Resumen

El objetivo final no es mantener una diuresis adecuada, sino una función renal adecuada. Se puede tener una diuresis espectacular a pesar de un pésimo estado del riñón; la oliguria es un síntoma de que algo está pasando y no el problema final.

Definición
Se define oliguria como una diuresis menor de 0,5 ml/kg/hora. Esta cifra resulta de que un riñón con capacidad máxima de concentrar la orina, en pacientes con producción normal de productos nitrogenados, requiere de 0,2–0,3 ml/kg/hora de diuresis para mantener los niveles plasmáticos normales de BUN y creatinina. La cifra duplica esa cantidad mínima porque la mayoría de las veces la función renal no está en su capacidad máxima y puede ser que la producción de productos nitrogenados no sea normal.

Mecanismos de oliguria en el postoperatorio
Varios eventos que rodean al acto quirúrgico tienden a producir oliguria en forma "normal" en el postoperatorio.

• El ayuno preoperatorio ocasiona un déficit inicial de 900 ml, los que el riñón compensa con retención de agua y oliguria.
• Durante la cirugía, el estrés libera sustancias como catecolaminas, renina y ADH, que van a provocar oliguria en forma "normal".
• Durante la cirugía se produce una redistribución de volúmenes que altera el volumen efectivo que llega al riñón: por un lado hay hemorragias y pérdidas hacia el tercer espacio y, por otro, la anestesia disminuye el gasto cardíaco por vasodilatación de un territorio determinado.
• La ventilación con presión positiva que se usa en la anestesia general también tiende a disminuir el flujo plasmático renal y a producir oliguria.
• En la cirugía laparoscópica, el neumoperitoneo genera un aumento de la presión intraabdominal que tiende a producir una disminución del flujo plasmático renal, ya sea por disminución del retorno venoso o por compresión de las venas renales.

Manejo de la oliguria
No podemos ser agresivos al punto de instalar un Swan-Ganz a todos los pacientes que orinan poco en una operación. Se puede mantener una conducta expectante en los pacientes jóvenes -sin patología renal previa ni factores de riesgo de falla renal- que se van a someter a cirugías poco extensas, con poca hemorragia y poco tercer espacio. Estos pacientes probablemente iniciarán su diuresis espontáneamente; no conviene sobrecargarlos de volumen ni monitorizar más que lo básico: estar pendiente de la diuresis, etc.

Sin embargo, hay un grupo de pacientes en los que no se puede ser expectante y se debe tratarlos muy agresivamente: pacientes con factores de riesgo para falla renal (en especial los que tienen una disfunción renal preoperatoria; cirugías extensas, en las que es fácil equivocarse al evaluar las pérdidas y cirugías con pinzamiento aórtico) y pacientes que usan medios de contraste y otros nefrotóxicos.

Estrategia de manejo recomendable:

• Descartar falsas oligurias. No es extraño tratar una oliguria por obstrucción de la sonda Foley o tratar agresivamente con volumen a un paciente que tiene un globo vesical difícil de palpar por la cirugía abdominal.
• Evaluación de posibles causas de hipovolemia, que pueden ser preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.
• Interpretación del balance hídrico intra y postoperatorio. A veces hay un balance postoperatorio razonable, pero tal vez dentro de la cirugía se le aportaron 1.500 cc de Ringer, por lo tanto, está en un balance negativo. Hay que interpretar la distribución de los fluidos aportados, de modo que la volemia sea adecuada.
• Buscar causas de gasto cardíaco disminuido como patología cardíaca previa, taponamiento miocárdico, drogas depresoras de la función miocárdica.
• Evaluar causas de mala distribución del gasto cardíaco. Las principales causa de esto son la sepsis y el uso de drogas vasoconstrictoras importantes que van a alterar el flujo plasmático renal.
• Después de toda esta revisión, se debe objetivar la volemia en la forma más agresiva posible, ya que se está jugando con más del 50% posible de mortalidad si el paciente cae en falla renal. Se puede partir con medición de la presión venosa central; luego puede visualizarse el llene miocárdico a través de ecografía. En pacientes con patología cardiopulmonar, en los cuales la presión venosa central no refleja la presión de llene del ventrículo izquierdo, será necesario utilizar métodos aún más invasivos, como la cateterización de la arteria pulmonar.
• Los índices de laboratorio en el período perioperatorio no siempre son fidedignos, ya que ocurren cambios muy rápidos y no se puede diferenciar claramente si el problema es renal o prerrenal; por otro lado, hay que tener presente que si se ha usado diuréticos de cualquier tipo, la medición de electrolitos urinarios no tiene ninguna utilidad.
• Una vez que se ha descartado todo esto y se está seguro de que la volemia y el flujo plasmático renal son adecuados, se podría plantear el uso cuidadoso de diuréticos.

Conclusiones

• Lo principal no es que el paciente orine, sino saber por qué no lo hace. No basta con poner furosemida y ver que orinó 400 ml a la hora siguiente.
• Hay que confirmar que efectivamente es una oliguria.
• No se puede tratar una oliguria con diuréticos si no se está absolutamente seguro de que la volemia efectiva está corregida.
• Como última posibilidad está el uso de diuréticos.

Respuestas a las preguntas del auditorio

• En la hidratación postoperatoria se debe aportar un cierto porcentaje de agua libre, por lo que el uso de soluciones glucosadas no es erróneo, ya que el aporte energético no es tan trascendente en las primeras 24 a 48 horas. Lo importante es distinguir lo que se repone en forma basal de lo que se repone por otras pérdidas como vómitos, drenajes, etc.; éstas no se pueden reponer con soluciones glucosadas, sino con cristaloides o coloides.
• Respecto al aporte de potasio en el postoperatorio, sobre todo de pacientes críticos que han sido sometido a cirugías extensas, es muy importante cerciorarse del flujo urinario en las primeras 6 horas y aportar potasio cuando existan evidencias de una función renal normal o casi normal. No se debe administrar potasio en el postoperatorio de ningún paciente hasta estar seguros de que es capaz de eliminarlo.
• La aparición de fiebre sobre 37,5º debe ser considerada como sepsis a germen desconocido, hasta que se demuestre lo contrario. Esto significa que hay que tomar hemocultivos e iniciar tratamiento empírico, el que puede suspenderse más tarde si el resultado de los cultivos es negativo.
• Con respecto a las soluciones hipertónicas, en la actualidad existe el concepto de que son útiles en los casos de hemorragias con puntos sangrantes controlados y en cirugías en las que no hay tiempo para poner grandes cantidades de volumen o no hay tiempo para que el volumen pase desde el intravascular hacia al extravascular, como en la neurocirugía.
• Está tan difundido el uso de la dopamina como protector renal que se hace cuesta arriba no administrarla cuando los pacientes de riesgo empiezan a caer en oliguria. No hay trabajos que demuestren que la dopamina sea claramente protectora en forma directa; en pacientes con bajo débito cardíaco protege al riñón, pero lo hace a través de mejorar el gasto cardíaco. Tampoco hay trabajos que la consideren dañina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que al hacer orinar artificialmente al riñón se pierde un parámetro importante de la evolución, por eso, es mejor posponer su uso a menos que sea importante forzar la diuresis, como por ejemplo, en caso de hipervolemia.
• No existe una norma a nivel nacional con respecto a la sangre total; cada banco de sangre tiene su conducta. Desde el punto de vista económico, como la cantidad de sangre que llega al banco es variable, ésta se procesa según lo que llegue. Si hay muchos donantes se deja un poco para sangre total, pero la prioridad se da para el crioprecipitado porque es el producto de mayor demanda.
• En neurocirugía, se produce edema cerebral, por lo que las soluciones glucosadas están proscritas, a menos que haya evidencias de hipoglicemia. En estos casos se recomienda usar soluciones isoosmóticas, ya sea fisiológica o coloides. El Ringer es levemente hipoosmótico, por lo que no es lo más adecuado.
• Los pacientes con hiperbilirrubinemia acentuada tienen alto riesgo de falla renal; nuevamente, la mejor protección es mantener un flujo plasmático renal adecuado.