Introducción

En la actualidad todavía se utiliza la definición operativa de dolor abdominal crónico o recurrente que Apley y Naish plantearon en 1958, según la cual se habla de dolor abdominal crónico o recurrente en presencia de: tres episodios de dolor abdominal intenso, tan intenso que limita la actividad; que ocurren en un lapso de más de tres meses; con intervalos libres de síntomas entre los episodios de dolor (1). Existe acuerdo internacional en que lo dicho es sólo una descripción y no sirve como hipótesis diagnóstica; sin embargo, la mayor parte de la literatura disponible sobre este tipo de cuadro utiliza la definición de Apley y Naish.

En esta revisión se utiliza un criterio más esquemático, ya que la mayoría de las adolescentes con dolor abdominal crónico se pueden ubicar en una de las cuatro categorías siguientes:

• Síndrome de intestino irritable o constipación.
• Intolerancia a hidratos de carbono.
• Enfermedad péptica (úlcera, dispepsia, reflujo gastroesofágico), aunque estos cuadros en general no se manifiestan con dolor pélvico.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.

Otros diagnósticos, menos comunes y tal vez menos trascendentes, son: enteroparasitosis; gastroenteropatía alérgica; divertículo de Meckel, que por lo general se diagnostica cuando da un cuadro agudo; obstrucción intestinal recurrente; duplicación intestinal; enfermedad celíaca y porfiria.

Trastorno digestivo funcional

Como se desprende de la categorización previa, el dolor abdominal crónico en adolescentes por lo general es funcional, es decir, no hay evidencia objetiva de un trastorno orgánico subyacente. El trastorno digestivo funcional (TDF) es un desorden digestivo cuya alteración es primariamente fisiológica, con alteración de la motilidad y sensibilidad del tubo digestivo. Aún no ha sido posible identificar causas estructurales ni bioquímicas; es un desorden biopsicosocial, con desregulación del eje cerebro-intestinal, que se manifiesta como un cuadro crónico. En los últimos simposios se ha propuesto cambiar el nombre a desorden de la función gastrointestinal (2).

El trastorno digestivo funcional es frecuente, determina alta demanda de atención médica a nivel primario y secundario y su costo es alto, de modo que es indispensable conocer y manejar a nivel de atención primaria, aunque se trate de una entidad poco conocida (3). Alrededor de 75% de la pacientes con TDF no consultan y, del 25% de pacientes que sí consultan, 30% son hombres y 70%, mujeres. Existen muchos conceptos erróneos en torno al TDF, debido a la falta de validación de elementos necesarios para hacer el diagnóstico; esto hace que la atención sea de mala calidad y se estigmatice al paciente, lo que resulta en frustración para el médico, porque no logra enfrentar en forma adecuada al paciente, y frustración para el enfermo, porque el médico no resuelve su problema.

El TDF es un cuadro crónico, que tiene repercusiones individuales importantes. En los niños es causa de ausentismo escolar elevado, lo que se perpetúa hasta la etapa adulta y los convierte en personas que no pueden lograr las metas que se han propuesto, por ausencias reiteradas. También repercute en la afectividad, en la calidad de vida y en problemas de autoestima, como lo demuestra el hecho de que los pacientes con diagnóstico de TDF refieren muy mala imagen de ellos mismos durante las autoevaluaciones. El TDF produce alteraciones a nivel social y en el funcionamiento familiar: muchas madres no pueden trabajar porque la hija de 14 ó 15 años tiene dolor abdominal y la obliga a peregrinar en forma continua entre el policlínico, el servicio de urgencia y el nivel secundario. Como son pacientes crónicos, todo lo anterior se prolonga en el tiempo y llegan a ser adultos con trastornos digestivos funcionales.

Este cuadro predomina en el sexo femenino por varias razones: entre ellas, que las mujeres tienen mayor percepción del dolor visceral y a umbrales mucho más bajos; sus respuestas autonómicas cardíacas son más exageradas; la motilidad del tubo gastrointestinal es bastante más exagerada que en los hombres, al igual que el procesamiento de estímulos a nivel del sistema nervioso central; y por desgracia, la mujer también tiene más comorbilidad siquiátrica (4).

El paradigma de interpretación de las enfermedades que se utiliza desde hace 30 años proviene del modelo reduccionista, que establece que las enfermedades tienen una etiología exclusivamente biológica (5); en la actualidad, este concepto se ha cambiado por un modelo biopsicosocial, en el que se visualiza al individuo como un cuerpo y una mente que deben funcionar en forma integrada, ya que si uno se des-regula se van a alterar ambos y esto se va a manifestar como una enfermedad. Según el modelo biopsicosocial, los síntomas determinados psicológicamente pueden ser modificados por influencias socioculturales y psicosociales. Esta visión integral del paciente ha permitido enfrentar y entender mejor los TDF.

Por otra parte, los métodos de estudio en el ámbito gastrointestinal se han desarrollado a tal punto que ahora es posible medir la sensibilidad, lo que ha permitido comprobar que las mujeres perciben con mayor facilidad los estímulos del tubo digestivo y tienen aumentada la motilidad frente al test de provocación, en comparación con los hombres. También se ha estudiado el sistema inmunológico, elementos de inflamación y la composición de la microflora intestinal o microbiota. En el sistema nervioso central, se ha avanzado mucho en imágenes funcionales gracias al PET, la RNM funcional y el SPECT; y en lo psicológico ha habido un gran avance, ya que se ha logrado categorizar las emociones gracias al desarrollo de tests y pautas, con lo que se ha logrado identificar factores desencadenantes y se han perfeccionado las formas de evaluar la calidad de vida. Por fortuna, la industria farmacéutica se ha interesado en esta entidad, debido a la gran cantidad de pacientes que la padece, y ha tratado de buscar nuevas alternativas terapéuticas. Todo esto ha hecho que la comunidad médica aumente sus conocimientos y comprenda mejor los TDF.

Desde 1980, los TDF se reconocen como entidades clínicas en forma positiva, o sea, no son diagnósticos de descarte, sino que se califican como tales cuando se cumplen ciertos requisitos (5). El camino para lograr esto ha sido largo, partiendo por los criterios de Manning, que se acuñaron en 1978, y los criterios de Kruis, de 1984. Posteriormente, en un Congreso Internacional de Gastroenterología, efectuado en Roma, se trató de determinar lo que pasaba con estas entidades, que hasta ese momento eran poco claras y mal definidas, dando origen a los criterios de Roma I para TDF, en 1992; los criterios de Roma II, en 1996; llegando finalmente a los criterios de Roma III, elaborados en el año 2006, cuya novedad consiste en que aparecieron dos comités pediátricos, que tomaron a los niños en forma separada. Es una lista larga, que parte en la letra A; los trastornos funcionales en niños y adolescentes hasta los 18 años, aparecen agrupados en la letra H (véase Tabla I). Para esta revisión importa el trastorno H2b, que corresponde al síndrome de intestino irritable, que está entre los diagnósticos diferenciales de dolor pélvico.

Tamaño completo

Tabla I. Criterios de Roma III para TDF

H2b: Síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII) se diagnostica en 22% a 45% de los niños de 4 a 18 años de edad (6, 7, 8), según cifras que provienen de centros de salud terciarios de países desarrollados; en Chile se desconocen estas cifras. Para hacer el diagnóstico de SII deben estar presentes todos los criterios diagnósticos, por lo menos una vez por semana y a lo menos durante dos meses; antes, el tiempo requerido para el diagnóstico era más largo. Los criterios son:

A. Presencia de dolor o malestar abdominal, asociado con más de dos de los siguientes síntomas, que deben estar presentes más del 25% del tiempo:

• El dolor o malestar mejora con la defecación.
• El comienzo se asocia con cambios en la frecuencia de deposiciones.
• El comienzo se asocia con cambio en la forma o apariencia de la deposición. Un esquema incluye al menos ocho categorías que describen deposiciones, pero habitualmente se averigua si el cambio es en la consistencia o en la forma.

B. Además, para realizar el diagnóstico de SII no debe haber evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del paciente.

Según la gravedad del TDF, que puede ir desde leve hasta grave, será el enfoque que se va a utilizar para planificar un esquema de tratamiento biopsicosocial (9). En el caso leve se hace la anamnesis y examen físico, se entabla una relación armónica, se educa al paciente y se ve qué pasa con los síntomas; si es un TDF moderado, se debe agregar relajación, evaluación por psicólogo y quizás usar un psicofármaco; el paciente grave se caracteriza por tener síntomas gastrointestinales graves, distrés psicológico grave, alteración de la función, a tal punto que no se puede manejar en la vida habitual, y antecedente de terapias previas. Este paciente debe ir a un psiquiatra y se deben evaluar todos los factores que pueden haber desencadenado esta situación.

Cuando una mujer consulta por dolor pélvico, que a veces es invalidante, es importante pesquisar la presencia de elementos que se catalogan como bandera roja (9) y que indican que la paciente debe ser derivada a salud mental. Estos elementos son: depresión grave o ideación suicida; dolor crónico refractario; no poder cumplir sus funciones; conductas desadaptativas al medio; dificultades en la interacción médico-paciente; creencias idiosincráticas raras en el ámbito de la salud, lo que no es infrecuente a nivel público; otras alteraciones psicológicas, como trastorno somatizante, estrés postraumático, ansiedad grave o abuso (Gastroenterology 2006; 130:1447-1458).

El TDF se debe diagnosticar en forma positiva, pero también se debe descartar un problema anatómico, inflamatorio o neoplásico que produzca la sintomatología. Los signos de alarma que se deben tener presentes son: pérdida de peso, sangrado intestinal, fiebre persistente, diarrea crónica grave y vómitos importantes; en presencia de cualquiera de estos signos se debe desechar automáticamente el diagnóstico de trastorno digestivo funcional.

Se describen cuatro tipos de SII (10), según el porcentaje de deposiciones blandas o duras que presente el paciente (Fig.1). En el cuadrante superior izquierdo se grafica SII con constipación (SII-C); en el cuadrante inferior izquierdo, un paciente indeterminado, es decir, sin gran predominio de deposiciones duras o blandas (SII-I); en el cuadrante inferior derecho se grafica un SII con diarrea, con al menos 25% de las deposiciones diarreicas (SII-D); y el tipo mixto, que se ubica en el cuadrante superior derecho, se caracteriza por alternar constipación y diarrea (SII-M).

Tamaño completo

Figura 1. Subtipos SII (Fuente: Gastroenterology 2006; 130:1480-1491)

Cuando se plantea el diagnóstico de SII se debe: evaluar los factores psicosociales, por lo tanto no puede ser una consulta muy rápida; establecer una interacción con el paciente y quien lo acompaña; ver la calidad de vida; evaluar signos de alarma en forma intensiva; hacer un examen físico completo, porque no sólo por la anamnesis se puede decir que padece SII; hacer antropometría y evaluar la curva de crecimiento, ya que la etapa puberal es una etapa de crecimiento importante. Una vez que se llega al diagnóstico de SII, se debe determinar si predomina la constipación o la diarrea y clasificar según lo descrito. Como la evolución natural de este cuadro es hacia la cronicidad, es probable que el paciente vuelva a consultar muchas veces.

El tratamiento inicial es no farmacológico y consiste en calmar y explicar, al niño y en especial a los padres, los hábitos dietéticos y de defecación adecuados. Muchas veces los niños perciben que pueden obtener una ganancia secundaria y los padres suelen estar atemorizados por la posibilidad de un cuadro orgánico, como una neoplasia, por lo que van a permitir que el niño tenga ganancia secundaria.

La terapia farmacológica es la segunda etapa y depende del síntoma predominante. En estudio doble ciego, en niños, se ha demostrado que la esencia de menta produce alivio sintomático (11). Los antiespasmódicos están permitidos en niños mayores de 12 años, para lograr alivio del dolor y mejoría del estado general, de modo que el paciente pueda volver a desarrollar sus actividades habituales (12). El tegaserod es un agonista del receptor 5HT4 y está indicado cuando el SII es de predominio constipación, en mujeres (13). Es discutible el uso de: antidepresivos; hierbas de medicina china (14); alosetron, un anti-5HT y ansiolíticos. Están en etapa de evaluación la acupuntura (15), los bloqueadores de canales de calcio (16), la hipnosis (17), los probióticos, en el SII de predominio diarrea (18) y los proquinéticos, en el de tipo constipación (19). Son útiles los análogos de las fibras, los antidiarreicos como la loperamida, los laxantes osmóticos y los anticolinérgicos.

Malabsorción de hidratos de carbono

La malabsorción de hidratos de carbono también puede ser una causa de dolor pélvico. Los hidratos de carbono que no se absorben en el intestino delgado pasan al colon, donde son fermentados por la flora colónica en un proceso que origina ácidos grasos volátiles de cadena corta, como acético, butírico y propiónico, además de CO2 e hidrógeno. Los ácidos grasos son absorbidos por el epitelio colónico, los gases son expelidos por el ano o absorbidos a la sangre y luego, exhalados por la respiración. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con fermentación de hidratos de carbono no absorbidos son diarrea, cólicos, meteorismo, borborigmos y exceso de gases.

Existen varios hidratos de carbono que no se absorben, como la lactosa, lo que se demuestra mediante el test de hidrógeno espirado con sobrecarga de lactosa. La intolerancia depende de muchos factores, por lo que el paciente puede tener síntomas en forma intermitente. Los factores que inciden en la aparición de síntomas son: la cantidad de lactosa que se ingiere; los alimentos ingeridos en forma concomitante; la capacidad de la flora colónica para fermentar y la reacción del paciente frente a la distensión intestinal, es decir, la tolerancia personal. El manejo consiste en suspender la lactosa por dos semanas y luego reintroducirla en forma paulatina, titulando para ver hasta qué punto la tolera.

La fructosa es otro hidrato de carbono que podría no ser absorbido, por déficit de enzimas. Se ha visto que si se ingiere junto con glucosa, se facilita la absorción de fructosa, pero si se ingiere sola probablemente va a haber fermentación y se presentará la clínica de malabsorción de hidratos de carbono. Muchos jugos de fruta comerciales tienen fructosa en gran cantidad, junto con glucosa y sorbitol, el que puede inhibir la absorción.

El sorbitol es otro hidrato de carbono que está presente naturalmente en muchas frutas, como peras, manzanas y duraznos; además es el endulzante de algunos productos sugar free. Ingestas tan bajas como de 5 a 10 g de sorbitol pueden causar un test de hidrógeno espirado positivo y desarrollo de síntomas digestivos. También se encuentra en jarabes medicinales, como endulzante.

Entre los hidratos de carbono complejos está el almidón del trigo, presente en el pan, tallarines y otras pastas. Con frecuencia los pacientes piensan que son celíacos, porque comen pan y a las pocas horas tienen síntomas, pero puede ser una intolerancia a hidratos de carbono complejos, la que se determina por test de hidrógeno espirado. La rafinosa y la estaquiosa, presentes en las legumbres, son otros hidratos de carbono que pueden ser muy preponderantes en algunas dietas y son mal absorbidos.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal tiene tres entidades conocidas: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada. Son cuadros crónicos, de etiología desconocida, en los cuales influyen el ambiente y la genética. La frecuencia es de 4 a 10/100.000 habitantes en países desarrollados; en Chile no hay registro. 20% de los casos se presentan en edad escolar y pueden evolucionar en crisis y sólo 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares positivos, a pesar de que la genética desempeña un papel importante.

La colitis ulcerosa se ubica en el colon, donde se producen cambios inflamatorios y 95% de los pacientes tiene compromiso rectal. Se caracteriza por una inflamación continua de la mucosa, desde el inicio hasta el fin de la zona comprometida, sin áreas sanas. En la histología se ve la mucosa con inflamación aguda o crónica, polimorfonucleares, mononucleares, abscesos crípticos, alteración glandular y depleción de goblet cells, que no tiene mayor importancia, salvo cuando se ve una biopsia de colitis ulcerosa.

La enfermedad de Crohn puede comprometer cualquier segmento del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, pero la ubicación más frecuente es ileocecal, por lo que generalmente el dolor es periumbilical o en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La inflamación es transmural, llegando hasta la serosa y se puede presentar con fístulas entre las vísceras. En la histología se ven úlceras superficiales, aftoides, sobre las placas de Peyer; inflamación focal crónica, que se profundiza hasta la submucosa y a veces, granulomas no caseosos.

Ambas entidades pueden tener manifestaciones extraintestinales que se deben conocer, porque pueden ayudar a orientar la etiología del dolor abdominal. Estos cuadros generalmente se asocian con signos de alarma. Se deben hacer exámenes para evaluación sistémica, porque el Crohn es una enfermedad sistémica, al igual que la colitis ulcerosa. La endoscopía es fundamental para el diagnóstico microscópico e histológico, que da el sello, y la radiología sólo se acepta en la enfermedad de Crohn, para evaluar el intestino medio. El tratamiento es de por vida, con inmunosupresión. Al principio se usan corticoides, pero en el caso de una colitis ulcerosa leve podría no ser necesario, mientras que la enfermedad de Crohn necesita corticoides de entrada. En ambas entidades se usa ácido-5-aminosalicílico de por vida, como tratamiento preventivo.