Generalidades

El término endometriosis no es nuevo: a mediados del siglo XIX ya existían publicaciones sobre dolor pélvico en la mujer y su manejo; sin embargo, en la actualidad aún no hay consenso sobre su etiología y tratamiento. La endometriosis es un tema difícil: existen diferentes teorías acerca de sus causas; su forma de presentación es variable; su diagnóstico aún está en discusión; y por lo mismo, existen distintos tratamientos, cuyo resultado a largo plazo aún está en evaluación, en especial en adolescentes.

La etiología de la endometriosis se no está clara y se han planteado varias posibilidades: la teoría de Sampson de la menstruación retrógrada, que es bastante popular, pero no explica todos los casos; la diseminación hematógena y/o linfática del tejido endometrial; la transformación metaplásica, que plantea que se producirían cambios de las células dentro de la cavidad celómica pélvica; en el último tiempo se está investigando posibles alteraciones del sistema inmune en relación con el endometrio ectópico; exposiciones ambientales, específicamente a dioxina; finalmente, existiría una predisposición genética. Lo importante es que en la actualidad existe mayor preocupación por las adolescentes y, gracias a una mejor educación de la población, las mujeres adultas consultan con sus hijas a edades más tempranas para evitar problemas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la endometriosis son, en primer lugar, la dismenorrea o dolor abdominal localizado, que se presenta con el ciclo menstrual y en ocasiones se asocia a dispareunia; sin embargo, también se puede presentar en cualquier momento del mes y no en forma cíclica. Además puede haber constipación, diarrea, hematoquecia o melena; hematuria, disuria, poliaquiuria o urgencia miccional; finalmente, la paciente puede no presentar ninguno de estos síntomas y consultar por infertilidad.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con diversas condiciones y enfermedades que afectan a los órganos de la pelvis y pueden causar síntomas similares, como las enfermedades gastrointestinales y del tracto urinario, la enfermedad inflamatoria pélvica, los tumores y quistes del ovario y algunas anomalías congénitas. La siguiente es una imagen laparoscópica de una paciente con enfermedad inflamatoria pélvica; se observan adherencias alrededor de las trompas de Falopio, cuya causa más común es la enfermedad por Chlamydia y pueden causar bastante dolor. Estas lesiones se pueden resecar si se estima que eso puede reducir o eliminar el dolor; el procedimiento se puede efectuar en el momento del parto (Fig. 1). En la Fig. 2 se observan adherencias perihepáticas causadas por Chlamydia en el Síndrome de Fitzhugh-Curtis, que también causan dolor.

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Figura 1. Imagen laparoscópica de enfermedad inflamatoria pélvica

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Figura 2. Imagen laparoscópica de adherencias perihepáticas

La incidencia de la endometriosis es difícil de establecer, debido a la falta de consenso y a las dificultades que existen para llegar al diagnóstico; pero, cualquiera sea el método que se utilice, sea visualización de la lesión, biopsia de muestra patológica o historia clínica, se puede determinar la incidencia en mujeres con dolor pélvico. En cambio, la incidencia oculta de la enfermedad es más difícil de precisar; se tendrían que extraer trozos de tejido de todos los órganos pélvicos y de la superficie pélvica del peritoneo de todas las mujeres que fallecieran por cualquier causa para realizar el estudio anatomopatológico, lo que es imposible. La estimación con base en imágenes laparoscópicas o hallazgos en procedimientos quirúrgicos necesariamente tiene un sesgo, ya que el examen o procedimiento laparoscópico se indicaron por dolor pélvico, infertilidad, necesidad de ligar trompas u otra razón.

En diversos estudios sobre la incidencia de la endometriosis en mujeres con dolor pélvico se han comunicado cifras variables: Koninckx (1991), 71%; Cornillie (1990), 82%; Martin (1989), 72%; Koninckx (1992), 74% y Laufer (1997), 69%. En adolescentes con dolor pélvico se describió una incidencia de 69% en el estudio efectuado en 1997, pero sobre la base de datos recolectados a principios de la década del 90, por lo que podría existir subestimación. Según datos de la Asociación Internacional de Endometriosis, en un estudio efectuado en 4000 mujeres con endometriosis se encontró que la mayoría de ellas había visitado, en promedio, 9 profesionales de la salud antes de que se llegara al diagnóstico y en la mitad de los casos los síntomas se habían iniciado antes de los 25 años de edad. Esto es todo un desafío para los médicos, que deben realizar el diagnóstico precoz en mujeres adolescentes para evitar que sufran toda su vida y mejorar su fertilidad (Ballweg ML J Pediatric and Adolescent Gynecology 2003; 16:S21-S26).

En otra publicación se describió la presencia de endometriosis en mujeres premenárquicas, sin una anomalía obstructiva asociada. Se trataba de tres niñas, una de 8,5 y dos de 11 años de edad, en etapas de Tanner I y III respectivamente, que tenían dolor pélvico sin causa aparente en el examen general y ginecológico y ultrasonografía pélvica normal. La inspección mediante laparoscopía fue concordante con el diagnóstico de endometriosis y no se encontraron anomalías obstructivas, lo que va en contra de la teoría de menstruación retrógrada (Marsh E, Laufer MR Fertil Steril 2005).

Enfoque de la adolescente con dolor pélvico

Cuando una mujer joven consulta por dolor pélvico, primero se le debe explicar que el examen no será doloroso, ya que muchas temen consultar por dicho motivo. Posteriormente se debe verificar la ausencia de anomalías obstructivas, mediante la inspección de los genitales externos y la inserción de un hisopo de algodón húmedo dentro de la vagina, para detectar la presencia de un septo vaginal transverso u otra anomalía. Además se puede utilizar ultrasonido para descartar una masa o un tumor y se debe considerar la posibilidad de hacer un examen recto-abdominal, en vez del examen vaginal. Es muy poco factible encontrar nodularidad uterosacral o un endometrioma en adolescentes.

En un estudio realizado en adolescentes con dolor pélvico y dismenorrea que no respondieron a seis meses de tratamiento con anticonceptivos orales combinados y antiinflamatorios no esteroidales (AINES), por lo que se les realizó laparoscopía, se encontró endometriosis en 69% de los casos (Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent women with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatric and Adolescent Gynecology 1997; 10:199-202). Gracias a los avances en la calidad óptica de la laparoscopía, la incidencia de endometriosis en adolescentes con dolor pélvico sería cercana a 98%.

El diagnóstico de endometriosis puede ser realizado mediante visualización laparoscópica o mediante biopsia. La elección del método diagnóstico depende de la experiencia del ginecólogo. Aquellos más habituados a la laparoscopía podrán realizar el diagnóstico por simple inspección de las lesiones y el resto recurre a la biopsia, lo que está bien, pero sin olvidar que el resultado de la biopsia depende de la calidad del tejido tomado y de la experiencia del patólogo que hace el infirme, por lo que es importante poder reconocer un foco de endometriosis a la inspección.

El tratamiento puede ser médico y/o quirúrgico, aunque la medicina complementaria y alternativa, como la acupuntura y la herboterapia, también pueden ser de utilidad. El tratamiento también puede incluir un programa de manejo del dolor, apoyo emocional, educación material y apoyo con monitores, es decir, es un enfoque multidisciplinario. Se puede promover la formación de grupos de chat.

En junio de 2003, en J Pediatric and Adolescent Gynecology se publicó un consenso sobre el manejo de la endometriosis, en el cual se entregaron algunas recomendaciones. El diagnóstico debería confirmarse por laparoscopía o biopsia, pero en caso de que se sospeche endometriosis y no se logre esta confirmación, se puede realizar una terapia empírica. El tratamiento aprobado para mujeres adultas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) es la inyección de un agonista de GnRH durante tres meses; si el dolor desaparece significa que la paciente tiene endometriosis. Si el dolor persiste se debería realizar un procedimiento laparoscópico. En los Estados Unidos, el ACOG no recomienda efectuar tratamiento empírico en las adolescentes, porque es difícil para los padres tomar la decisión de usar un medicamento sin una indicación específica ni un diagnóstico conocido.

El manejo de una mujer con dolor y evaluación laparoscópica normal también es un desafío. Si se efectúa una laparoscopía y no se visualizan focos de endometriosis, se debería tomar al azar biopsias del fondo de saco posterior buscando la presencia de endometriosis microscópica, ya que en la literatura se han descrito muchos casos. En caso de que no se encuentre la etiología del dolor después de las biopsias o de la visualización, se podría considerar el uso de un agonista de GnRH o la terapia hormonal continua.

Se describen tratamientos quirúrgicos para endometriosis en adolescentes, pero en ellas la meta es minimizar la intervención quirúrgica y preservar la fertilidad futura. La ACOG publicó, en abril de 2006, las conclusiones de un Comittee Opinión que formuló recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento, tomando en cuenta algunas consideraciones, por ejemplo, que en este grupo el grado de la enfermedad no se relaciona con la intensidad del dolor: las mujeres jóvenes pueden tener una endometriosis microscópica o pequeños focos, apenas visibles, y presentar un dolor insoportable; en cambio, las mujeres adultas pueden tener endometriosis grado IV sin sentir dolor alguno.

Los sitios de endometriosis pueden variar y el más frecuente en adolescentes es el fondo de saco posterior (Fig. 3).

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Figura 3. Sitios de endometriosis

El aspecto de las lesiones es variable, siendo las más frecuentes las rojas (86%), seguidas de las claras (76%), blancas (44%) y negras (22%). La siguiente es una imagen laparoscópica de útero y ovarios, donde se observan lesiones rojas en el fondo de saco posterior (Fig. 4).

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Figura 4. Lesiones rojas en fondo de saco posterior

Antiguamente se planteaba que las lesiones de endometriosis eran negras o las clásicas lesiones “de pólvora” (Fig. 5). Al buscar estas lesiones en adolescentes se puede pasar por alto la endometriosis, ya que no son las más frecuentes en ellas; las adolescentes tienen, típicamente, lesiones claras, rojas o blancas.

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Figura 5. Lesiones “de pólvora” en endometriosis

Se ha demostrado que las lesiones claras y rojas son más dolorosas, lo que explicaría en parte por qué las adolescentes parecen tener un dolor desproporcionado a la gravedad de la enfermedad.

Enfoque quirúrgico de la endometriosis

Dentro de las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la endometriosis, la laparoscopía (o laparotomía, si es necesario) permite aplicar cualquiera de las técnicas disponibles: resección, ablación, láser, tijeras, escalpelo harmónico o electrocirugía, todas las cuales son una opción para el tratamiento de los estadíos I y II de la enfermedad. La resección ha sido promovida como más la terapia más eficaz, pero no es posible extraer toda la endometriosis, a menos que se destruya toda la superficie pélvica y el tracto reproductivo. Otra alternativa quirúrgica es la histerectomía, sola o asociada a salpingooforectomía bilateral, pero no es una alternativa válida en adolescentes, aunque se han descrito casos de ginecólogos frustrados con el manejo de la enfermedad, que han propuesto a sus pacientes esta alternativa. Sin embargo, dentro del tratamiento de la endometriosis en adolescentes no se debe promover esa opción.

En un estudio comparativo entre resección quirúrgica y ablación con electrobisturí en los estadíos I y II de la enfermedad, no se encontró diferencia en los resultados a largo plazo en los dos grupos (Wright et al. Fertil Steril 2005;83:1830-6). Hay cirujanos en el mundo que afirman que pueden “curar la endometriosis” con cirugía, pero esto es falso: no se puede lograr la cura definitiva de la endometriosis mediante cirugía, cualquiera sea la técnica que se emplee.

En el enfoque quirúrgico es importante conocer la clasificación de las lesiones. La American Society for Reproductive Medicine publicó, en 1997, un Sistema de Clasificación de la Endometriosis en el que se incluyen todos los tipos de lesiones, que ya no se denominan como “típicas”, sino que se describen por su color. Por primera vez se incluyen las ventanas peritoneales como lesiones diagnósticas y no como “sugerentes” de endometriosis (Fig. 6). Las lesiones claras pueden ser difíciles de observar por laparoscopía; puede ser necesario cambiar la distancia focal, acercarse más y reenfocar para lograrlo (Fig. 7).

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Figura 6. Sistema de Clasificación de Endometriosis, 1996, American Society for Reproductive Medicine

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Figura 7. Lesiones endometriósicas claras y opacas

La siguiente imagen laparoscópica corresponde a una niña de 15 años con dolor pélvico grave, que le impidió asistir a la escuela durante seis meses y se atribuyó a un trastorno psiquiátrico. La evaluación gastrointestinal resultó negativa, por lo que se solicitó una evaluación laparoscópica que a primera vista parecía normal, pero al magnificar la visión se apreciaron pequeñas lesiones claras y rojas, que confirmaron el diagnóstico de endometriosis Las lesiones claras no son tan fáciles de observar, por lo que se recomienda utilizar un medio líquido de distensión, con el que se debe irrigar la pelvis hasta llenar ésta y el fondo de saco posterior; de esta manera, al sumergir el laparoscopio se evita el reflejo de la luz, que produce confusión (Fig. 8).

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Figura 8. Lesiones endometriósicas claras

Otras lesiones diagnósticas de endometriosis son los defectos conocidos como ventanas peritoneales. La siguiente imagen corresponde al peritoneo de una paciente a la que el cirujano infantil practicó una apendicectomía por dolor abdominal y, al encontrar este defecto, lo atribuyó a una hernia que debía ser cubierta con una malla; obviamente, este cirujano no estaba familiarizado con las ventanas peritoneales. El dolor pélvico de esta paciente persistió después de la apendicectomía y se comprobó que se debía a una endometriosis (Fig. 9). La reparación de las ventanas peritoneales se realiza mediante la destrucción del peritoneo afectado, resecándolo desde la base o mediante electrocauterización.

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Figura 9. Ventana peritoneal

En cuanto a los resultados a largo plazo del tratamiento de la endometriosis, no existen datos de seguimiento a largo plazo en adolescentes. Los estudios en adultos muestran que las tasas de recurrencia son altas: si se usa sólo cirugía, el dolor pélvico recurrirá en un alto porcentaje de los casos. El gráfico de la Fig. 10 corresponde a datos de diferentes investigaciones efectuadas a principios de los 90, cuando la cirugía más agresiva para la endometriosis era la ablación con láser de las lesiones y de los nervios uterosacros, o procedimiento LUNA. Se observa que la recurrencia del dolor varía entre 30 y 51%, dependiendo de la serie (Fig. 10).

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Figura 10. Recurrencia del dolor en endometriosis posterior a tratamiento quirúrgico

En un estudio de seguimiento de un año, los autores encontraron que a los seis meses, las mujeres tratadas con el procedimiento LUNA y láser tuvieron 60% de mejoría, lo que disminuía a 50% después de un año. Es decir, sin tratamiento médico posterior, las probabilidades de que el dolor recurra son altas. Es interesante destacar que aquellas mujeres diagnosticadas sólo mediante laparoscopía tuvieron 48% de mejoría del dolor a los tres meses y 23% a los seis meses, lo que de muestra el efecto placebo de la laparoscopía. Analizando la mejoría del dolor en relación al grado de la enfermedad, se observa que a mayor gravedad, mayor es la mejoría del dolor posterior a la resección de lesiones profundas (Fig. 11). Sin embargo, las lesiones de las adolescentes por lo general son grado I ó II, por lo que requerirán tratamiento médico posterior; de otra manera, la tasa de recurrencia es alta.

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Figura 11. Endometriosis y cirugía: resultados según grado de la enfermedad (Sutton, et al. 1994, 1997)

Tratamiento médico de la endometriosis

La que más se utiliza es la terapia hormonal combinada de estrógenos y progestinas, que se administran en forma continua, como anillos vaginales o como píldoras que se toman en forma diaria, sin descansos ni placebos, con el fin de suprimir las menstruaciones; las pacientes no deben presentar sangrado menstrual en ningún momento y pueden continuar tomando las píldoras durante años. La terapia con progestinas solas altera la densidad ósea, especialmente en adolescentes, por lo que, si se usan a largo plazo, se deben asociar con un agente estrogénico. El acetato de noretindrona es un tratamiento aprobado para la endometriosis, que también preserva la densidad ósea; se administra por vía oral, en dosis de 15 mg/día, partiendo con dosis menores para disminuir los efectos colaterales. El danazol, que era el principal pilar de la terapia antes de los agonistas de GnRH, no se utiliza en adolescentes debido a la mala tolerancia de á mayoría de ellas a los andrógenos sintéticos. Finalmente, el uso de agonistas de GnRH, en adición a hormonoterapia, es una excelente opción en el caso de fracaso de los anticonceptivos orales y preserva la densidad ósea.

En resumen:

• La terapia de primera línea son los anticonceptivos orales continuos, en forma de píldoras o anillos vaginales.
• Si el dolor persiste, sin sangrado, el siguiente peldaño son los agonistas de GnRH, en adición a hormonoterapia.
• En los Estados Unidos se usa acetato de noretindrona en dosis de 5 mg/día, con base en un estudio en el que se demostró que las progestinas solas causan menos efectos colaterales y preservan más la densidad ósea que cuando se usan asociadas a estrógenos.
• Cuando se inicia el tratamiento con agonistas de GnRH es mejor usar la terapia supresiva y comenzar en el momento de la menstruación, con el objetivo de disminuir el riesgo de un efecto llamarada.
• En el uso de agonistas a largo plazo, en adición a hormonoterapia, es importante considerar que con niveles bajos de estradiol se pierde hueso y con niveles altos se estimula el aumento de la endometriosis, por lo que es necesario mantener a las pacientes en un estado estacionario intermedio, en el cual no pierdan masa ósea ni aumenten su enfermedad.
• Es de gran importancia educar a las pacientes sobre la terapia.
• La terapia se debe iniciar en la fase lútea tardía; si persiste el sangrado, lo más probable es que las dosis sean muy bajas y se puede solicitar niveles de estradiol para asegurarse de que estén adecuadamente suprimidos.
• La utilización de medicina complementaria y alternativa también puede ser muy exitosa, por ejemplo, la acupuntura.
• La Asociación Norteamericana de Endometriosis es un excelente recurso para la consulta por parte de las pacientes y contiene guías en español sobre la enfermedad y su terapia hormonal (http://www. youngwomenshealth.org).