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← vista completaPublicado el 1 de junio de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.05.1045
¿Qué hacer con la endoscopía de los pacientes con dispepsia no complicada?
Role of endoscopy in patients with uncomplicated dyspepsia
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XXX Congreso Chileno de Gastroenterología, realizado en Viña del Mar entre los días 27 al 29 de noviembre de 2003.
Presidente del Congreso: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Secretaria Ejecutiva del Congreso: Dra. María Teresa Vergara A.
Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovic.
¿Por qué realizamos endoscopías a pacientes con dispepsia no complicada? La respuesta sería obvia: porque el paciente tiene síntomas gastrointestinales altos y debe ser estudiado; sin embargo, debemos tener la certeza de que esta investigación será útil en nuestra decisión de manejo para este paciente.
A continuación se hará una revisión a la evidencia que hay sobre el tema, en el marco del ejercicio clínico actual.
Dispepsia: definición y clasificación
En primer lugar, aquí se emplea el término “dispepsia” de acuerdo con los criterios de Roma. Históricamente, la dispepsia se ha descrito como un término impreciso, que los médicos utilizan sin concordancia, para denominar una combinación variable de presuntos síntomas gastrointestinales altos. Si un médico le dice a otro que un paciente tiene dispepsia, no hay ninguna certeza de que ambos estén entendiendo lo mismo.
La definición de dispepsia, según ROMA II, es precisa: un cuadro de molestia o dolor centrado en el abdomen alto. Conviene tener presente que esta definición excluye a los pacientes que sufren de ardor retroesternal, o pirosis, que no es un síntoma abdominal, sino torácico. Un paciente que presenta los síntomas clásicos del reflujo gastroesofágico o pirosis, no entra en el grupo de personas con dispepsia; ese paciente debe ser diagnosticado como reflujo gastroesofágico patológico y ser tratado de acuerdo con eso, porque no corresponde a un paciente con dispepsia.
En muchos países, entre ellos en Inglaterra, se produce confusión de términos, por eso conviene tenerlos claros. La dispepsia es un síntoma, no un diagnóstico. Si un paciente consulta por primera vez y refiere que su síntoma principal es dolor o molestia en el abdomen superior, se puede decir que es una dispepsia sin investigar. Se realiza una investigación y se toman algunos exámenes, pudiéndose encontrar una patología causante del problema, como la enfermedad ulcerosa, por ejemplo, en cuyo caso, se puede decir que el paciente tiene una dispepsia orgánica. Si el examen y la investigación no revelan una patología causante, se habla de una dispepsia funcional o dispepsia no ulcerosa. Todo lo anterior es conocido, pero es indispensable como introducción al análisis de la evidencia.
Los síntomas son: pirosis, dispepsia, dolor epigástrico, disfagia, regurgitación o náuseas. Es importante no confundir con otros diagnósticos, tales como: enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, cáncer gastrointestinal superior y colelitiasis.
En los seis últimos meses se han publicado artículos médicos de buena fuente, en los que se pregunta si se sobrepone la dispepsia al reflujo gastroesofágico. Es una pregunta tonta, porque un síntoma no se puede sobreponer a un diagnóstico. En cardiología, nadie pregunta si se sobrepone la disnea con la insuficiencia cardíaca. Por alguna razón, esta confusión parece ser legítima en ciertos círculos gastroenterológicos, aunque en otros sería motivo de burla. No hay que confundir síntomas con diagnóstico.
Manejo de la dispepsia
Desde hace unos diez años, o tal vez más, varios grupos internacionales de consenso discutieron el manejo de la dispepsia y concordaron en que, en ausencia de síntomas de alarma, era legítimo tratar a un paciente en forma empírica, por ejemplo, con un bloqueador H2 o un inhibidor de la bomba de protones, si el paciente era menor de 55 años; otros decían 50 ó 45 años, pero había un umbral de edad.
Como alternativa, se podía estudiar y tratar la presencia de Helicobacter pylori, y en paralelo con una de estas dos recomendaciones, ante una dispepsia de aparición reciente se proponía realizar endoscopía sin dilación, si el paciente tenía más de 45, 50 ó 55 años, según el grupo.
En la actualidad, la dispepsia funcional es lejos la causa más común. Otras causas son úlcera péptica, cáncer de esófago y gástrico, alcohol, fármacos, reflujo gastroesofágico, colelitiasis, isquemia miocárdica, isquemia mesentérica, parásitos, enfermedad celíaca, psiconeurosis y cáncer gastrointestinal bajo.
Hay ciertos síntomas que se deben considerar con más cuidado, ante los cuales se debe realizar una endoscopía: disfagia, evidencia de sangrado gastrointestinal, anemia, baja de peso de más de tres kilos, vómitos, masa abdominal. Si los síntomas anteriores no están presentes, se puede hablar de dispepsia simple o no complicada.
El término “no complicada” también induce a confusión, porque algunos pacientes, aunque no presenten síntomas de alarma, tienen alguna complicación. Este grupo comprende, desde luego, a todo paciente con dispepsia, con terapia esteroidal o con comorbilidad importante, porque no se trata de un problema simple. Todos estos pacientes serían candidatos a endoscopía.
Entonces, la pregunta es, si en un paciente con dispepsia no complicada es necesario realizar endoscopía, si es mayor de 45, 50 ó 55 años, considerando que la principal preocupación es evitar que el cáncer pase inadvertido. Veamos la evidencia.
Evidencia
Si se revisa la evidencia relativa al cáncer gastrointestinal superior, queda claro que la dispepsia no complicada es muy infrecuente. La gran mayoría de los pacientes con cáncer gástrico o esofágico se presentan con alguno de los síntomas de alarma.
En una publicación, en la que los síntomas de alarma se denominaron “síntomas siniestros”: sangrado, baja de peso, vómitos, o disfagia, se determinó el número de estos síntomas presente en el cáncer gástrico y cáncer esofágico en el momento de la presentación. Sólo 6% de los pacientes con cáncer gástrico, y ninguno de los pacientes con cáncer esofágico, dejaron de presentar algún síntoma de alarma. Por lo tanto, la dispepsia no complicada es rara como presentación de cáncer.
En un estudio realizado en Escandinavia a nivel de atención primaria, se evaluó la incidencia de cáncer por 1000 años/paciente, en pacientes con dispepsia simple. Esto es importante: la incidencia de cáncer superior fue 1,1, frente a la incidencia prevista de 3. La diferencia no es significativa en cáncer gastrointestinal superior, pero sí es significativa en cáncer colorrectal.
Cuando un paciente tiene dispepsia no complicada, si es un paciente de atención primaria, probablemente no se deba hacer una endoscopía digestiva alta (EDA), sino una colonoscopía, sobre la base de esta evidencia, porque el cáncer gastrointestinal superior no está aumentado significativamente en la dispepsia simple; es más probable un cáncer colorrectal, y la incidencia del cáncer gastrointestinal alto es estadísticamente igual a la del cáncer colorrectal, en la población general. La dispepsia no complicada no es predictor de cáncer gastrointestinal alto.
Un estudio de Newbold publicado en 1989 se refiere a la proporción de cáncer gástrico etapificado en T1, en Europa occidental. Los datos son anteriores al uso libre de la EDA, en contraste con los años en que la EDA, a pedido de los médicos familiares, se hizo cada vez más frecuente. No hubo una diferencia en la proporción de cáncer gástrico en T1, o potencialmente curable. Este tipo de endoscopía no ha aumentado la frecuencia con que se diagnostica el cáncer potencialmente curable.
En un estudio de Gillan, se evalúa el cáncer de esófago y cáncer gástrico en relación a su expansión, metástasis a distancia y sobrevida, en pacientes que tenían dispepsia simple o síntomas de alarma. Respecto al cáncer de esófago, entre cinco pacientes que se presentaron con dispepsia simple, hubo un paciente vivo a los 30 meses; 149 pacientes se presentaron con algún síntoma de alarma, 24 estaban vivos a los tres años.
En el grupo de cáncer gástrico: nueve pacientes con dispepsia no complicada, uno vivo a los cinco años; 77 con síntomas de alarma, 13 vivos a los cinco años. Si se cuenta al paciente con cáncer de esófago, vivo a los 30 meses, serían 25 vivos en un grupo y 14 vivos en el otro grupo. La sobrevida es más frecuente con síntomas siniestros que con dispepsia no complicada, y los porcentajes de sobrevida no presentan diferencias significativas.
En esencia, la evidencia concuerda en la evaluación de las cifras. Sabemos que la incidencia del cáncer gástrico aumenta con la edad, pero se presenta en forma muy rara con dispepsia no complicada. Todo los estudios que conozco demuestran que 95% de los casos, o más, se presentan con algún síntoma de alarma. Y al contrario de lo previsto, no hay evidencia de que la presentación con dispepsia no complicada signifique tumores en estadío precoz.
Conclusiones
El cáncer curable no se identifica en mayor grado, con la endoscopía realizada en pacientes con dispepsia no complicada, que si se lo encuentra al azar. Si se evalúa los hallazgos al azar, se ve que la endoscopía realizada en pacientes con dispepsia no complicada (la que desde luego, podría diagnosticar ocasionalmente un cáncer temprano), presenta la misma probabilidad que si se realiza una endoscopía a un grupo de igual edad, en la población general, que presente fractura de un tobillo. Es un resultado muy aleatorio.
No hay evidencia de que los pacientes mayores de 55 años, o de cualquier otro umbral etario, se vean perjudicados si se adopta la misma conducta inicial para la dispepsia que se utiliza en pacientes menores de esa edad. Lo decisivo es la presencia o no de síntomas de alarma.
Lo que solíamos hacer en el manejo de la dispepsia era la anamnesis, el examen físico, y luego nos preguntábamos cuál era la enfermedad o patología que causaba los síntomas. En el manejo actual se hacen las dos primeras cosas, y luego nos preguntamos por qué el paciente consulta, si está preocupado o estresado. Luego se considera qué patología es la que causa el síntoma. Sabemos que, en ausencia de determinados fármacos y síntomas de alarma, el diagnóstico más probable es dispepsia funcional.
En el manejo de la dispepsia no complicada, se debe estudiar y tratar el Helicobacter pylori; con esto se descarta, en buena medida, la enfermedad ulcerosa. Si los síntomas persisten y se sabe que el H. pylori se erradicó o era negativo, y si no han aparecido síntomas de alarma, se debe hacer un diagnóstico de dispepsia funcional presunta, sin más estudio, y tratar al paciente según eso.
No entraré en detalles sobre el manejo funcional de la dispepsia, pero lo que estos pacientes necesitan, en la mayoría de los casos, es lo que se ha expuesto. Lo que no necesitan es otra endoscopía y otra a los seis meses, y otra al año siguiente, porque no conduce a nada.
Los datos que he entregado no me pertenecen en su totalidad, sino que son los resultados de un grupo de trabajo al cual pertenezco, en mi propio país, y que están a disposición de quien desee conocerlos.
