Introducción

La Reforma Procesal Penal entró en vigencia el 16 de Junio de 2005, en Santiago, luego de su instalación progresiva en el resto del país. Esta reforma introdujo una serie de variables nuevas en el procedimiento penal, no así en el Código Penal, que data de 1845 y se mantiene exactamente igual. El procedimiento contempla una instancia prejudicial, en la que el fiscal puede cerrar el caso; en caso de que se pase a juicio oral, participarán: el fiscal que ataca al acusado; el defensor, que lo defiende; tres jueces, que deciden y sentencian; un juez de garantía, que vigila el proceso; el o los inculpados y los peritos, en calidad de testigos presentes al momento de la audiencia, no declarando por oficio, como se acostumbraba hasta ahora.

El Código Penal y la ética obligan al secreto profesional, pero cuando el médico se ve enfrentado a un caso en el que se sospecha envenenamiento, trauma u otra causa de lesiones que motive acción judicial, el médico tiene obligación de informar. Esto conlleva la necesidad de completar un nuevo formulario de constatación de lesiones, lo que significa un gran número de documentos por completar y es una molestia, pero la ley establece que se debe cumplir.

La persona que consulta en un servicio de urgencia busca diagnóstico, tratamiento, licencia, consuelo y también justicia. Si es la víctima de un hecho delictual, espera que el ofensor sea castigado; si es el ofensor, espera un trato justo en relación con las lesiones del afectado y va a tratar de ser exonerado o conseguir la menor penalidad posible. Las urgencias pueden ser reales o ficticias, vitales o no vitales. En el caso de las urgencias reales con riesgo vital, el diagnóstico y la decisión de conducta se realizan en forma simultánea; pero nunca se debe dejar de registrar los datos, ya que ellos tienen valor clínico y legal. Por lo tanto, se debe actuar y decidir de inmediato y luego se debe registrar todos los datos necesarios.

Importancia del registro

Aquí surge el primer problema de la Reforma Procesal Penal, para los servicios de urgencia, ya que no se necesita confirmar el diagnóstico de lesiones en el Servicio Médico Legal: el diagnóstico y pronóstico efectuados en el servicio de urgencia bastan para que el fiscal inicie el juicio o lo deseche, si las lesiones son leves o se logra un acuerdo entre el ofensor y el ofendido; por lo tanto, el diagnóstico debe ser muy exacto. Por otra parte, hay un formulario destinado a establecer si el afectado va a efectuar o no la denuncia, lo que depende del paciente: si el paciente desiste y no desea continuar con el juicio, se debe dejar consignado este hecho en el formulario.

En el dato de atención debe figurar con exactitud la hora de ingreso, de atención, el diagnóstico y la alcoholemia. El examen de drogas sería necesario, pero en la ley no se establece que en caso de accidentes de tránsito u otro tipo de trauma se exija examen de drogas; probablemente en el futuro se va a contemplar o el fiscal va a solicitarlo, pero, por el momento, la ley obliga a hacer sólo la alcoholemia. Además, se debe consignar con claridad el pronóstico, las indicaciones, la hora de alta, el lugar al que se traslada el paciente, la persona con quien se coordinó este traslado, en qué medio se hizo y con qué acompañante. No es raro ver datos con abreviaturas ininteligibles, sin registro de diagnóstico o tratamiento o sólo con borrones, lo que hace que no tengan ningún valor clínico ni legal.

La alcoholemia merece un trato especial: la orden debe ser completa y el frasco debe estar lleno, porque en el espacio que queda entre la sangre y la tapa el alcohol se puede evaporar y la alcoholemia puede salir baja artificialmente. También deben constar los datos del carabinero y la constancia de negativa, si el paciente se negara. En tal caso, se escribe la orden tal como si se fuera a hacer, se envuelve con la orden un frasco vacío y se deposita en el buzón correspondiente; de lo contrario, la negativa del paciente no tiene valor legal. La realización de alcoholemia debiera regir no sólo en los accidentes de tránsito, conductor y peatón, sino también en pacientes con herida a bala y en todos los que merezcan alguna duda, impresionen con hálito alcohólico o presenten dificultades.

Para que la ficha clínica tenga valor legal, debe ser detallada, legible y completa. Se debe evitar el uso de abreviaturas, dibujos, flechas, etc., con mayor razón con la vigencia de la Reforma Procesal Penal. En la Asistencia Pública se revisaron las fichas clínicas de los pacientes heridos a bala y se encontró que la anamnesis estaba relativamente completa en 20 de ellas y el examen físico estaba completo en 27, pero ninguna tenía la descripción del orificio, lo que después del 16 de junio es muy importante, por ser de valor pericial. Algunas fichas no tenían examen físico general, de modo que no se habría podido determinar el estado general, si el paciente estaba pálido, sudoroso, con respiración agitada, elemento importante en el caso de las heridas de tórax, por ejemplo o si tenía alteraciones del pulso. En una ficha decía que se palpaba proyectil en la región occipital, pero no se describía el examen neurológico, la única descripción del tórax era “MP” acompañado de una flecha hacia abajo y el orificio no estaba descrito. Si a este médico se le llama un año después y se le pregunta por la ubicación del orificio o por la gravedad del paciente, no va a poder contestar.

En la evolución se debe anotar la fecha y hora de cada acción: qué se hace, por qué se hace y también lo que no se hace. Si un paciente consulta por dolor en la fosa ilíaca derecha y vómitos, se llega a la conclusión de que tiene apendicitis aguda, se opera y se encuentra que no tiene apendicitis aguda, es probable que no haya problemas si el diagnóstico estaba bien fundamentado; de la misma manera, si no se opera se debe consignar por qué no impresiona como apendicitis aguda. Estas cosas son relevantes en el tema de la responsabilidad médica. En la evolución se debe consignar el plan de acción y evitar los comentarios desafortunados como, por ejemplo, “me parece el colmo que” o “no me explico cómo”, que pueden ser mal interpretados por el juez o aprovechados en su beneficio por el abogado contrario.

Responsabilidad médica

En Responsabilidad Médica se evalúan medios y no resultados, de modo que es importante fundamentar lo que se hace y lo que no se hace, puesto que se considera que sólo es válido lo que tiene un fundamento escrito en la ficha clínica. Esto significa que si se hacen bien las cosas, pero el resultado es desfavorable, no debe haber sanción. El diagnóstico de gravedad es muy importante; no importa si no se puede llegar al diagnóstico exacto en el momento del ingreso, sino el hecho de que el médico considere que al paciente se le debe hospitalizar y someterlo a exámenes, etc. Estos son medios y no resultados, porque el paciente puede morir, pero, si todo se hizo bien, el médico quedará exonerado de culpa.

La responsabilidad médica puede ser de varios tipos:

• negligencia culpable: el médico no hizo lo que debía hacer en el momento oportuno;
• temeridad inexcusable: hizo cosas que no debió hacer, por no estar capacitado.
• Impericia: hizo las cosas con torpeza;
• dolo, que se ha visto en algunos casos.

Es importante anotar los factores externos, si se cuenta o no con una enfermera en el momento oportuno; si se decide trasladar a un paciente y no se cuenta con ambulancia en ese momento; todo esto debe quedar consignado en la ficha y en el dato de atención. Ha ocurrido que el médico de un hospital pequeño decide trasladar al paciente a un hospital de mayor complejidad, por ejemplo, con una herida penetrante torácica, pero en el hospital base le indicaron que lo mande cuando se complique. Si el paciente muere en el trayecto, la responsabilidad será del médico del hospital pequeño, por no derivarlo oportunamente. Otro caso dramático es el del médico que indicó en un hospital la vacuna antitetánica, pero no estaba disponible; el paciente murió de tétanos posteriormente durante el juicio el hospital afirmó que había suficientes vacunas en ese momento. Por tanto, debe quedar consignado: No hay vacunas para el tétanos en este momento, se cita al paciente para mañana o se le indica acudir a tal lugar para su administración. Se debe consignar todo lo que pase o no pase y, si se decide trasladar, se debe consignar con quién se coordinó el traslado.

No hay ningún impedimento legal para que la policía o el fiscal tengan acceso al fallecido o al paciente vivo, si las condiciones lo permiten y ellos lo solicitan, porque conocer los detalles le aporta datos para su investigación, de modo que es importante observar el tamaño del orificio de bala, las ropas, etc. Y dar a conocer los hallazgos a los policías.

La Reforma Procesal Penal obliga a tener una cadena de custodia; las evidencias se deberán poner en un sobre y se deberá firmar, guardar y consignar en actas todo lo que se obtenga del paciente: por ejemplo, restos de venenos, proyectiles, ropas, etc. Todo esto debe quedar almacenado en el hospital, con la firma del médico que lo obtuvo. Si esta evidencia se entrega, se deberá hacer en la misma acta, firmada por la persona que recibe el material, que puede ser un magistrado, fiscal o policía.

En los países desarrollados a los errores en la atención de salud se les llama negligencia sanitaria y en Chile, negligencia médica a cualquier cosa que ocurra dentro del hospital, independientemente de que profesional de la salud que haya actuado sea responsable. Este fenómeno se ve agravado por el factor comunicacional, ya que los medios sensacionalistas, especialmente la televisión, condenan a priori al médico o la institución, con la intención de obtener rating. La ley y la medicina pueden convivir en forma armónica y correlacionarse adecuadamente para beneficio de los ciudadanos, a eso se debe llegar en el futuro próximo.

Conceptos de balística médico legal en paciente vivo

La herida a bala de un sobreviviente no tiene ningún valor pericial una vez que se ha rasurado, operado y aseado al paciente; por eso, si el paciente no está en riesgo vital, es recomendable resecar la herida en el momento de iniciar la operación o al final de ella, si hay riesgo vital. La resección en losanjo es simple y permite guardar el orificio para periciarlo posteriormente, con histología, examen de pólvora, etc., y se debe hacer en el primer momento, antes de que, debido a la intervención, se pierda todo el valor pericial. Si el fiscal solicita el examen del orificio, ya está reservado el trozo de piel con el orificio de bala; si nunca lo pide, no importa.

Cuando existen lesiones a bala que quedan en lugares inaccesibles en paciente vivo, conviene conservar el estudio radiológico para hacer pericia del proyectil. También es importante analizar el trayecto, ya que, por ejemplo, la herida puede estar en el tórax y la bala, en el abdomen. Es recomendable utilizar un protocolo para paciente con herida a bala, como el que se observa en la Figura 1, que puede ayudar mucho si considera la entrada, salida y trayectoria; si a esto se agrega el trozo de piel con el orificio, se podrá entregar una respuesta aceptable al fiscal, si se cita al médico.

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