Resumen

Introducción
En esta conferencia se analizará el desprendimiento de retina simple o primario (Figura 1), el cual, en los veinte últimos años, ha sido objeto de un cambio significativo en cuanto a su manejo. No se tratarán las formas complicadas del desprendimiento de retina (DR), como los desgarros de retina gigantes, vitreoretinopatía proliferativa (PVR), DR por tracción en diabéticos ni cuerpo extraño intraocular.

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Figura 1.

Hasta 1980, el manejo del DR estaba prácticamente reducido al procedimiento de buckle escleral (SB). En los años 90 se introdujeron otros procedimientos. Yo terminé mi especialización en retina en el año 79 y desde entonces me he dedicado exclusivamente a operar retina. Revisé más de 1.000 operaciones que he realizado desde entonces, para ver qué procedimiento fue el preferido para el DR primario: en 1979 era casi 100% el buckle escleral (Figura 2).

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Figura 2. Tipos de cirugía para DR primario.

En los primeros años de los ochenta, sin embargo, comenzaron a crecer en popularidad otros procedimientos para el manejo del DR, como la retinopexia neumática (PR) y la vitrectomía (VIT), que no es vitrectomía para un vítreo hemorrágico, para desgarros gigantes o PVR, es solamente para el DR primario. Con el paso de los años, el buckle escleral fue bajando hasta llegar a un nivel de cerca de 30% y ha permanecido más o menos estable desde el año 1990.

La RN fue introducida en los primeros años 80. En mi experiencia, por un tiempo fue el procedimiento más corriente para el manejo del DR primario y luego fue bajando hasta llegar a más o menos 20% a finales del siglo pasado. La vitrectomía, en cambio, ha ido subiendo continuamente y hoy la realizo en 50% de los DR primarios.

Este cambio en el tiempo fue guiado por datos obtenidos en la literatura y en reuniones, congresos técnicos, conversaciones con los colegas, etc. Pero ahora que están disponibles estos tres procedimientos para manejar el DR primario, es importante conocer el proceso de toma de decisiones.

Buckle escleral
Es la operación clásica, la que todos han aprendido y utilizado en su práctica. Sus principales ventajas son:

• En primer lugar, que funciona. Se ha informado en todo el mundo acerca de las altas tasas de éxito conseguidas con sólo una operación.
• Es extraocular.
• El riesgo de endoftalmitis es relativamente escaso.
• Para rupturas inferiores, muchas veces no existe otra alternativa, ya que para realizar la vitrectomía y la retinopexia neumática es necesario el taponamiento con gas y es muy difícil bombear gas en algunas de estas rupturas retinales inferiores, por lo que el buckle está indicado en estos casos.
• Es más barato que los otros procedimientos, puesto que no hace falta equipamiento de última generación.

Sin embargo, en California actualmente, el estándar de manejo indica que el material de vitrectomía debe estar a mano para casi cualquier buckle, porque si ocurre alguna hemorragia subretinal o vítrea durante este procedimiento se exige que podamos repararlo. Hace veinte años, sólo los materiales para un buckle debían estar forzosamente disponibles al momento de la cirugía, pero ahora se considera que debe haber material de vitrectomía en toda cirugía reparadora de DR.

Sin embargo, tiene muchas desventajas, que se detallan a continuación:

• Es una operación estéticamente indeseable, tanto cuando se realiza como en el postoperatorio.
• Hay dolor y edema de tejidos blandos, que pueden ser importantes en algunos pacientes. El dolor puede ser agudo, relacionado con el trauma quirúrgico o crónico, debido a erosión o exclusión del material de buckle y, por supuesto, cierto número de broches se deben retirar.
• Puede originar problemas de motilidad.
• Puede complicarse con ingreso de fluido al espacio subretinal por dificultades de drenaje. La hemorragia es lo más grave que puede ocurrir, pero, si no afecta la mácula, generalmente no tiene consecuencias graves.
• Tiene un número significativo de errores de refracción inducidos por la cirugía y, como cada vez hay más cirugía de refracción en nuestra población, esto puede ir en desmedro de la cirugía de buckle.
• Otro gran problema, que se ha mencionado poco, es que en el postoperatorio hay importante opacificación del vítreo. Muchos pacientes quedan con células fantasmas en el vítreo, como consecuencia de la hemorragia; la crioterapia tiende en particular a liberar células inflamatorias en la cavidad vítrea que pueden causar opacidad crónica, por lo que muchos pacientes no quedan contentos con la que nosotros consideramos una cura del DR lograda mediante el buckle.

Retinopexia neumática (RN)
La RN fue introducida de manera independiente y casi simultánea por Domínguez y Hilton, en España y Oakland, California, respectivamente, en 1985. Sin embargo, cuando estaba haciendo mi especialización en retina en Duke, en el año 78, hicimos algunas RN cuando no quedaba muy bien el buckle. Se ponía gasa en el ojo, se colocaba al paciente en una posición en la cual la gasa cubriera la ruptura retiniana y muchas veces el buckle no tenía nada que ver con la excelente respuesta del paciente al DR. No la llamamos así entonces, pero era una RN.

En esta técnica se puede usar aire corriente filtrado, C3FH8, que es el gas de más larga duración (entre un mes y seis semanas, en algunos pacientes), o SF6. Por supuesto que es el profesional quien pone en contacto la burbuja de gas con la retina. La ruptura se trata con láser o crioterapia; ésta se puede efectuar antes o después de la instalación del gas, mientras que el láser, que suele ser mejor, exige que la retina esté colocada en posición por el gas y el tratamiento debe hacerse en otro día (Figura 3).

La RN tiene varias ventajas:

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Figura 3.

• No exige incisión conjuntival, por lo que es menos invasiva desde ese punto de vista.
• Es relativamente rápida.
• No hay vicio de refracción inducido por el gas, que obviamente se va.
• Se puede realizar en la consulta, por lo que resulta más barata. La mayoría de los profesionales en California del Sur hace este procedimiento en su consulta, sin necesitar una sala de operaciones de hospital, ni siquiera un pabellón de cirugía ambulatoria, solamente un box de atención.

Con respecto a las desventajas de la retinopexia, la principal, que se describe en casi todas las series, es que tiene una tasa de éxito con operación única más baja que la vitrectomía o el buckle escleral, especialmente en pacientes no fáquicos o seudofáquicos. Probablemente, esta tasa más baja de éxito en una sola operación se debe en parte a la alta incidencia de rupturas retinales inferiores. Algo sucede al inyectar gas en el ojo, posiblemente elevando o levantando algo del humor vítreo, que tracciona la retina inferior y crea nuevas rupturas inferiores.

Algunos datos de San Diego acerca del éxito que se ha obtenido allá con la retinopexia neumática son los siguientes (Figura 4). Se toma como caso ideal una sola ruptura a las doce en punto en un paciente fáquico, en que la tasa de éxito en una sola operación es de 97%. Al agregarse hechos negativos, la tasa de éxito va disminuyendo. Con DR de más de 50%, incluso si se trata de una sola ruptura, la tasa de éxito en operación única baja a 87%. Si hay más de una ruptura de retina, incluso si hay dos juntas y se las puede alcanzar con la misma burbuja de gas, baja a 77%, y si el paciente es seudofáquico o afáquico, baja otro 10% más.

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Figura 4.

El autor utilizó tratamiento en 360º, mientras que otros han sugerido que en lesiones superiores se haga 360º de retinopexia con láser, con dos a tres filas a lo largo del espacio vítreo para dejar la retina completamente fija. Eso no se ha estudiado en forma controlada, pero este autor encontró que, si no se hace tratamiento en 360º, la tasa de éxito es aún menor.

Otras desventajas de la RN son que necesita la cooperación del paciente, especialmente si la ruptura está lejos del meridiano de las 12 en punto. Si está a las 12 en punto, el paciente, sentado o de pie, en posición primaria, va a estar bien. Mientras más cerca está de las 3 o de las 9 en punto, más necesaria es la cooperación del paciente para mantener una posición adecuada, a veces durante varios días.

En lo personal, no he seguido la recomendación de tratar rupturas muy bajas como a las 4 u 8 en punto, porque requieren una posición casi como ponerse de cabeza para que la burbuja de gas pueda bajar más del meridiano de las 3-9 en punto. Pero, obviamente, en todos estos casos un paciente cooperador es importante.

Puede haber complicaciones por alta presión, tanto inmediatamente como a posteriori, especialmente si hay glaucoma preexistente. No es tan raro que haya una oclusión de la arteria central de la retina, a pesar de que siempre se vigila y se comprueba que esté perfundiendo y pulsando, antes del egreso del paciente. Aun así, se ha comunicado que pacientes portadores de glaucoma previo han sufrido pérdidas de campo visual debido a oclusiones arteriales tras la RN.

Además, la RN puede ser peligrosa en caso de operaciones intraoculares recientes (dehiscencias de herida, etc).

Vitrectomía
En un principio se usaba para reoperaciones o en los DR complicados, hemorragias vítreas, PVR, desgarros gigantes y DR por tracción retinal diabética. No fue sino hasta fines de los 80 que la vitrectomía se comenzó a usar para la reparación de los casos de DR primario, con o sin un buckle escleral asociado.

La vitrectomía tiene ciertas ventajas:

• Elimina las opacidades vítreas, por lo que los problemas como la hemorragia en el vítreo o los restos celulares, o incluso las opacidades de la cápsula posterior, desaparecen fácilmente. Por lo tanto, mejora la detección de rupturas y aumenta la satisfacción del paciente.
• La retracción pupilar, el estiramiento de la pupila con ganchos en el iris, es mucho más fácil en la vitrectomía, y el problema primario, que es la tracción del vítreo, se ve aliviado directamente.
• La vitrectomía tiene una utilidad única en el tratamiento de las rupturas más posteriores, que son un gran problema para el buckle escleral, tanto para exponer la lesión como para el adecuado posicionamiento de los materiales del buckle. En cambio, mientras más posterior es la ruptura, más fácil es verla y tratarla con una vitrectomía.
• Es relativamente indolora y evoluciona con escaso dolor postoperatorio.
• Su tasa de éxito en operación única es comparable a la del buckle escleral. No es más alta, según la mayoría de las publicaciones, pero es mayor que la de la RN.

Uno de los editoriales más interesantes del Am J Ophthalmol es el que escribió en 1996 Meredith, cirujano de retina de St. Louis que ha tratado con crioterapia los desgarros retinales, quien afirma que los oftalmólogos deberían hacer oftalmoscopía indirecta con depresión escleral. En ese editorial recomienda estar más preparados para efectuar vitrectomía en el momento de hacer buckle escleral (Am J Ophthalmol (United States), Jun 1996, 121(6) p 687-9).

Los inconvenientes de la vitrectomía son:

• La mayor es el desarrollo de cataratas en ojos fáquicos, que puede estar en relación con el taponamiento con gas, pero no completamente. Parece que una RN en ojo fáquico es menos cataratogénica que una vitrectomía en el mismo ojo, con gas o sin él. Se sabe que los pacientes con cirugía macular que tienen vitrectomías muy cortas, con extracción de la membrana epirretinal, tienen mayor incidencia de cataratas en uno o dos años. Entonces, hay un problema claro de desarrollo de cataratas en este tipo de ojos. Irónicamente, este problema es menos frecuente en pacientes jóvenes, pero, cuando ocurre, suele ser más grave, por el largo período de pérdida de acomodación, si necesitan cirugía.
• El equipamiento es más caro y se necesita un equipo quirúrgico con experiencia.
• Es menos eficaz en rupturas de retina inferior, especialmente sin buckle escleral asociado. La mayoría de estos casos tratados con vitrectomía necesitan un buckle escleral.