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Cursos
Medwave 2005 Dic;5(11):e3229 doi: 10.5867/medwave.2005.11.3229
Experiencia sobre erradicación de enfermedades en el mundo
Experience on the eradication of diseases in the world
Ciro de Quadros
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Vacunas para el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Infectología desde el 8 al 10 de agosto de 2005.
Directora del Curso: Dra. María Teresa Valenzuela.


 

Esta exposición se referirá a la experiencia del autor en la erradicación de enfermedades en el mundo, con algunas reflexiones sobre las vacunas para el nuevo milenio, con base en información recabada en discusiones, publicaciones, preguntas y otras inquietudes.

Definiciones

Las siguientes definiciones surgieron después de una conferencia en Alemania hace algunos años.

Control de una enfermedad es la reducción de la incidencia a niveles aceptables; puede darse en los tres niveles siguientes:

  • Eliminación de la enfermedad o de la infección: en una zona geográfica definida; significa mantener las medidas de intervención.
  • Erradicación: a nivel mundial; es posible suspender las medidas de intervención.
  • Extinción: el agente específico ya no existe en la naturaleza ni el laboratorio.

La erradicación puede ocurrir en una zona geográfica definida, que podría ser una región, o a nivel mundial, en cuyo caso la medida de control se puede suspender una vez que ya no hay riesgo de importación; pero el riesgo siempre existe, de modo que es difícil tomar la decisión de no seguir vacunando.

Historia

Una reseña histórica de las iniciativas dirigidas a lograr la erradicación demuestra que la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha cumplido un papel protagónico en estas actividades.

  • 1801: Jenner plantea por primera vez la idea de erradicar una enfermedad, cuando descubre la vacuna contra la viruela, la que habría de eliminar esa plaga del mundo para siempre;
  • 1911: Gorgas propone la erradicación de la fiebre amarilla en las Américas;
  • 1915: la comisión Rockefeller propone la erradicación mundial de la fiebre amarilla;
  • 1950: la OPS propone la erradicación de la viruela en las Américas;
  • 1954: la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone la erradicación del Plan de las áreas endémicas (plan regional);
  • 1955: la OMS lanza el programa mundial de la malaria;
  • 1958: el profesor Zhdanov, de la Unión Soviética, propone la erradicación mundial de la viruela;
  • 1985: el director de la OPS propone la erradicación de esa enfermedad en las Américas;
  • 1986: la OMS propone la erradicación de la dracunculosis en escala subregional, fundamentalmente en las áreas endémicas de África;
  • 1988: debido al éxito de la erradicación de la poliomielitis en las Américas, la OMS lanza el programa mundial de erradicación de dicha enfermedad;
  • 1994: la OMS lanza el programa de erradicación del sarampión en las Américas;
  • 2003: la OPS lanza el programa de erradicación de la rubéola.

Logros y fracasos

La erradicación de la fiebre amarilla, que se intentó entre 1915 y 1917, fracasó; la viruela (1958-1980) fue el primer caso de erradicación oficial de una enfermedad; la poliomielitis en las Américas (1985-1994), también se considera erradicada, y pronto deberá quedar erradicada en escala mundial; el sarampión se considera erradicado de las Américas y ahora se intenta alcanzar este logro en el mundo; la rubéola, probablemente, va a ser erradicada de las Américas.

Se puede decir que el fracaso en el intento de erradicar ciertas enfermedades, como la malaria y la fiebre amarilla, se debe a que no se tomaron en cuenta los factores biológicos, ya que no se puede erradicar estas enfermedades del reservorio o vector, pero sí se pueden erradicar de su reservorio último, que, en este caso, es el ser humano. En cambio, la erradicación de la viruela, polio y sarampión en las Américas se explica porque hubo un compromiso político que se tradujo en una estrategia y ésta se entendió claramente en todos los niveles, de modo que se dispuso de los recursos necesarios para efectuar una gestión sólida. Además, hubo investigación para orientar la estrategia, se logró una coordinación internacional adecuada y los funcionarios mostraron un alto grado de motivación.

Erradicación de la poliomielitis

La erradicación de la poliomielitis en las Américas fue posible gracias a las estrategias básicas que se implementaron en Chile y otros países de la región, y que se basaron en la inmunización de rutina, vigilancia de la parálisis fláccida aguda, inmunización complementaria mediante jornadas nacionales de inmunización y operaciones barrido, que se aplicaron después de observar el gran efecto de estas jornadas en la experiencia de Cuba, en 1962.

Los avances efectuados entre 1988 y 2005 hacia la erradicación de la poliomielitis, se ilustran en la Figura 1, en la que se puede ver que actualmente hay 857 casos en el mundo, mientras que en 1988, cuando se lanzó el programa, había 35.000 casos. En cuanto a la distribución actual de los poliovirus salvajes, en su mayoría se encuentran en África sub-sahariana, por ejemplo, en Nigeria, y parte del continente asiático (Figura 2).

Figura 1. Avances hacia la erradicación de la poliomielitis, entre 1988 y 2005.

Figura 2. Distribución de poliovirus salvajes, según datos de OMS HQ, 19 de julio de 2005.

Erradicación del sarampión

En el sarampión, también las Américas han tenido el liderazgo, con Chile en el papel protagónico. Se utilizaron las siguientes estrategias:

  • Puesta al día (única): campaña masiva para vacunar a todos los niños de 1 a 14 años de edad, con el fin de interrumpir la transmisión del sarampión.
  • Mantenimiento: en los programas de rutina de todos los niños de 12 a 23 meses de edad, para mantener la interrupción de la transmisión; el objetivo fue conseguir una cobertura de 95% en las cohortes de nacimiento.
  • Seguimiento: campañas periódicas en todos los niños de 1 a 4 años de edad, cada 4 años, para detectar a los niños que todavía eran susceptibles y mantener interrumpida la transmisión.

Gracias a estas iniciativas, el número de casos de sarampión en las Américas, que en 1990 alcanzó a 246.612, se redujo a 89 en 2004 (Figura 3); y en los últimos 3 años no ha habido transmisión endémica en esta región. Los últimos casos de sarampión indígena en Colombia y Venezuela se presentaron en 2002.

Figura 3. Distribución de los casos confirmados de sarampión por país en la región de las Américas, 2004 (Fuente: HVP/OPS; datos hasta el 7 de agosto de 2004).

De lo anterior se concluye que la erradicación mundial del sarampión es viable si se pone en práctica una estrategia apropiada; que en las Américas las vacunas antisarampión disponibles, aunque no son perfectas, han resultado adecuadas, ya que han tenido un impacto notable sobre la morbilidad y mortalidad infantiles; y que la vigilancia del sarampión es crítica.

Rubéola y síndrome de rubéola congénita (SRC)

La próxima enfermedad que hay que erradicar, la primera de este milenio, es la rubéola. La estrategia, en los países que desean prevenir y controlar rápidamente el SRC, consiste en efectuar una única campaña de vacunación masiva de todas las mujeres de 5 a 39 años de edad, con la vacuna contra sarampión y rubéola. En los países que desean prevenir y controlar la rubéola y el SRC, dicha campaña masiva se debe extender a hombres y mujeres de 5 a 39 años de edad. En todos los países que han hecho campañas para eliminar esta enfermedad y el SRC (Figura 4) el intento ha tenido éxito, como se aprecia en la Tabla I. Se prevé que en 2010 se logrará la erradicación en la región.

Figura 4. Campañas de vacunación para eliminar la rubéola por país y año (Fuente: Informe de Países al 30 de Junio 2005).

Tabla I. Último caso de rubéola y SRC en países que han conducido campañas de eliminación (Fuente: Informe de países y sistema de vigilancia para eliminación del sarampión).

Los factores que determinaron este éxito fueron: el alto nivel de compromiso político de los gobiernos; la colaboración entre ellos; el diseño de estrategias claras y una vigilancia epidemiológica sencilla, aplicada en todos los niveles; la coordinación eficiente entre los gobiernos y los organismos internacionales; la disponibilidad de los recursos necesarios, desde el comienzo de las iniciativas; funcionarios altamente motivados en todos los niveles del sector; y un plazo limitado. Lo último es importante; no se puede mantener un modelo de erradicación que dure mucho tiempo, porque causa fatiga en todos los niveles.

Otros factores que fueron importantes para lograr este éxito fueron: el contar con una base legal para el sustento financiero y política de las prioridades sanitarias, en todos los niveles; con un financiamiento adecuado y sostenible para vacunas y jeringas seguras, con líneas específicas en el presupuesto nacional; con un fondo rotatorio de la OPS para la compra de vacunas, facilitando a los gobiernos miembros su adquisición; y con capacidad gerencial a nivel local (planificación local).

Es importante saber que durante los últimos 10 ó 15 años ha habido un proceso de descentralización en toda la región y que durante este proceso los indicadores de los programas de vacunación fueron cuidadosamente monitorizados para que no se perdiera la cobertura alcanzada. Se monitoriza permanentemente la cobertura de la población, el porcentaje de los municipios que tienen baja cobertura y el porcentaje de los fondos del programa nacional de vacunación asignados por el gobierno. El monitoreo de los indicadores es muy importante, para evitar el deterioro de los programas durante ese proceso.

Perspectivas para la erradicación de algunas enfermedades víricas

En cierto grupo de enfermedades víricas, no hay viabilidad biológica para lograr su erradicación; ellas son la fiebre amarilla, rabia, encefalitis japonesa, influenza y varicela. En otras enfermedades, como hepatitis A, hepatitis B, paperas, sarampión, rubéola, hay viabilidad biológica para su erradicación, pero, en el caso de las tres primeras, no hay viabilidad social, como la hay en el caso de sarampión y rubéola, es decir, no hay interés de la sociedad en la erradicación de estas tres enfermedades, pero es posible llegar a un grado de control satisfactorio, con el cual no serían un problema de salud pública.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Vacunas para el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Infectología desde el 8 al 10 de agosto de 2005.
Directora del Curso: Dra. María Teresa Valenzuela.

Expositor: Ciro de Quadros[1]

Filiación:
[1] Profesor Asociado de la Universidad Johns Hopkins; Director Programas Internacionales, Instituto de Vacunas Albert B. Sabin, Washington, D.C., Estados Unidos

Citación: de Quadros C. Experience on the eradication of diseases in the world. Medwave 2005 Dic;5(11):e3229 doi: 10.5867/medwave.2005.11.3229

Fecha de publicación: 1/12/2005

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