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Atención primaria
Medwave 2005 Abr;5(3):e1953 doi: 10.5867/medwave.2005.03.1953
Reconociendo y recordando enfermedades infecciosas susceptibles de aparecer como armas biológicas
Recognizing and remembering infectious diseases likely to appear as biological weapons
Pablo Vial
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Introducción

El uso de agentes biológicos como armas para producir enfermedades o muerte, fenómeno conocido como bioterrorismo, puede parecer un tema ajeno. Sin embargo, hace aproximadamente 14 años hubo un caso de ántrax inhalatorio en una joven estadounidense que, estando de visita en la ciudad de Curicó, cardó lana que contenía esporas de ántrax, las que pueden durar años en material animal o en bodega; la muchacha inhaló esporas en alta concentración, adquirió ántrax pulmonar y falleció. La tecnóloga de Curicó hizo el diagnóstico a través del gram, donde encontró el bacilo característico y las esporas, dio aviso de inmediato y la paciente fue tratada en la UCI de la Universidad Católica, pero sin éxito, porque es una enfermedad altamente letal.

El caso fue presentado en una reunión hace unos 14 años; en esa oportunidad comenté que algunos países se estaban preparando para utilizar armas biológicas en misiles y que en una planta ubicada en el norte de Rusia se había producido una ruptura que permitió la diseminación de esporas hacia el ambiente, causando la muerte de 64 personas por ántrax inhalatorio e intestinal, adquiridos por inhalación o por ingesta de agua o alimentos que resultaron contaminados. En ese entonces, la mención de la existencia de armas biológicas fue motivo de risa o de curiosidad; hoy el tema está de moda y aparece en todas partes, pero todavía es algo que, en Chile, se siente como ajeno o como un riesgo muy lejano.

Existen antecedentes de guerra biológica efectuada sin ningún tipo de tecnología:

  • En Europa, en la época de la gran epidemia de peste bubónica o “peste negra”, causada por la Yersinia pestis, los cuerpos de los muertos eran lanzados mediante catapultas hacia el interior de las ciudades amuralladas, con el objetivo de desatar la epidemia dentro de éstas.
  • En el siglo XVIII, durante el período de colonización, los ingleses regalaban la ropa de los enfermos de viruela a los nativos, con lo que generaron epidemias que se diseminaron a poblaciones enteras.
  • Lo mismo se hizo con los nativos americanos, de modo que la guerra biológica fue un mecanismo extraordinariamente eficiente para colonizar América.
  • En el siglo pasado, Japón tuvo un importante programa de producción de armas biológicas; lo de Rusia se supo por el accidente del año 79, y se sospecha, aunque no hay evidencia cierta, que en el año 91 se habrían utilizado armas biológicas en Irak.

Tareas de los médicos frente al bioterrorismo

Es necesario volver a estudiar el ántrax, la viruela, el botulismo, la brucelosis; existe un manual barato, breve, que presenta los principales aspectos de todas las enfermedades y agentes que podrían ser utilizados como bioterrorismo; algunas de estas enfermedades ya ni siquiera aparecen en el libro rojo, porque la Academia Americana de Pediatría (AAP) retiró algunas enfermedades infecciosas pediátricas.

Se debe conocer la biología de los agentes y la historia natural de la enfermedad; por ejemplo, en el caso de la viruela, se debe recordar cómo se trasmite, cuánto dura el período de incubación, qué le pasa al paciente, cómo evolucionan las lesiones, en qué consiste la respuesta del huésped, cómo se hace el diagnóstico, qué terapias están disponibles y si existen vacunas con las que se podría proteger a la población o a una parte de ella.

Se deben conocer las situaciones de alerta; en atención primaria, puede ser una aglomeración inusual de casos que se produzcan en circunstancias especiales. Un buen ejemplo es el brote de edema pulmonar agudo fatal, que afectó a gente joven que no tenía cardiopatía ni enfermedad pulmonar, causado por Hantavirus, en Coyaique. En ese caso la causa no fue un arma biológica, pero la única forma de defenderse a tiempo del brote, al igual que en el caso de este tipo de armas, es detectar a tiempo el hecho inusual, lo que implica que debemos estar preparados para identificar una combinación de síntomas no habituales, una aglomeración o brote de casos inusuales y otras circunstancias especiales.

Se deben establecer mecanismos de comunicación y planes de acción para distintas eventualidades. El año 2002, la Ministra de Salud hizo una planificación general de lo que debía hacer el país frente a distintas amenazas, incluyendo las de este tipo, para lo cual se hizo una sensibilización de los médicos y se estableció quiénes debían recibir estas comunicaciones y cómo debían responder, en todo tipo de escenarios; qué hacer si algo así ocurre en Estados Unidos, en Argentina, en las fronteras, qué se hace con los viajes, los tratamientos, los aislamientos, las cuarentenas, etc. La Ministra Bachelet dejó el cargo hace bastante tiempo, pero dejó todo bien planificado y ha seguido con esta preocupación, a pesar de que las amenazas parecen ahora más lejanas de lo que parecían en ese momento.

En resumen, cualquier médico que distinga algo raro, una aglomeración, un caso o un síntoma raro en gente joven, en niños, etc., debe comunicarlo de inmediato al departamento de epidemiología correspondiente, de manera que ellos se hagan cargo de la investigación y determinen las causas.

Agentes que pueden ser utilizados como armas biológicas

Entre las enfemedades que pueden ser utilizadas en el bioterrorismo están el ántrax, la brucelosis, el cólera, la peste bubónica, la tularemia y la fiebre Q, todas ellas enfermedades que conocemos muy poco, porque habitualmente no las vemos, excepto, quizás, la brucelosis. Entre los virus están el de la viruela, el virus de la encefalitis equina, que vemos muy poco y los virus de la fiebre hemorrágica, de los cuales el único que existe en nuestro país es el Hantavirus. Entre las toxinas están la toxina botulínica, la toxina del estafilococo, del enterococo B y las toxinas producidas por hongos. El CDC de Estados Unidos ha clasificado a estos agentes biológicos en tres categorías.

La categoría A comprende a los que más probablemente serían utilizados como armas biológicas, porque son de fácil diseminación y transmisión, tienen alta mortalidad y producen pánico en la población, tres elementos que los convierten en el arma perfecta. Entre éstos están los causantes de la viruela, el botulismo, el ántrax, la tularemia, la plaga o yersiniasis y la fiebre hemorrágica viral. Esta última es causada principalmente por el Ebola, en Sudán y Zaire, donde se han producido brotes que se han extendido a paramédicos, enfermeras y médicos, con 50% de mortalidad y alto número de casos secundarios en las familias, debido a que no se tratan los fluidos. También puede ser producida por el virus Hanta, pero éste se trasmite poco de persona a persona, de modo que es un peor agente. En el caso del botulismo, la toxina no se trasmite de persona a persona, pero si contamina el agua o algún alimento puede producir un gran brote, que es uno de los más temidos.

La categoría B incluye a agentes que tienen una facilidad de diseminación moderada y producen baja morbilidad y mortalidad, es decir, serían armas menos efectivas; podrían dejar a una buena parte de la población invalidada por un tiempo, enferma, pero habría baja mortalidad. Entre éstas están la fiebre Q, la brucelosis, que tiene menos de 5% de mortalidad con tratamiento, las encefalitis virales, la toxina estafilocócica y la salmonella, que puede contaminar el agua y producir brotes de baja mortalidad, pero pueden tener a todo un pueblo con diarrea por siete días.

En la categoría C se incluyen agentes que tienen una alta morbimortalidad potencial, pero no están fácilmente disponibles, ya que son bastante más raros, como el caso de la tuberculosis multirresistente, en el que habría que conseguir el bacilo, hacerlo crecer y nebulizarlo para lograr que sea inhalado. Son armas más rebuscadas, podrían utilizarse y podrían tener alta morbimortalidad, pero su disponibilidad es menor.

El agente ideal para ser utilizado como arma biológica debe ser fácil de obtener y barato de producir; debe tener potencial para diseminarse en amplias áreas; debe crear pánico, por ejemplo, un caso de ántrax inhalatorio asusta a cualquiera, por la rapidez con que evoluciona y la indefensión que tenemos frente a la enfermedad; y finalmente, debe remedar la historia natural de infecciones conocidas o de fenómenos naturales, lo que retrasa la acción médica y permite a los autores escapar fácilmente. Por ejemplo, un agente con el que se pueda contaminar el agua y nunca se pueda determinar quién ni dónde lo hizo.

Actualmente existe una gran discusión sobre la libertad académica, ya que muchas publicaciones entregan información sobre cómo producir microorganismos recombinantes, cómo seleccionar efectos patogénicos o cómo hacer que una bacteria exprese una determinada toxina; estas publicaciones están siendo bloqueadas por mecanismos de seguridad, para evitar que esta información llegue a personas que están pensando en producir armas biológicas, pero a su vez, esto va contra la libertad de la persona que hizo la investigación y le interesa comunicarla, como un avance de la ciencia.

Las claves del arma biológica son su capacidad para desatar una gran epidemia en corto tiempo, produciendo muchos casos sin explicación aparente y sin una estacionalidad propia, con alta letalidad, en los que no queda clara la vía de contagio del agente. Por ejemplo, nadie va a sospechar la presencia de ántrax en una persona que ha trabajado en el centro de Santiago en los últimos tres meses y que no ha estado nunca expuesta a animales.

Vías de infección

La vía respiratoria es la más efectiva para este objetivo. La investigación posterior al atentado de 2001, en los Estados Unidos, demostró que los terroristas habían tomado cursos de manejo de aviones pequeños, similares a los que se utilizan en labores de fumigación; en ese momento nos dimos cuenta de que todos los mecanismos disponibles actualmente para fumigar, o sea, todos los aparatos que generan aerosoles con agentes químicos, los camiones, los instrumentos, los aviones, etc., podrían ser utilizados para diseminar esporas de ántrax u otros agentes transmisibles por vía respiratoria.

Éste es el método más efectivo, ya que los aerosoles son invisibles y se pueden mantener suspendidos en el aire durante extensos períodos de tiempo. El área efectiva cubierta por este tipo de armas depende de la humedad, la luminosidad, la velocidad del viento y de si son diseminadas en avión o en camión. El objetivo es lograr la retención pulmonar de partículas inhaladas en el alvéolo, generando cuadros clínicos graves.

Otra ruta de infección probable es la gastrointestinal, a través de la contaminación de alimentos y del agua. Los alimentos se contaminan en forma natural con toxinas de estafilococo, cólera, salmonella y hepatitis; el agua también es susceptible de ser contaminada y tiene la capacidad de afectar a un gran número de personas, pero es difícil atacar una planta de agua; además, hay un factor dilucional difícil de calcular, a menos que se utilice un agente que tenga una dosis infectante muy baja, como la salmonella, cuya dosis infectante es de un millón de microorganismos, pero sería difícil contaminar una planta para obtener un millón de salmonellas en un trago de agua. La hepatitis A tiene una dosis infectante mucho mayor y la de la Shigella está entre 10 y 100 organismos.

El tratamiento del agua con cloro es eficaz contra muchos de los agentes que pueden contaminar el agua; en el caso de los agentes que contaminan los alimentos, el cólera y la salmonella zoonótica requieren una dosis infectante alta, mientras que la toxina botulínica requiere una concentración baja.

Por lo tanto, es importante recordar que se trata de fenómenos que se presentan encubiertos y que debemos ser capaces de identificar que no se trata de un fenómeno natural, de una contaminación por un manipulador de alimentos o de otro fenómeno respiratorio; debe haber alguien capaz de detectar los casos raros, hacer la investigación y llegar a la conclusión de que esto no se explica por fenómenos naturales.

Problemas secundarios al bioterrorismo

La aparición de bromistas es un problema serio. En el año 2001 se gastaron muchos recursos debido a un ataque bioterrorista con ántrax, que fue enviado en sobres a distintas personalidades políticas y de la prensa, pero al mismo tiempo hubo muchas falsas alarmas por teléfono, que obligaron a parar todas las oficinas de correo y a tomar otras medidas. Siempre aparecen los bromistas que quieren llamar la atención y obligan a gastar enormes cantidades de recursos, por la gravedad que podría llegar a tener un eventual ataque. Lo mismo pasa con las amenazas de bombas.

Otro problema es la necesidad de laboratorios especiales. En Estados Unidos, por ejemplo, existen más de 100 laboratorios de bioseguridad 4, que son de alta contención biológica, en los cuales las personas deben cambiarse de ropa y ducharse al entrar y al salir y los sistemas de aire, de electricidad, etc., son totalmente independientes; de ahí no se puede escapar nada. Además de los que ya existen, están en construcción otros cien. En Chile existen sólo dos laboratorios de bioseguridad 3, que tienen un grado de contención bastante menor y no permiten trabajar con muchos de los agentes mencionados. Si tuviéramos que trabajar con viruela, habría apenas uno o dos laboratorios que podrían trabajar sin inactivar las muestras.

El riesgo para los trabajadores de los laboratorios es alto, precisamente por el problema de bioseguridad, y las comunicaciones entre los organismos involucrados siempre tienen fallas.

El pánico en la población, que muchas veces se hace incontrolable, es otro elemento importante. A nivel nacional, nos ha tocado vivir esto con las meningitis; cuando aparecen dos casos en un colegio se produce una tremenda alarma y una serie de reacciones irracionales, tanto de médicos, como de papás y alumnos. El pánico en la población puede ser muy paralizante e impedir que se tomen medidas apropiadas.

Finalmente, está el problema del costo; el gasto en bioseguridad, que ahora se llama biodefensa, en los Estados Unidos, ha ido en aumento exponencial desde el año fiscal 97 hasta el 2003, año en que superó los 4 mil billones de dólares.

En Oregon, en el año 84, hubo un brote de Salmonella en una comunidad, causado por la introducción intencional de este germen en la ensalada en 10 restorantes y en el estanque de agua potable, lo que produjo 751 casos de salmonelosis. La investigación posterior identificó como causantes a los seguidores de un culto religioso que pretendieron, de esta forma, hacerse notar y castigar algunas resoluciones que no habían sido de su gusto.

Más grave fue el ataque de grupos extremistas en Japón con gas sarin, que produjo 8 muertos y 5.000 personas afectadas en un solo ataque, en el metro.

Viruela

La viruela fue erradicada hace bastante tiempo, gracias a los existosos programas de vacunación; sin embargo, quedaron cepas de viruela, tanto de vacuna como de la cepa original, que eventualmente pueden ser utilizadas, y hay antecedentes de que Rusia entregó viruela a países de Europa.

La enfermedad tiene un período de incubación de doce días; los primeros síntomas son inespecíficos, como en todas las infecciones virales, con debilidad, malestar general y dolores generalizados; luego comienza un rash centrífugo que evoluciona en forma similar a la varicela, con máculas, pápulas, vesículas, pústulas y después costras, que aparecen ordenadamente, a diferencia de la varicela; además, las características morfológicas de las lesiones son distintas, son más bien como una verruga con una umbilicación central; aparecen inicialmente en la cara y se van propagando ordenadamente por el cuerpo hacia abajo, dejando cicatrices. La mortalidad es de 30% en el caso de la viruela mayor y de 5% en la viruela menor.

La enfermedad fue erradicada en el año 79; antes de esa fecha produjo millones de muertes, y hace sólo 30 años era endémica en 31 países, dando 15 millones de casos anuales. La vacuna contra la viruela, que fue producida por Jenner en 1796, se utilizó en forma habitual en los lactantes hasta el año 70 y posteriormente se empezó a poner sólo a las personas que viajaban a países con riesgo de esta enfermedad. En el año 83 se discontinuó esa práctica en civiles y en el 89 se discontinuó la vacunación en militares, o sea, desde el año 89 en adelante no se ha vacunado a nadie.

La transmisión es aérea y una persona infectada puede trasmitir la enfermedad a más de 20 personas. Uno de los últimos casos de viruela fue el de una monja internada en un hospital de Alemania, en aislamiento, en el tercer piso, que originó casos en los otros pisos porque el virus se diseminó a través de los ductos que conectaban las habitaciones. La vacuna se administra por vía intradérmica.

El diagnóstico es, fundamentalmente, clínico, aunque el virus varicela es bastante grande y se puede ver por microscopía electrónica. En este momento se puede diagnosticar mediante PCR, pero la manipulación de las muestras y de las pápulas es muy peligrosa, por lo tanto, sólo pueden efectuarse en un laboratorio apropiado y con una muestra inactivada. El período de incubación es de 12 día en promedio (7 a 17); la vacuna produce anticuerpos por 20 años o más. Hay una cohorte de personas que todavía están vacunadas, en Chile y en todas partes del mundo. En el sitio de la vacuna se produce una lesión bastante característica, similar a la original de la viruela, que crece un poco más; es parecida a la de la BCG y deja una cicatriz grande.

Actualmente se usa sólo en grupos seleccionados. George Bush ofreció la vacunación a los adultos en forma voluntaria y obligó a vacunar a un primer sector de defensa, que son los militares. El segundo sector es el personal de salud; si llega un caso de viruela se debe mantener cerrado el círculo de inmunidad, evitando actuar como puentes de un paciente a otro, o hacia la familia. La vacunación universal tiene muchos cuestionamientos; por ejemplo, en los inmunodeprimidos se puede presentar una generalización, que tiene alta mortalidad. Esto ocurre en 1 de cada 10.000 personas vacunadas, por lo tanto, para poner esta vacuna se debe determinar si la persona es VIH positiva mediante el test correspondiente, ya que muchos casos infección por VIH, incluso bastante avanzados, no están diagnosticados como tales.

En caso de bioterrorismo, la profilaxis se haría vacunando después de la exposición, pero el ideal es que las personas se vacunen antes de ésta, porque no se sabe cuánto tiempo requiere la vacuna para producir una inmunidad efectiva en una persona que ya se ha contagiado. Además, habría que hacer un aislamiento respiratorio estricto de los contactos secundarios hasta 17 días post exposición, que es el período máximo de incubación; o sea, habría que hacer una gran cadena de aislamiento, con todos los contactos de cada caso.

Fiebre hemorrágica

La fiebre hemorrágica es producida por virus RNA de cuatro familias importantes. Los más conocidos son el Ebola, los virus del dengue y de la fiebre amarilla, que se trasmiten a través de insectos vectores, y el Hantavirus, que se trasmite por los roedores; en Chile ha habido algunos casos que se habrían transmitido de persona a persona, pero son una rareza. Todos estos agentes tienen potencial para diseminarse por aerosoles, especialmente el Ebola, en cuyo caso, 1 a 10 partículas virales representan una dosis importante, por lo tanto, la probabilidad de contagio es altísima, y no tiene vacuna.

Las cuatro familias de virus que producen fiebre hemorrágica son:

  1. Los filovirus, llamados así por su aspecto de hilos, de los cuales el Ebola es el representante más conocido;
  2. Los flavivirus, algunos de los cuales son trasmitidos por garrapatas, produciendo encefalitis;
  3. Los arenavirus, que producen la Fiebre de Junin, en Argentina, el Machupo, en Bolivia, y dan también algunos cuadros muy similares a una gripe, que eventualmente pueden evolucionar con shock y son trasmitidos por roedores, como la fiebre de Lassa y la coriomeningitis linfocitaria, de la cual podría haber algunos casos en Chile.
  4. Los bunyavirus, entre los cuales está el Hantavirus.

Por lo tanto, existe una enorme cantidad de virus que podrían ser utilizados a nivel mundial y que en su mayoría son bastante regionales, de modo que no tenemos mucho conocimiento de ellos. Su capacidad para contagiar es moderada, con excepción del Ebola; su dosis infectante es baja, el período de incubación va de 4 a 21 días, la enfermedad dura 7 a 16 días y algunas son altamente letales, como la que produce el Ebola, mientras que otras tienen baja mortalidad, como la fiebre hemorrágica con síndrome renal, que se presenta en Asia y en Europa Oriental.

Todos estos virus son inestables en el ambiente, porque tienen una envoltura bilipídica, por lo tanto se disuelven con detergente o con cloro y son inactivados por la radiación solar y la desecación; no se podría producir una gran contaminación, sin que a las pocas horas la cantidad de virus haya bajado considerablemente. No existen vacunas eficaces.

Ántrax

El bacilo del ántrax tiene una característica demostrada científicamente, que es la estabilidad de la espora, que sobrevive por décadas. En una isla británica deshabitada se hizo un simulacro de ataque para ver lo que pasaba con estas esporas de ántrax, y hasta el día de hoy, después de décadas, las esporas se encuentran en el ambiente. Son muy fáciles de producir en grandes cantidades, a bajo costo y la inhalación casi siempre es letal si no se trata muy precozmente.

Es una zoonosis, porque llega al hombre a partir de animales, generalmente vacunos, bovinos u ovinos infectados. Es una enfermedad común entre los curtidores de cuero de áreas con malos programas de inmunización animal, ya que existen vacunas para los animales. El riesgo de un caso natural es bastante bajo.

Si se liberaran desde un avión 50 g de esporas de ántrax (el contenedor tendría el tamaño de un paquete de maní) en una población de 5 millones de personas, se esperaría que murieran entre 100.000 y 250.000 personas; si se lanzaran 100 kg en una ciudad como Washington, desde un avión, se esperarían entre 130.000 y 3 millones de muertes, de modo que es una de las armas contra las cuales hay que estar especialmente alerta.

El aislamiento de este germen, junto con el de la tuberculosis, fue uno de los grandes logros de Robert Koch, quien confirmó al bacilo de ántrax como agente de la enfermedad, mediante sus conocidos postulados. Es un bacilo grampositivo, esporulado, con varios factores de virulencia, algunos plasmidiales, productores de hemorragia, edema y necrosis; se necesitan aproximadamente 3 millones de bacterias para enfermar a los animales, cifra que se ha calculado en primates y en hombres. En Estados Unidos se midieron las concentraciones de esporas de ántrax en molinos que contenían cueros de oveja y se encontró que eran inocuas si no alcanzaban una concentración de 2.500 a 50.000, así que se requiere una alta concentración, pero basta con abrir un sobre que contenga 1 gramo de esporas para que mueran personas, sobre todo si no hay ventilación.

Existen tres formas de ántrax: cutánea, por inhalación y por ingestión. La cutánea se produce por contacto directo con la bacteria cuando se maneja a un animal enfermo, o su cuero o su lana. La inhalación y la ingestión producen enfermedades graves rápidamente post exposición, lo que las hace más temibles; la letalidad de la enfermedad adquirida por inhalación es de 90%, mientras que la cutánea tiene una letalidad de 5 a 20%, porque generalmente se trata y es una enfermedad más larga, con lesiones características. El tratamiento con penicilina, ciprofloxacino o tetraciclina disminuye la letalidad a cero.

El compromiso respiratorio es agudo; en la radiografía de tórax aparece rápidamente un ensanchamiento del mediastino, dado por el crecimiento de los ganglios de la zona, debido a una mediastinitis hemorrágica letal que se produce en 24 a 48 horas. En la lesión cutánea característica se ve el centro necrótico, negro, que puede incluso obligar a hacer un injerto; se pueden encontrar lesiones típicas en las manos de los trabajadores que manejan cueros o faenan animales.

Las esporas del ántrax se acumulan en el espacio alveolar, donde son fagocitadas por los macrófagos y las que sobreviven son transportadas por vía linfática al mediastino; al llegar al ganglio a través de la vía linfática, germinan y comienzan a producir toxinas, lo que puede ocurrir hasta 60 días después; estas toxinas producen hemorragia, edema y necrosis a nivel pulmonar y ganglionar. Por lo tanto, si una persona abre un sobre en su casa y a los tres días hace un ántrax inhalatorio y fallece, se debe recordar que sus hijos y su esposa también pudieron haber inhalado esporas y éstas pueden estar en el espacio en los macrófagos o en los ganglios.

La recomendación de esperar 60 días para tener seguridad de que no se va a producir ningún caso de ántrax inhalatorio después de una exposición, proviene de observaciones realizadas en monos que fueron expuestos a ántrax por vía inhalatoria y que luego eran asignados a grupos sin tratamiento o con tratamiento por 15, 30, 50, 55 ó 60 días después de la inhalación, con lo que se determinó que algunos de los monos que habían recibido 55 días de tratamiento hicieron la forma pulmonar después de que éste se suspendió.

Para hacer el diagnóstico del ántrax, se puede hacer el aislamiento en sangre, lesiones de piel, secreciones respiratorias y líquido cefalorraquídeo; el gram es característico, el SAG tiene bastante experiencia, el ISP también. Se pueden determinar anticuerpos específicos mediante ELISA. Se debe sospechar su uso como arma biológica ante la aparición de un número importante de casos de enfermedad tipo influenza, que tenga una mortalidad de 80%, en la que la mitad de las muertes ocurra en las primeras 24 a 48 horas.

El tratamiento es efectivo si es precoz, debiendo prolongarse por 7 a 10 días en el ántrax cutáneo y por 60 días, en el inhalatorio. Se puede usar ciprofloxacina, doxiciclina o penicilina, aunque algunos de los géremnes que se utilizaron como arma biológica fueron elegidos por ser resistentes a la penicilina, por lo que el CDC indica como tratamiento de elección alguno de los otros dos, que no se utilizan habitualmente en los niños, pero en caso de riesgo de morir por ántrax habría que hacerlo, no importan los dientes negros o el riesgo de artropatía, que es reversible. Algunos datos indican que la asociación de dos antibióticos, como ciprofloxacino con penicilina, sería el mejor tratamiento.

En los Estados Unidos se vacuna al cuerpo militar y a todos aquellos que tienen riesgo ocupacional; no se dispone de vacuna para la población general. La vacuna tiene una efectividad de 93% si se reciben tres dosis cutáneas, separadas por dos semanas, seguidas de tres dosis adicionales, a los 6, 12 y 18 meses, o sea, se requiere gran cantidad de antígeno, que se obtiene desde una cepa no capsulada, con una capacidad de producción limitada, por eso no se ha procedido a la vacunación universal. Obviamente, se necesita una vacuna mejor que ésta, que requiere de un esquema de vacunación de 18 meses, con 6 dosis, para lograr 93% de efectividad.

Peste bubónica

La peste bubónica, llamada así por los bubos que aparecen en la piel, es causada por la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo que se adhiere a epitelio. Es una zoonosis que se trasmite desde la rata, a través de una pulga, al hombre, pudiendo adquirirse también por aerosol. El cuadro consiste en neumonía y septicemia cuya mortalidad alcanza a 60% sin tratamiento y a 5%, con tratamiento. En cuanto a profilaxis, no existe vacuna y se recomienda usar antibióticos por 14 días después de que se sospecha la exposición. Se puede usar doxiciclina, gentamicina, estreptomicina, tetraciclina y ciprofloxacina.

El cuadro es similar al del Hantavirus, o sea, una neumonía muy agresiva con derrame pulmonar. El diagnóstico diferencial, en Chile, debe hacerse con la Leptospira, ya que no tenemos plagas inhalatorias que produzcan neumonías, eso se da más en las comunidades indígenas de Nuevo México y Arizona. La forma pulmonar es altamente contagiosa y grave y se caracteriza por fiebre, cefalea, tos y desgarro sanguinolento, que también caracteriza al ántrax. Tiene alta mortalidad, el tratamiento precoz es efectivo y se puede hacer profilaxis a los contactos.

Brucelosis

Ocasionalmente vemos y buscamos esta enfermedad aquí en Chile, donde se producen 10 casos al año, aproximadamente, cifra que llega a 100 casos al año, en Estados Unidos; sin embargo, representa un posible agente biológico, ya que tiene baja dosis infectante, un período de incubación de 5 días y puede contaminar alimentos como el queso y la leche. La duración de la enfermedad es de semanas a meses, o sea, puede inhabilitar a una población por un período prolongado.

El cuadro se caracteriza por fiebre, sudoración, malestar general, cefalea y dolores musculares. Es una enfermedad bastante proteiforme en sus manifestaciones, ya que también puede producir meningitis. No hay transmisión entre personas, entonces no tendría un efecto amplificador; solamente se verán afectados los individuos que se contagien a través de alimentos. Es de baja mortalidad y la persistencia del organismo en el ambiente es bastante estable, igual que la espora del ántrax.

Botulismo

La toxina botulínica puede ser diseminada a través de aerosol o de alimentos contaminados. Es importante recordar que, frente a un niño con constipación crónica y severa, se debe descartar, entre otras cosas, una contaminación de alimentos con toxina botulínica, la que, sin embargo, puede producir cuadros mucho más severos, ya que es una neurotoxina capaz de producir parálisis fláccida y muerte. Es de fácil producción y es bastante estable, pudiendo durar años en algunos alimentos. Fue utilizada como arma biológica en Irak y en Japón, donde se demostró que es muy tóxica, ya que una dosis de 0,003 g/kg de peso corporal mata a la mitad de los afectados (LD50). Es 100.000 veces más tóxica que el gas sarin, que también es neurotóxico.

La antitoxina disponible es efectiva en casos de intoxicación alimentaria, pero solamente si se usa en forma precoz. Además existe una vacuna, un toxoide pentavalente AE, que se utiliza previo a la exposición; no está demostrada su utilidad post exposición; si se produjera un área con una alta proporción de la población expuesta o contaminada con toxina botulínica, no se sabe el grado de efectividad que tendría esta vacuna.

Las micotoxinas son un grupo de toxinas, producidas por el hongo fusarium, que se utilizaron como arma biológica en la segunda guerra mundial, en Rusia, en Laos, en el año 75 y en Afganistán, en el año 79, produciendo más de 3.000 muertos. Esta toxina, que inhibe la síntesis proteica y de ácidos nucleicos y produce lisis celular, penetra por la piel y puede ser inhalada o ingerida, o sea, es un elemento fácil de diseminar y de adquirir. No hay antídoto o tratamiento disponible. Es más difícil de producir.

Control de la transmisión secundaria

La notificación inmediata a las entidades a cargo de coordinar las acciones, es la primera medida.

El aislamiento que corresponda, según el caso, es el siguiente paso. En el caso de la viruela, el aislamiento respiratorio es muy importante, porque es altamente contagiosa por vía respiratoria; ante la sospecha de un caso, se deben tomar todas las precauciones disponibles. La plaga también requiere aislamiento respiratorio, al igual que la fiebre hemorrágica tipo Guinea del Congo y la fiebre hemorrágica del Ebola, que produce contaminación del personal de salud y de todos aquellos que contactan con fluidos corporales. Por lo tanto, debemos estar preparados para contener la producción de casos secundarios.

Las medidas de aislamiento respiratorio han progresado a raíz de la aparición de la tuberculosis multirresistente, que hoy en día mata personas, a pesar de que se dispone de 10 drogas efectivas, lo que ocurre más frecuentemente en pacientes VIH positivo. En los lugares que atienden a estos pacientes se han tomado medidas como la instalación de filtros biológicos en el techo, que están constantemente atrapando las partículas en aerosol originadas por el estornudo o la tos.

Posteriormente se desarrollaron mascarillas capaces de atraer gérmenes hacia un filtro biológico, para evitar la inhalación de virus o bacterias. Estos elementos deberían ser utilizados por el personal que atiende a un caso sospechoso de un germen multirresistente, y también por el personal del laboratorio que maneja las muestras de ese paciente.

Resumen

Para hacer frente al bioterrorismo, es necesario revisar las patologías correspondientes, para reconocerlas cuando sea necesario; además, se deben preparar laboratorios, áreas de contención adecuadas y planes claros, tanto para la protección individual del personal de salud y del personal que presta servicios, como bomberos, carabineros, etc., como también para la protección colectiva.

Es fundamental estar alerta para la detección y caracterización precoz de lo que está sucediendo, de modo de poder coordinar una respuesta de emergencia que sea rápida, y en todos los casos, debe haber un tratamiento enérgico de los casos iniciales.

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Expositor: Pablo Vial[1]

Filiación:
[1] Facultad de Ciencias de Salud, Escuela Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Citación: Vial P. Recognizing and remembering infectious diseases likely to appear as biological weapons. Medwave 2005 Abr;5(3):e1953 doi: 10.5867/medwave.2005.03.1953

Fecha de publicación: 1/4/2005

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