque producen daño sistémico, es decir, dañan el riñón, el hígado, el corazón, el pulmón y el sistema nervioso central.

Los alcoholes que dan problemas son, primero, el alcohol metílico o metanol, que puede producir una acidosis metabólica severa. Frente a un paciente adulto que presenta una acidosis metabólica severa, sin ser diabético ni portador de una enfermedad metabólica del tipo trastorno del ciclo de la urea o de los aminoácidos, se debe pensar en el metanol o en el etinelglicol, que son los dos principales tóxicos que producen acidosis metabólica severa.

En cambio, los alcoholes etílicos, además de la embriaguez, producen hipoglicemia. Si un niño pequeño se toma el enjuague bucal, que tiene mucho alcohol, la colonia o el vaso de whisky o pisco que sobró de la fiesta, va a tener hipoglicemia, porque el alcohol etílico produce hipoglicemia en los niños menores. Este trastorno puede llegar a tal grado que el niño puede convulsionar, caer en coma o incluso, fallecer, de modo que debe tratarse con mucho cuidado.

Los ácidos y álcalis producen daños muy graves en el tubo digestivo; por eso, jamás se debe introducir una sonda a un niño que ha ingerido ácidos o álcalis; en ese caso, está indicado hacer, en primer lugar, una esofagoscopía.

Entre los pegamentos, el tolueno sigue siendo un problema. Existe un decreto ley del Ministerio de Salud, firmado por el presidente Frei y por el ministro Figueroa, que establece que los pegamentos no deben contener tolueno; sin embargo, acota que este compuesto puede estar presente como contaminante, y de este punto se han servido los fabricantes de tolueno para seguirlo introduciendo en ciertos productos.

Nosotros hicimos un análisis de los pegamentos y encontramos que éstos contenían altas cantidades de tolueno, en cifras de diez mil partes por millón; cuando denunciamos esto en la prensa, los productores comenzaron a llamar por teléfono y a enviar mail y cartas acusándonos de destruir injustamente la industria, porque la ley decía que podía estar como contaminante, pero eso es una falta de ética, porque la ley se equivocó en una coma, debería decir 0,05%; ellos saben que es un error, pero se aprovecharon de eso para seguir incorporando tolueno en muchos pegamentos, en Chile. Si una persona utiliza pegamentos con tolueno para pegar una alfombra o flexit, se puede intoxicar gravemente, y al denunciar este hecho queremos proteger la salud de la gente, no destruir la industria; ellos se están destruyendo a sí mismos, al engañar al público.

Los plaguicidas de uso doméstico más problemáticos son los raticidas anticoagulantes; antiguamente se usaba como raticida el talio, que todavía se usa en Chile, en algunos lugares remotos; nosotros tratamos hace poco un paciente intoxicado por talio que logró sobrevivir, no así su hermano, que murió. Actualmente son mucho más frecuentes las intoxicaciones por raticidas anticoagulantes, las warfarinas, que comienzan a actuar a la 24 a 48 horas después de que la ingesta, que se produce porque su aspecto es atractivo para los niños, ya que tienen figuras y colores brillantes rojos, verdes, fucsia.

Si el niño llega a la urgencia 4 ó 5 horas después de haber comido raticida, ya no se le puede hacer lavado gástrico, porque no le va a servir de nada, pero tampoco tiene sentido solicitar una protombina, porque en forma tan precoz, va a ser normal, el médico que solicita el examen va a dar de alta al niño y a los tres días puede presentar una hemorragia. La protrombina se debe tomar 24 a 48 horas después de la ingesta, y si está muy baja se debe administrar vitamina K-1, que en Chile se conoce con el nombre de Konakion, por vía intramuscular, en dosis de 1 a 5 mg/día, en menores de 12 años. La duración del tratamiento depende de la evolución clínica y de laboratorio (protrombina, INR), pudiendo prolongarse hasta 30 días, en el caso de los superwarfarínicos.

Los organofosforados dan cada vez menos problemas, porque la gente sabe manejar muy bien este tipo de intoxicación.

Los piretroides, insecticidas que se usan en casa y jardín, están dando cada vez más problemas, porque pueden producir daño neurológico, cosa que antes no se sabía; además, pueden desencadenar un ataque de asma o una dermatitis severa, en personas susceptibles. Tenemos por lo menos dos pacientes que han tenido problemas graves neurológicos y psiquiátricos por efecto de los piretroides. En la literatura, las primeras publicaciones que describen la capacidad de los piretroides para producir neuropatías periféricas y alteraciones siquiátricas severas aparecen después de 1998. Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado al utilizar productos casa y jardín o cualquier otro elemento que contenga piretroides, porque existe el riesgo de que se intoxiquen tanto los niños como los adultos.

En resumen, el tema de las intoxicaciones es eminentemente pediátrico, porque más del 50% de los pacientes afectados son niños. Curiosamente, hay niños menores de un año que se intoxican, muchas veces en los hospitales y en las unidades de recién nacido, pero la mayoría de la intoxicaciones ocurren en las casas.

Sin embargo, las intoxicaciones en adultos mayores han ido aumentando significativamente, porque el envejecimiento de la población chilena ha originado un número creciente de personas mayores que reciben múltiples mediacamentos y que con cierta frecuencia repiten dosis, porque se olvidan o porque, por no prender la luz, para no gastar o para no despertar al cónyuge, toman a oscuras el medicamento equivocado.

Esto se previene enseñándoles a manejar una cartilla en la que pueden ir marcando cada medicamento que han tomado, insistiendo siempre en la importancia de evitar las repeticiones, porque si una anciana toma varias veces la dosis de glibenclamida o de bloqueador de la convertasa, va a tener una hipoglicemia o una hipotensión severa.

Diagnóstico de las intoxicaciones

Lo primero es sospechar el diagnóstico; de lo contrario, muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. En el Hospital San Borja Arriarán, el servicio de neurología presentó dos casos clínicos de pacientes con un compromiso neurológico muy complejo, causado por sendas intoxicaciones, una de ellas por plomo, crónica, y la otra, por talio. Por lo tanto, frente a síntomas que no encajan en los cuadros clínicos habituales, hay que sospechar el diagnóstico de intoxicación; por ejemplo, si un niño se presenta con compromiso de conciencia y se descarta TEC, meningitis, encefalitis, enfermedad metabólica o asfixia, lo más probable es que se trate de una intoxicación por medicamentos que afectan al sistema nervioso central, que son los más frecuentemente involucrados.

La anamnesis y el examen físico, como siempre, son lo más importante; después, existen algunos exámenes de laboratorio que pueden ayudar. Es importante preguntar dónde trabaja el paciente intoxicado y con qué productos, y si es un niño, en qué trabajan el papá y la mamá, qué medicamentos hay en el hogar, si hay algún otro niño enfermo y si hay alguna persona que tome medicamentos, en la casa.

En el examen físico de los pacientes intoxicados, se pueden presentar cuatro grandes síndromes: anticolinérgico, colinérgico, opoidealcohólico y catecolaminérgico, cada uno de los cuales se asocia a determinadas sustancias químicas o medicamentos.

El síndrome anticolinérgico es producido por aquellos medicamentos que tienen el prefijo anti: Antihistamínicos, antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos; todos ellos tienen efectos atropínicos. El paciente presenta taquicardia, piel seca, midriasis y a veces, hipotensión, convulsiones, arritmias, retención urinaria y/o parálisis intestinal.

En el síndrome colinérgico, por el contrario, si bien también existe mucha taquicardia, puede presentarse con braquicardia, además de broncorrea, sialorrea, diarrea, incontinencia urinaria y convulsiones. Este síndrome es producido por los organosfosforados y los carbamatos y se caracteriza por dar un paciente muy “jugoso”, que pierde líquido por todas partes, pudiendo presentar convulsiones y muerte por parálisis respiratoria.

El síndrome opoidealcohólico, que se caracteriza por depresión del sistema nervioso central, con hipotensión, bradicardia e hipotermia, es producido por las benzodiazepinas, los barbitúricos, la morfina, la codeína y todos los derivados de los opioides, y el alcohol etílico. El paciente se ve deprimido y generalmente tiene miosis, al contrario de lo que ocurre en el síndrome anticolinérgico, que da midriasis.

En el síndrome catecolaminérgico existe un exceso en la producción o en la circulación de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), por lo tanto el paciente tiene taquicardia, hipertensión, alucinaciones, hipertensión arterial, dolor anginoso, convulsiones y, muchas veces, hipertermia y muerte. Ante este cuadro se debe recordar la posibilidad de sobredosis de cocaína, anfetamina y fenilpropanolamina, que se usaban mucho en los medicamentos para adelgazar, como el dietilpropión.

Tratamiento general de las intoxicaciones

Se debe tratar al paciente, no al tóxico; siempre se debe efectuar primero el ABC de la reanimación, para mantener al paciente con vida y después, aplicar el ABC de la intoxicación, que tiene cuatro puntos muy importantes, que no se pueden olvidar y que se detallan a continuación.

Se debe evitar la absorción; si es un tóxico que está en la piel, hay que bañar al paciente; si es un tóxico que cayó en el ojo, se debe gotear el ojo por treinta minutos con suero fisiológico; si ingresó al tubo digestivo, vaciar éste, si se está en la primera hora; si fue inyectado, hay que tratar de sacarlo de la sangre.

Luego, se debe favorecer la adsorción, mediante la administración de carbón activado, que es la mejor arma para tratar a un gran número de pacientes intoxicados y que es carbón vegetal sometido a un flujo, a alta temperatura, de una sustancia oxidante que hace que el carbón separe las moléculas y se perfore por todos lados, convirtiéndose en una esponja gigantesca que tiene poder de adsorción, que, a diferencia de la absorción, es un concepto pasivo; la droga se introduce en los espacios del carbón y no se puede mover de ahí, eliminándose por el tubo digestivo.

El carbón activado se usa en dosis de 0,5 a 1 g/kg de peso, en una sola dosis o en dosis repetidas cada 6 a 8 horas, seguido de un laxante, como la lactulosa. Es el mejor tratamiento que existe, hoy por hoy, para desintoxicar a un paciente, no solamente de aquellas sustancias que están en el tubo digestivo, sino que también de aquellas que han llegado a la sangre, ya que el carbón activado es capaz de bajar los niveles plasmáticos de muchos medicamentos.

El tercer punto es favorecer la eliminación. Si el paciente toadvía tiene tóxico en el tubo digestivo, se le debe administrar un catártico tipo lactulosa, o la solución de colon, que también ha sido de gran utilidad para limpiar el tubo digestivo en pacientes que todavía tienen tabletas, cápsulas o bolsas con medicamentos dentro de él. La eliminación por vía aérea se favorece administrando oxígeno y ventilando al paciente; la eliminación por vía urinaria aumenta forzando la diuresis mediante la administración de volumen o de un diurético y alcalinizando o acidificando la orina, para que el medicamento o la sustancia, de pH conocido, se elimine en forma más efectiva.

Por último, está la posibilidad de antagonizar el tóxico, mediante su correspondiente antídoto; en Chile existen varios de ellos, como el antídoto del paracetamol, que ya está disponibles en los servicios de urgencia y se produce en Chile, por lo tanto, se debe comprar y tener en los hospitales, ya que un retraso en el tratamiento puede significar que el paciente sufra un daño hepático severo y termine en trasplante.

  • La atropina es el antídoto para los organoforforados.
  • La N-acetilcisteína (NAC), del paracetamol.
  • La benztropina y la difenhidramina son antídotos para los fenotiazínicos y sus derivados.
  • La intoxicación digitálica es muy difícil de tratar sin su antídoto, el anticuerpo antidigoxina (Digibind), cuya administración endovenosa hace que desaparezcan la arritmias y se salve la vida del niño.
  • El etanol es el antídoto del metanol.
  • La fitomenadiona, o vitamina K-1, es el antídoto de las superwarfarinas, endovenosa, y de las warfarinas, por vía intramuscular.
  • El flumazenil (Lanexat) es el antídoto contra las benzodiazepinas.
  • La glucosa es el antídoto del etanol.
  • La naloxona, de los derivados de la morfina;
  • La atropina, de los organofosforados;
  • El oxígeno, del monóxido de carbono.
  • El versenato (EDTACaNa2) es el antídoto contra el plomo y otros metales pesados, como arsénico y mercurio.
  • La piridoxina es el antídoto de la isoniacida (HIN).

El HIN, un conocido antituberculoso, puede producir problemas por su capacidad para bloquear la conrtibución de la piriodoxina en la síntesis de GABA, una sustancia muy interesante desde el punto de vista toxicológico, porque está involucrada en una gran cantidad de efectos toxicológicos. La piridoxina es un precursor del GABA y el HIN compite con aquella, evitando su incorporación al GABA; por eso el paciente tiene convulsiones.

En el caso de la intoxicación digitálica, la dosis de Digibind depende de la cantidad que ha recibido el niño o de los niveles plasmáticos de digital de ese minuto. No existe una dosis estándar, sino que ésta debe ser calculada según la cantidad ingerida o inyectada; en este caso es fácil, porque generalmente son accidentes que ocurren en los hospitales, habitualmente en recién nacidos, y suele ser la enfermera o la matrona la que se da cuenta de que se utilizaron dosis 10 ó 100 veces mayores, por error en la coma. En el CITUC tenemos un programa que calcula los diales o ampollas de Digibind que se deben administrar.

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Expositor: Enrique Paris[1]

Filiación:
[1] Director Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos (CITUC), Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Citación: Paris E. Overall management of poisoning. Medwave 2005 Mar;5(2):e1949 doi: 10.5867/medwave.2005.02.1949

Fecha de publicación: 1/3/2005

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