Resumen

Introducción
INSIGHT ha demostrado sobradamente que con el nifedipino OROS se puede manejar la hipertensión arterial de manera muy eficaz. El Dr. Coca ha mencionado el excelente control de presión promedio que se obtuvo, y también la ventaja de lograrlo, en dos tercios de los pacientes, con monoterapia.

Factores de riesgo asociados a la HTA
El seguimiento del estudio INSIGHT fue de tres y cuatro años en promedio, y en ese tiempo se evidenció una serie de alteraciones metabólicas que diferenciaban un fármaco de otro. Los trastornos metabólicos eran más frecuentes en los pacientes tratados con diuréticos, ya que este grupo, al terminar el seguimiento, tenía niveles de glicemia más elevados, más colesterol, más ácido úrico y menos potasio.

Los niveles mayores de glicemia y de colesterolemia sólo suponen un aumento del riesgo cardiovascular, pero el aumento de ácido úrico podría suponer tanto un incremento del riesgo cardiovascular como su disminución. Este último aspecto es de importancia. Recientemente se analizó, en el estudio SHEP, lo que ocurría con los pacientes que presentaban hipopotasemia o hiperuricemia durante el tratamiento. En cualquiera de los dos casos, desaparece la protección brindada por el diurético en cuanto a reducir la presión. Desde mi punto de vista, por lo tanto, la aparición de hipopotasemia o hiperuricemia con el uso de un diurético es una indicación para modificar el tratamiento (Figura 1).

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Figura 1.

Aparición de nuevas enfermedades
En relación con el desarrollo de nuevas enfermedades, como era de esperar, se observó que el diurético producía una incidencia de gota más elevada. Y desde el punto de vista del progreso de la aterosclerosis, a juicio de los investigadores hubo un porcentaje significativamente más alto en el desarrollo de enfermedad vascular periférica clínicamente positiva. Esta era la primera evidencia de progreso de la aterosclerosis y, por tanto, de mayor riesgo, en los casos tratados con el diurético. Como ya se mencionó, si el tratamiento se basaba en una combinación de ambos diuréticos, resultó que la diabetes, como nuevo diagnóstico, era significativamente mayor (Figura 2).

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Figura 2.

Con respecto al objetivo primario del estudio, la evaluación de los eventos clínicos de origen cardiovascular (infarto, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardíaca o muerte) llevó a la conclusión de que no existieron diferencias entre uno y otro fármaco. El descenso de la presión fue excelente y, probablemente, a causa de ello no se hizo evidente la diferencia entre los fármacos.

En todo caso, y a la vista de los datos metabólicos, podemos analizar en cuáles casos el nifedipino OROS debe aparecer como primera elección en el tratamiento antihipertensivo. El fundamento para su uso es el elevado porcentaje de pacientes hipertensos que tienen trastornos metabólicos. Es decir, se debería usar en todos aquellos que presentan ácido úrico elevado (uno de cada cuatro), que presentan colesterol elevado (30 a 35%) o en los hipertensos cuyas cifras de glicemia están por encima de 110 mg/dl y por debajo de 126 (lo que permitiría diagnosticar diabetes II).

Pero el estudio INSIGHT, como todos los grandes estudios, tiene además una serie de motivaciones secundarias que originan subestudios, cuyo objetivo es explicar los hallazgos del estudio principal. Estos subestudios permiten aclarar lo que hubiera ocurrido si el estudio se hubiese realizado en otras condiciones, por ejemplo, con un tiempo de seguimiento más prolongado.

Los objetivos intermedios forman parte de los subestudios, y entre esos objetivos puede estar la medición de microalbuminuria, crecimiento ventricular izquierdo, espesor de la pared carotidea, contenido de calcio en las coronarias, proteinuria, función renal, etc. Como se ha visto, los factores de riesgo elevados facilitarían, teóricamente, el progreso de la aterosclerosis. Los subestudios podrían entonces indicar si ese progreso ha tenido lugar y si es diferente según el fármaco utilizado.

Luego viene el objetivo clínico, que es el primario en este estudio. Ya se ha dicho que no existió diferencia en la disminución de presión con uno u otro fármaco durante el período de seguimiento.

En definitiva, la aceleración de la aterosclerosis podría deberse a la presencia de cifras de presión arterial elevada, de lípidos elevados, de diabetes de diagnóstico reciente y de hipertensión arterial a pesar de un excelente control.

Los subestudios que se presentan a continuación están aún en vías de aprobación para su publicación, y esta es la primera vez que se exponen en público. Haré referencia a dos de ellos, ambos relacionados con el progreso de la aterosclerosis: uno en las arterias coronarias y otro en las arterias carótidas.

INSIGHT: Estudio de calcificación coronaria
El primero de ellos es el estudio de calcificación coronaria que se realizó en Israel. Su objetivo era analizar el depósito de calcio en las arterias coronarias y observar si existía alguna diferencia según el tratamiento. Más calcio depositado en las arterias coronarias supondría mayor progreso de la aterosclerosis.

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Figura 3.

La Figura 3 muestra que existe una diferencia significativa entre fármacos. Hay menor depósito de calcio en las arterias coronarias cuando se utiliza la dihidropiridina en comparación con el uso de la combinación diurética.

Este fue el primer dato que mostró la eficacia de nifedipino comparado con diuréticos en cuanto al aumento del depósito de calcio coronario, e, indirectamente, en relación al progreso de la aterosclerosis coronaria.

Engrosamiento de la intima-media en el estudio INSIGHT
En el segundo subestudio se midió el grosor de la pared de la carótida, y se determinó un índice con las capas íntima y media de la carótida. Se realizó íntegramente en Francia, bajo la dirección de los profesores Lebenson y Simon.

El aumento del espesor de las capas íntima-media, como ya lo ha citado antes el Dr. Coca, es un predictor de complicaciones en el largo plazo. Evidentemente, ese espesor aumenta con la edad y en ese sentido es también un indicador. En el estudio INSIGHT se consideró este factor asignando previamente los pacientes al azar.

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Figura 4.

La Figura 4 no sólo muestra ausencia de progreso; más bien se observa una regresión del espesor de la pared de la carótida. En teoría, con menor espesor de la pared de la carótida el pronóstico mejora, ya que el progreso de aterosclerosis se ha modificado y, con ello, la probabilidad de desarrollar nuevos eventos será significativamente menor.

En otras palabras, el nifedipino OROS frena el aumento de espesor de las capas íntima-media y este efecto no se puede atribuir a las diferencias en el control de la presión arterial, dado que el control de presión es el mismo. Aunque esta diferencia en la evolución de la aterosclerosis a nivel de arteria carótida, se podría deber al mejor perfil metabólico, también existe la posibilidad de un efecto directo intrínseco del nifedipino OROS. Se debe recordar que, en los estudios preclínicos, los antagonistas del calcio han demostrado su capacidad de detener y revertir el progreso de la aterosclerosis.

Hubo menos progreso de aterosclerosis, pero no diferencias en cuanto a eventos cardiovasculares. Es preciso recordar que el seguimiento de este estudio, de tres a cuatro años, es corto. En ese tiempo hemos asistido a un descenso enorme de la presión arterial y, por tanto, del riesgo relativo a las cifras de presión. Ahora bien, si se toma en cuenta todo el período de seguimiento, 50% de los eventos predecibles no ocurrieron, lo que constituye un descenso considerable si en virtud de que no hubo rama placebo (bajo ningún punto de vista podría haber existido).

El hecho de que no se hallen diferencias se podría atribuir también a que, en este como en todos los demás estudios, no todos los pacientes estaban controlados dentro del nivel de presiones aconsejado, por debajo de 140/90. Había un porcentaje que seguía con presiones elevadas y, por tanto, con riesgo elevado, a pesar del tratamiento; ello podría justificar una parte de los eventos.

Por último, el seguimiento de tan sólo tres a cuatro años podría constituir un sesgo que impidiera ver las diferencias entre uno y otro fármaco,.

Conclusión
En definitiva, creo que estos subestudios muestran una diferencia importante entre un fármaco y otro, al menos en lo que se refiere a los aspectos metabólicos. El riesgo, en cuanto a la enfermedad cardiovascular, es mayor cuando se utiliza el diurético. Esto, de algún modo, inclina la balanza y, dada la serie de circunstancias de riesgo, se debe considerar seriamente el nifedipino OROS en nuestra actitud clínica diaria.