Resumen

El tema del cáncer infiltrante es poco grato. Hay progresos importantes en cirugía y en otras patologías de la especialidad, pero siempre el cáncer infiltrante de vejiga, incluso en los grandes congresos, queda un poco de lado, porque los adelantos no son espectaculares. En este cáncer se dan dos entidades completamente distintas: el cáncer infiltrante y el cáncer superficial.

Por otra parte, el tema de las distintas derivaciones es muy interesante, porque ha habido muchas variantes, y me concuerdo con lo que dijo el Dr. Prieto sobre operaciones que tienen más de cincuenta años y que están vigentes. Yo también estimo que el Bricker está vigente y que tiene sus indicaciones bien precisas.

Si se revisa las estadísticas, se observa que muchas de ellas se refieren a enfermos absolutamente distintos. No es lo mismo un paciente de 82 años, con un cáncer infiltrante, de alto grado, que un enfermo de 55 años, en las mismas condiciones y, sin embargo, se ven en el mismo grupo.

Se debe rendir un homenaje a todos los urólogos antiguos que empezaron a tratar de derivar la orina, por situaciones casi insostenibles. Recordemos a Simmons, que en el año 1852 se le ocurrió, en un niño con extrofia vesical, hacer una ureterosigmoidostomía, la que es bien conocida, pero, en mi opinión, es una muy mala derivación por tener numerosas complicaciones. Los antiguos maestros la utilizaron mucho y era una salida relativamente fácil. Muchos de ellos no hicieron cistectomía, sólo la ureterosigmoidostomía, para que vivieran sin hemorragia, etc.

Hay hechos curiosos. Tuve la oportunidad de conocer y trabajar un tiempo en la Universidad de California, en Los Ángeles, y ahí había algunas personas que la preconizaban y hablaban de resultados magníficos resultados. Lira Valencia solía describir el caso de una mujer, con 35 o 40 años de una ureterosigmoidostomía, con sus electrolitos perfectos y capaz de saber cuando iba a orinar o defecar. Era una maravilla, pero yo puedo contar desastres en algunos enfermos. En 1950 aparece el Bricker, el conducto ileal. En los Estados Unidos hubo un tiempo en que se calculó que había cerca de 100.000 pacientes con conducto ileal, porque se empezaron a operar en gran cantidad, pues esta técnica vino a resolver problemas y, más aún, este conducto ileal fue perfeccionándose debido a los famosos clubes de ileostomizados, que también existen en Chile, y que trabajan muy bien. Conozco enfermos que se reúnen y no voy a decir que estén contentos por el Bricker, pero lo manejan relativamente bien.

Luego, viene el famoso segmento ileocecal de Herquees, que fue el que antecedió a las derivaciones continentes. Es bien extraño, porque venía a constituirse con un gran trozo de colon ascendente y un segmento de íleo, y se llevaba a la piel, muy similar a los Indiana, pero con resultados muy disparejos. En las series posteriores al año 50 se habla de continencia y manejo perfecto hasta en 54%, y otros dicen que es un desastre porque salía la orina en cualquier momento, por la contracción violenta del segmento comprometido.

Hasta que se llegó a las derivaciones urinarias continentes, entre las cuales la primera que se conoció fue la de Cock, en 1982, que se adoptó con entusiasmo en los Estados Unidos. Se trataron numerosos pacientes con esta técnica, pero se presentaron grandes complicaciones y hubo que reoperar a 33% de los casos de Cock pouch, hecho que no se publicó. Poco tiempo después aparece el Indiana pouch, que es más simplificado, y el Mainz pouch, en Alemania, y empezaron a surgir otros tipos de pouch de distintas manufacturas, entre los cuales está el Miami pouch.

¿Qué se le exige a este reservorio? Una buena capacidad para acumular orina, baja presión, ausencia de reflujo. Esta ausencia o presencia de reflujo es bien relativa, porque, en los Bricker que hice, me preocupé de crear un túnel submucosa y no vi ningún resultado mejor o peor en uno que otro. Otras dos características importantes son: facilidad para vaciarlo y continencia total. Lo anterior determina que se tenga un reservorio que valga la pena.

Ahora se ha llegado a la vejiga ortotópica, que es una neovejiga con funcionamiento hacia el cuello vesical, con contención vesical, lo que sería casi normal. Entonces, lo que acabo de decir sobre la vejiga continente quedaría a un paso más atrás que el ideal, que sería una vejiga ortotópica, pero se exige que el cáncer no comprometa el cuello vesical ni la uretra, y que los mecanismos de contención estén intactos, de otro modo es un fracaso, especialmente en una mujer.

Una derivación urinaria debe preservar la función renal, prevenir o erradicar la infección urinaria, prevenir o erradicar lesiones secundarias de la piel, y ser aceptable del punto de vista social. Esto es muy importante: no se puede ofrecer una derivación o una vejiga ortotópica, o cualquier gran resección intestinal, a un paciente que esté en malas condiciones. Ahí está la selección del paciente, ningún paciente es igual a otro; hay enfermos irradiados, enfermos malnutridos, enfermos que no van a poder manejarse después, por lo que la elección del enfermo es importante. Se debe considerar edad, el estado nutritivo, la agresividad y extensión del tumor. Muchos piensan que la cistectomía radical puede ser muy buena, pero resulta que entre las cistectomías radicales no menos de 40% tienen micrometástasis. Por eso yo creo en la quimioterapia junto con la cirugía.

Respecto a las complicaciones, tomé un grupo grande de pacientes; en 24 casos no hubo complicaciones. Lo que se vio en varios casos fue el íleo prolongado. Este íleo prolongado se debía a que no existía lo que sí se hace ahora, una alimentación parenteral, lo que considero que es muy bueno. En los años 60 teníamos en estos pacientes un íleo prolongado que nos preocupaba mucho, porque no sabíamos si el paciente tenía peritonitis o era simplemente un íleo. Se tuvo insuficiencia renal en tres casos; en muchos de estos enfermos se preveía esto antes de hacer la derivación urinaria, y llegaban con insuficiencia renal.

El uroperitoneo se ve en Chile, en los Estados Unidos, en Alemania, en todas partes, y obliga a una reparación. Tuvimos los problemas que se ven en las grandes cirugías, como coma diabético, sepsis, embolía pulmonar. Cuatro pacientes fallecieron. Estos enfermos son un porcentaje alto en esta casuística; en esos casos dilatamos mucho nuestra determinación y el enfermo llegaba a la operación en malas condiciones y, como ya se dijo, no teníamos una buena alimentación parenteral.

El Bricker también tiene complicaciones serias, como en un enfermo que se irradió y se le hizo esta derivación, y presentó una lesión de piel muy profunda. También hay problemas del estoma, con herniaciones. Hay una patología importante del estoma.

Hay un caso increíble de un enfermo que llevaba seis años de un Bricker y tenía pielografías que se veían bastante buenas. En un momento quisimos hacer una ileografía, la que realizamos, y no estaba el asa. El asa del Bricker había desaparecido, había un conducto y se había producido una atresia y ahí estaban los conductos ureterales, y un conducto fibroso hacia el exterior.

A partir del año 60 comenzamos a hacer el Indiana pouch, porque el Cock pouch lo consideramos un poco complicado, y el Indiana pouch era un Hillcrest con una detubularización. Se vio que cuando se producía una hiperpresión, era porque nadie se había preocupado de destubularizar el segmento y de bajarle la presión, y en el Indiana pouch era muy fácil de lograr, con una incisión de las fibras circulares y, simplemente, con un plegado de la parte superior hacia la parte inferior.

Otra derivación continente es el Mainz pouch, que es una remodelación más o menos similar al Indiana y que se utilizó y se sigue utilizando mucho en Alemania.

Por último, tenemos el Miami pouch que lo hemos visto muchas veces.

La modelación que nosotros hacemos, con un segmento de intestino grueso, el apéndice, el trozo de íleo, y la remodelación, pegándola para terminar. En nuestras operaciones era muy importante el vaciamiento de este pouch, la cateterización de los uréteres y la alimentación parenteral. Con eso se obtuvo una morbilidad bastante baja.

También se preconizó mucho la remodelación del íleo hacia el exterior, con los típicos puntos de Lambert que ayudan también a la continencia.

En nuestros casos, la etiología fue cáncer de vejiga, en 76%. Hay casos insolubles de estrechez uretral, casos de cáncer de próstata, en los que se realizó prostatocistectomía, y un caso de vejiga neurogénica.

También se debe mencionar la operación de Le Bac, que es una vejiga ortotópica; con una técnica de remodelación del ciego y colon ascendente, se respeta un trozo que no se destubulariza. La enterocapsuloplastía sería una vejiga ortotópica o bien se deja un pouch grande, pero el asa se lleva hacia la parte baja y hacia la uretra, y es una vejiga realmente ortotópica, pero no se puede hacer en todos.

El reservorio está contraindicado cuando hay deterioro de la función renal, lo que se puede medir. Vuelvo a insistir en esto: la corta expectativa de vida. No hay que entusiasmarse y hacerle una gran operación a un paciente que tiene dos o tres años de expectativa de vida. También cabe insistir en las condiciones de vida, la inestabilidad psíquica; porque si el paciente, después de que tiene hecho un estoma, es incapaz de vaciarse o entra en un problema psíquico por esta derivación, y no orina en forma normal, más vale no hacerla. También se contraindica ante irradiación previa y enfermedades primarias del colon.

Podemos decir que el Indiana pouch, como es de fácil ejecución y tiene buena aceptación en los enfermos, indiscutiblemente presenta menos complicaciones que el Cock pouch. Es un tiempo de ejecución corto, sin usar staples y, en nuestra experiencia, casi todos con continencia.

En una serie de 70 pacientes hubo las complicaciones siguientes: desinserción ureterovesical en 3,3%, lesión ureteral en un paciente, lesión rectal en un paciente, fístula vesical en uno, linfocele en uno, íleo prolongado, que es casi de regla, en 1,6%. En resumen, 10% de complicaciones.

Donde hay gran movilización de intestino y numerosas suturas, tiene que haber morbilidad alejada, ya que tuvimos 7,6% de estenosis de la unión ureterointestinal. La estenosis del reservorio es muy rara, como en un caso en que se formó como un reloj de arena, pero fue muy fácil de reparar. La estenosis del estoma se dio en un caso.

¿Qué se hizo en estos pacientes con complicaciones? Neoimplante postoperatorio inmediato en desinserción. Tratamiento conservador en una fístula del reservorio, se mantuvo más tiempo el drenaje. Las ostomías se solucionan simplemente por dilatación.

¿Qué se obtuvo con estos reservorios? Los vaciamientos en el día cada tres a cinco horas, y en la noche entre cuatro a cinco horas. Esto es regulable por disminución de la ingesta de líquidos. La continencia es de 92% durante el día y 83% en la noche, lo que es bastante bueno. Los volúmenes fueron de 350 a 700 ml. Los residuos eran prácticamente desechables.

Realizamos evaluación urodinámica en todos estos pacientes y vimos que las máximas capacidades estaban entre 300 y 600 de promedio, y no variaban sino que aumentaban en un plazo mayor de seis meses. Las presiones alcanzaban a 40 cm de agua, hasta 30; cuando se iban alejando se iban haciendo un poco más fláccidas.

El reservorio grande típico tiene una capacidad de 800 cm o más.

Una paciente con más de 70 años se hacía su cateterización sin dificultad; en otro paciente quisimos ocultar un poco el estoma y lo hicimos al ombligo. Después hicimos prácticamente todas las derivaciones al ombligo; en cuanto a estética, es mucho mejor.

Por último, la aceptación de los pacientes es óptima y la autocateterización se logra en todos ellos en forma satisfactoria. No hacen desinfección, andan con un pequeño tubo limpio, trozos de sonda de Robinson, y lo hacen cada tres o cuatro horas.

Las alteraciones hidroelectrolíticas son mínimas y no hay deterioro de la función renal. En nuestra casuística encontramos 23,7% de bacteriuria postoperatoria, pero no hubo problemas serios de infección urinaria y pielonefritis aguda.

En conclusión, este es un paso que va un poco más atrás de la neovejiga ortotópica, pero hay muchas ocasiones en que se puede usar, y con facilidad, especialmente cuando hay lesiones de la pelvis por radioterapia y donde no estamos convencidos de la indemnidad de la uretra.