Resumen

Introducción

La instauración de un nuevo patrón de crecimiento infantil se justifica plenamente, por varias razones. Al analizar las características del patrón de crecimiento que se utiliza en la actualidad para niños menores de 3 años, correspondiente a los datos del Centro Nacional de Estadísticas para la Salud de Estados Unidos (NCHS), se observa una serie de debilidades. Primero, dicho patrón de crecimiento descansa en estudios longitudinales efectuados hace más de 30 años y los primeros datos son de la década de 1920; los estudios se basaron en una muestra muy seleccionada de niños de ascendencia europea de Ohio, Estados Unidos; otra falencia es el hecho de que la gran mayoría de estos niños se alimentaron con fórmulas artificiales, ya que en esa época prácticamente no había alimentación por lactancia materna; las mediciones se realizaron cada tres meses, que es un intervalo demasiado largo para una etapa de la vida en que velocidad de crecimiento es muy rápida; por otra parte, no se hizo mediciones de composición corporal y, finalmente, los métodos estadísticos que se utilizaron para definir los rangos de normalidad y la variabilidad del crecimiento, no fueron los más indicados.

En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a un grupo de expertos en crecimiento infantil para analizar datos inéditos de crecimiento de niños sanos, amamantados según las normas de la OMS, provenientes de pequeños estudios que se habían realizado en Europa y Estados Unidos en un total de 250 niños, aproximadamente. El análisis demostró que el patrón de crecimiento difería significativamente de los datos de la NCHS/OMS que se estaban usando como referencia; que las diferencias eran suficientemente importantes como para interferir con las conductas que se adoptaban en función de la alimentación de esos niños; y que la variabilidad era menor de lo que señalaba el patrón NCHS. Se concluyó que el patrón NCHS no es adecuado para evaluar el crecimiento de lactantes sanos, al menos durante el primer año de vida, y que es necesario elaborar un nuevo patrón de crecimiento. La OMS comenzó esta tarea hace más de 10 años, en un proceso muy largo, riguroso y complejo.

Una curva de crecimiento para el siglo XXI

El estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento tuvo un enfoque prescriptivo, no descriptivo; es decir, en lugar de describir cómo crecen los niños en un momento y espacio determinados, se procuró describir cómo era su crecimiento en condiciones ideales: nutrición óptima, mediante lactancia materna y alimentación complementaria adecuada después del destete o a partir de los 6 meses; entorno óptimo, es decir, ausencia de contaminación microbiológica y ausencia de consumo de tabaco por parte de las madres; y óptima atención en salud, por medio de inmunizaciones y atención pediátrica normalizadas.

El proceso de determinar dónde hacer el estudio fue arduo, porque se trataba de hacer un estudio multicéntrico que contemplara la mayor variabilidad genética poblacional del mundo. Varios países se postularon como participantes y la decisión final recayó en las ciudades de Davis (Estados Unidos), Pelotas (Brasil), Oslo (Noruega), Accra (Ghana), Muscat (Omán) y Nueva Delhi (India) (Fig.1).

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Figura 1. Ciudades participantes en el estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento infantil (EMPC)

El proceso de selección fue riguroso y se basó en: que las condiciones de salud, ambientales o económicas no limitaran el crecimiento; que la madre estuviera dispuesta a seguir las recomendaciones de alimentación de la OMS, es decir, lactancia materna hasta los 6 meses y alimentación complementaria hasta los 2 años; que el recién nacido fuera de término; que el embarazo hubiera sido único; que no hubiera morbilidad perinatal importante; y que la madre no fuese fumadora, ni antes ni después del parto.

En relación con el diseño del estudio, lo ideal era realizar un estudio prospectivo desde el período de recién nacido hasta los 5 años, pero se decidió acortar el plazo mediante una mezcla de dos estudios: uno prospectivo, longitudinal, desde el nacimiento hasta los 3 años, más análisis de cortes transversales entre los 18 y 71 meses, es decir, niños que se estudiarían sólo una vez y no en forma prospectiva desde los 18 meses. Entre los 18 y los 36 meses se duplicaron los datos, con el objeto de suavizar las curvas y evitar el efecto que surge al juntar NCHS de 0 a 2 años con los de 2 a 5 años, cuando se observa un salto en las gráficas (Fig. 2).

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Figura 2. Diseño del estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento

Las mediciones fueron bastante frecuentes: a cada niño se le efectuó cerca de 21 mediciones de peso, talla y perímetro craneano durante los 2 primeros años de su vida: al nacer, cada 15 días entre las 2 y 8 semanas, mensuales hasta el año y bimestrales, hasta los 2 años. Además, hubo mediciones mensuales de perímetro braquial entre los 3 y 12 meses y mediciones bimestrales de pliegues cutáneos, entre los 12 y 24 meses. En suma, bastante más información que la derivada de los datos de las curvas NCHS (Fig. 2).

El tamaño muestral fue de 8.440 niños en total, combinando cohortes de alrededor de 300 recién nacidos por país y 1.400 niños de 18 a 71 meses por país en los estudios transversales, lo que permitió tener una muestra de tamaño mínimo para elaborar el patrón de crecimiento, de 400 niños por cada sexo en los distintos grupos etarios. Otra ventaja es que también se incluyó hitos del desarrollo psicomotor entre los 4 y los 18 meses de edad, es decir, en un mismo patrón se integraron las variables de crecimiento y desarrollo psicomotor. Esta información no está disponible todavía.

El control de calidad del proceso fue muy riguroso, con el fin de obtener datos de alta confiabilidad. Para ello se efectuó una serie de acciones: pruebas piloto previas al estudio; confección de formularios estandarizados y probados; guías detalladas para los entrevistadores; selección y capacitación cuidadosa del personal, con intervención de expertos internacionales; visitas regulares a los sitios del estudio; estandarización del proceso de medición para asegurar la confiabilidad intraobservador e interobservador; equipos de medición de diseño especial, con calibraciones frecuentes; dos observadores realizaron cada medición de manera independiente y con procedimientos estandarizados; y 10% de las entrevistas se repitieron por teléfono.

Entre los principales aspectos innovadores de esta propuesta está el hecho de que utiliza un enfoque prescriptivo, que reconoce la necesidad de crear normas para evaluar el crecimiento y establece como modelo a los lactantes alimentados con lactancia natural; que la muestra de estudio es internacional, representativa de un conjunto de países; que se podrá obtener datos de referencia sobre la velocidad de crecimiento y sobre los incrementos de peso y talla, así como mejores datos para evaluar la composición corporal y, por tanto, la obesidad. Finalmente, se crea un vínculo entre el crecimiento físico y el desarrollo motor.

Para comparar los nuevos datos de la OMS con los del NCHS, se debe recordar que la comparación entre patrones se puede hacer con distintos valores: se puede utilizar la mediana, es decir, el valor central de cada referencia, o los puntos de corte que definen la normalidad o una alteración del crecimiento. La Fig. 3 muestra la mediana de peso para la edad en niñas y sirve para demostrar que los valores de referencia actuales de la OMS son mayores en cuanto a peso para la edad, durante los primeros 4 a 5 meses de vida; es decir, a esta edad los niños tienen más peso y se ubican media desviación estándar por sobre lo que hoy se considera normal. Habitualmente se observa en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva, que suben 1 kg por mes o más en los primeros meses, por encima de la referencia NCHS; a los 6 a 7 meses los valores se igualan y los niños después son más delgados, con 0,2 a 0,3 desviaciones estándar menos durante el segundo semestre de la vida. En general, el menor peso para la edad se mantiene en las edades siguientes, lo que determina un desafío no menor de acostumbrarnos a niños más delgados (Fig. 3).

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Figura 3. Mediana de peso-edad en niñas menores de 1 año respecto a NCHS 77 (puntaje z)

La relación talla-edad muestra una tendencia similar, aunque menos acentuada. Los niños son un poco más altos de lo que se considera en la actualidad (0,1 desviación estándar) y posteriormente son un poco más bajos, con pequeñas diferencias en las medianas (Fig. 4).

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Figura 4. Mediana de talla-edad en niños menores de 1 año respecto a NCHS 77 (puntaje z)

Las mayores diferencias se observan en la relación peso para la talla, que van cambiando en función de la edad. La siguiente imagen muestra los valores entre 76 cm y 90 cm (aproximadamente entre los 12 y 30 meses), donde la referencia actual está casi media desviación estándar por debajo de la referencia NCHS, es decir, la normalidad implica un niño delgado (Fig. 5).

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Figura 5. Mediana de peso-talla en niños de 76-90 cm respecto a NCHS 77 (puntaje z)

La información más importante es la comparación de los puntos de corte, ya que permite clasificar y tomar decisiones. Si se evalúa la relación peso-edad, se observa que para el diagnóstico de desnutrición global, es decir, relación peso-edad bajo 2 desviaciones estándar (-2DE), el criterio de la OMS es un poco más exigente que la definición actual, lo que se grafica en línea roja. Después de los 10 meses se hace menos exigente, es decir, el diagnóstico de desnutrición global será mayor que el actual en los primeros meses de la vida y un poco inferior a la prevalencia actual en los meses siguientes (Fig. 6).

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Figura 6. Peso-edad menor de -2DE en niñas menores de 2 años, según OMS y NCHS (desnutrición global)

Con respecto a la relación de la talla para la edad, los valores también son más exigentes y más altos, lo que significa mayor diagnóstico de desnutrición crónica (Fig. 7).

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Figura 7. Talla-edad menor de -2DE en niños menores de 1 año, según OMS y NCHS (desnutrición crónica)

Donde aparecen mayores diferencias es en la relación peso para la talla. Los puntos de corte en el límite inferior son relativamente similares, aunque el patrón de la OMS es algo más bajo que el NCHS (menos desnutrición aguda). La mayor diferencia se observa en la parte superior: en este rango de talla, el valor para el diagnóstico de obesidad (+2DE) de la OMS están mucho más abajo que el +2DE actual, es decir, muchos niños que en la actualidad se diagnostican con sobrepeso, serán catalogados como obesos (Fig. 8).

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Figura 8. Peso-talla +2DE y -1DE en niñas de 85 cm a 100 cm, según OMS y NCHS (obesidad y riesgo nutricional)

Para evaluar cómo se traduce lo anterior en la clasificación nutricional, se hizo un estudio de una base de datos de 160.000 niños que se elaboró gracias a la colaboración de Integra y de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), que aportaron sus bases de datos para sumarlas a la del Ministerio de Salud (MINSAL). Respecto a la desnutrición global, el -2DE, que hoy es muy poco frecuente en Chile, tendría una prevalencia, durante el primer semestre de la vida y de acuerdo con el patrón OMS, el triple de lo observado con el patrón NCHS que se usa en la actualidad. Después del año la situación se invertirá, en el sentido de que se diagnosticará menos desnutrición global. Evaluando el total de la muestra (1,3 y 1,2 %) las diferencias son relativamente pocas, pero hay cambios importantes durante los primeros 6 meses de la vida y durante el segundo año (Fig. 9).

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Figura 9. Desnutrición global (peso-edad menor de -2DE) en relación con la referencia NCHS y OMS 2006

Al evaluar la relación talla-edad, lo que representaría desnutrición crónica, en el total de la muestra aumenta de 3,5% a 5,3%, es decir, se incrementa la desnutrición crónica en aproximadamente 50%. Lo anterior se observa en todas las edades, pero especialmente durante el primer semestre; es decir, con el nuevo patrón se debiera diagnosticar casi el doble de desnutrición crónica a esa edad, lo que tiene implicancias importantes desde el punto de vista del cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio (Fig. 10).

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Figura 10. Desnutrición crónica (talla-edad menor de -2DE) en relación con la referencia NCHS y OMS 2006

En cuanto a la relación peso para la talla (Fig. 11), al evaluar los datos globales, con la evaluación nueva de la OMS la prevalencia aumenta casi a 13%, contra 9,8% según la evaluación del NCHS (casi 30% más de obesidad). Nuevamente, el cambio es muy distinto en las diferentes etapas y las mayores diferencias se sitúan entre los 24 y 35 meses, donde prácticamente se duplicará la prevalencia de obesidad (Fig. 11).

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Figura 11. Obesidad (peso para la talla mayor de 2DE) en relación con la referencia NCHS y OMS 2006

En resumen, si se analiza la magnitud de los cambios en la relación peso-edad, se observa que en los 6 primeros meses aumentará la prevalencia de obesidad en 200% y después disminuirá, especialmente en el grupo de los preescolares, donde la disminución es un poco mayor. En la relación talla-edad, la tendencia es a un aumento promedio del orden de 50%, en el diagnóstico de desnutrición crónica. Del mismo modo, en la relación peso para la talla se diagnosticará más obesidad (en promedio 30% más), pero esto también irá cambiando en los distintos períodos de la vida (Tabla I).

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Tabla I. Resumen de los cambios de la evaluación nutricional con la nueva referencia internacional de crecimiento

Otro factor importante a considerar es el cambio en las necesidades de energía que, según el informe FAO/OMS/UNU 2004, son significativamente inferiores a las cifras que se manejaban hasta ahora (hasta 25% menos); por lo tanto, las pautas de alimentación infantil deberán cambiar para adaptarse a estas nuevas cifras (Fig. 12).

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Figura 12. Requerimientos de energía en el menor de un año FAO/OMS/UNU 85 y 2004

El MINSAL tomó la decisión de adoptar las nuevas referencias a partir del primero de enero de 2007. Para esto se ha realizado una serie de talleres regionales que se han replicado en muchas partes, pero aún se requiere más capacitación y más material de apoyo. Por otra parte, hay bastante información en el sitio web del ministerio (www.minsal.cl), en la sección de alimentos y nutrición.

Con la información presentada, aún quedan preguntas por responder: ¿Cómo evaluar a los niños con lactancia artificial? ¿Se utilizará tablas o gráficas? ¿Cómo evaluar a los niños entre 5 y 6 años? ¿Cómo integrar al sistema privado de salud? ¿Cuál es el papel de los centros formadores de recursos humanos? ¿Cómo evaluar la implementación de la nueva referencia?