Resumen

Caso clínico N° 1
Bernardita, 21 años, educadora de párvulos; fumadora de 5 cigarrillos al día, con antecedente de litiasis renal, derivada para estudio por lipotimias a repetición. Posee intolerancia a la glucosa con hipoglicemia reactiva. Se la describe como remolona desde pequeña y frente a la actividad física presenta cansancio fácil y capacidad funcional disminuida.

Examen físico: hiperlaxitud.

Ecocardiograma: válvula mitral mixomatosa, con prolapso leve y reflujo excéntrico.

En la curva de tolerancia a la glucosa, destaca a los 180 minutos una glicemia de 36. Si bien la insulina no estaba tan elevada como en otros casos, debería haber estado más baja. El tilt test muestra un aumento gradual de la frecuencia cardiaca y una disminución lenta y progresiva de la presión arterial. La persona se hace sintomática precozmente, con mareos, adormecimiento de las manos y en el minuto 42-43 la frecuencia cardiaca comienza a caer, la presión sigue disminuyendo y fue necesario colocar a la paciente en posición horizontal por llegar a presión presincopal, con una presión palpatoria de 40.

Pregunta: Sabemos que este es un test positivo, pero por definición no es hipotensión ortostática, ¿cómo lo informamos?, ¿sería mejor hablar de intolerancia ortostática?

Dr. Coghlan: Nosotros lo calificaríamos como intolerancia ortostática tardía. Si se produce al cabo de un tiempo, observamos minuciosamente la presencia de signos de pooling venoso, revisamos las extremidades constantemente, en especial las inferiores. El flujo de circulación abdominal no lo podemos determinar, a menos que se esté haciendo una medición específica, sin embargo, se puede suponer al advertir la aparición concomitante de cianosis, especialmente en los miembros inferiores. A veces en las extremidades inferiores puede haber adormecimiento, que se acompaña de sensación de plenitud, sin que se presenten signos claros de edema.

Indudablemente, este caso se debería calificar como intolerancia ortostática más leve -como la define Low- porque no aumenta significativamente la frecuencia cardiaca, a pesar de que a los 33 minutos ya cumplía los criterios de taquicardia postural, con ritmo sinusal de 132 por minuto; sin embargo, no se mantuvo en ese nivel como lo hace en forma más típica el enfermo que es hiperadrenérgico. Este caso está mostrando, más bien, que existe un sistema parasimpático que está ejecutando un esfuerzo compensatorio de un encharcamiento venoso progresivo, finalmente esa compensación se quiebra y comienza la caída de la presión, la que no se recupera rápidamente al volver a la posición horizontal en grado 82, y después en grado 100, se encuentra por debajo de la presión basal; entonces, efectivamente ha habido una traslocación de volumen importante. No hay activación normal del sistema venoso esplácnico, por lo tanto, no se recupera instantáneamente el volumen central, lo que no permite la compensación rápida con el cambio de posición, como debería ocurrir si la adaptación fuera mejor. Al comienzo, la frecuencia cardiaca disminuye en forma interesante, y hubo aquí un fenómeno vagal exagerado, provocado por la activación de los barorreceptores de baja presión.

Por otra parte, recordemos que la paciente presentaba una alteración mixomatosa de la válvula mitral. En algunos pacientes con prolapso valvular, hemos documentado la existencia de intolerancia ortostática franca y severa, pero en la mayoría de ellos ha sido de gravedad menor. Esto no significa que el prolapso como tal produzca la intolerancia ortostática, aunque sí existe coincidencia frecuente de los dos fenómenos. Podría ser que esta paciente con hiperlaxitud y con un prolapso clásico bien documentado tuviera una alteración estructural del colágeno, pero esta prueba aislada no nos permite hacer ese diagnóstico.

Dr. Low: Este es un caso particularmente interesante, en el cual se tiene información que habitualmente no se obtiene. Estoy de acuerdo con el Dr. Coghlan, en que no es un caso clásico, donde hay aumento de la frecuencia cardiaca. Es posible que algunos de los problemas observados se deban a un ritmo cardiaco ascendente más bien retardado. Es interesante el bloqueo del test de tolerancia a la glucosa. Es posible que algunos de los cambios se deban a efectos cardiorregulatorios hormonales, donde una forma de explicar la taquicardia y la caída de la presión sanguínea sería una probable dilatación de los vasos. En particular, la insulina tiene poderosos efectos autonómicos como vasodilatador de los vasos esplácnicos, pero además de eso, éste sería un mecanismo para explicar algunas de las respuestas cardiovasculares tardías.

Pregunta: ¿A qué pacientes le piden test de tolerancia a la glucosa?
Dr. Coghlan: No solamente a los que presentan prolapso en la válvula mitral, pero no lo hacemos de rutina, sino que nos guiamos por la historia. Estos pacientes frecuentemente tienen molestias que se exageran en el período postprandial, por lo tanto, nos interesa buscar ese mecanismo. Esta paciente tiene otra característica muy interesante, ya que la historia sugiere que la regulación no era normal desde un tiempo remoto, puesto que desde pequeña tenía intolerancia al esfuerzo y mayor tendencia a la fatiga, lo que puede haber estado relacionado con una regulación autonómica defectuosa. El otro fenómeno llamativo que señalaba el Dr. Low, se relaciona con el efecto de la insulina, que también hemos documentado. Ahora bien, es frecuente que algunos de estos pacientes, si tuvieran otras pruebas que sugirieran la existencia de una actividad cardioinhibitoria o vagal excesiva, al bloquearles un poco la hiperactividad del parasimpático, podrían mejorar la regulación de insulina y glucosa en forma dramática.

Pregunta: ¿Cómo se explicaría la existencia de síntomas tales como el adormecimiento de las manos: por la hipotensión desencadenada por el tilt test o por la hipoglicemia reactiva?
Dr. Low: La forma más fácil de explicar el adormecimiento de las manos es por una vasoconstricción intensa. Cuando los pacientes tienen las manos frías a veces presentan adormecimiento de ellas, y la razón es que antes de que se genere hipotensión ortostática hay una poderosa activación hiperadrenérgica compensatoria. En términos simples, el sistema nervioso autónomo está en marcha para detener la caída de la presión sanguínea, pero antes de eso, se encontrará en un periodo de sobremarcha.

Caso clínico N° 2
Andrea, mujer de 20 años, con antecedente de Guillain Barré a los dos años, con paresia sólo de extremidades inferiores, consumidora de eutirox por un motivo poco claro. Tiene historia de lipotimias asociadas a náuseas, palidez y mareos que han ocasionado repetidas consultas a los servicios de urgencia.

Examen físico: hiperlaxitud y examen neurológico normal.

El ecocardiograma muestra una válvula mitral engrosada ligeramente, con pequeño prolapso del velo posterior y un reflujo trivial. Hormonas tiroideas y test de esfuerzo normales.

En el tilt test, registramos su frecuencia y presiones basales, y en el tilt a 80º se observa que la frecuencia cardiaca aumenta rápidamente llegando a 125 por minuto; dentro de los cinco minutos disminuye la presión, y a escasos ocho minutos el examen se detiene por presíncope en esa posición.

Pregunta: ¿Es un caso de POTS florido, Dr. Low?
Dr. Low: En términos del excesivo aumento de la frecuencia cardiaca, esto completaría el POTS. La pregunta sería: ¿es ésta una forma de POTS neuropático, o es una forma constitucional de intolerancia ortostática? En la historia hay algunos elementos que son inusuales, si vemos las últimas partes del examen, el tilt muestra signos clínicos de taquicardia ortostática con un sincope neurocardiogénico secundario. La ultima parte de éste, con la posición descendente y el ritmo cardiaco también descendente es claro de sincope neurocardiogénico. Lo inusual es un síndrome de Guillain Barré a los dos años de edad, me gustaría saber cómo se documentó. El otro elemento importante, sería averiguar si esta paciente posee predisposición al síncope neurocardiogénico secundario ¿Se ha descartado alguna neuropatía autónoma?

Moderador: No tenemos otros antecedentes, pero los exámenes generales y la historia señalan que era una persona sana, con antecedente de Guillain Barré a la edad de dos años.

Dr. Low: Es importante verificar si la paciente se encuentra en riesgo de patología autonómica o no, yo diría que podría ser un síncope neurocardiogénico.

Caso clínico N° 3
Gabriela, 62 años, antecedente de cáncer de mama irradiado en 1992, que consulta por síncopes repetidos, de aparición reciente.

En el tilt test, su presión de reposo y las funciones cardiacas aumentan, la presión actual también, principalmente, la diastólica.

Pregunta: Dr. Coghlan, ¿cómo informaría este test?
Dr. Coghlan: Los hallazgos son poco relevantes, pero precozmente relacionados con hiperactividad simpática, mucha sudoración, y una respuesta de hipertensión ortostática con una diastólica que aumenta muy rápidamente de 70 a 100, y se mantiene en 100, 105, 110. Lo catalogaríamos como intolerancia ortostática con hiperrespuesta simpática, lo que representa una mala regulación del mecanismo barorreceptor. Sin embargo, no parecería una falla clásica del mecanismo barorreceptor, donde casi siempre se observa que, al volver a la posición horizontal, aumenta más la presión debido a la falla de la acción moduladora. Aquí, más bien baja rápidamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial, de modo que esto sugiere una intolerancia ortostática, muy posiblemente con una forma de pooling que desencadena una respuesta adrenérgica excesiva y mal regulada. Si nos preguntamos por la relación que podría tener este cuadro con el Ca de mama, es muy probable que no la tenga, porque en general la neuropatía autonómica paraneoplásica tiende a no producir esta hiperfunción, sino que es mucho más común que se produzca hipofunción e hipotensión, alteraciones no exclusivas, pero sí las más comunes.

Sería importante asegurarse si ella tenía o no la presión arterial aumentada en reposo, me inquieta la posibilidad de una metástasis en la región frontal o suborbital del cerebro, que estuviera desencadenando una hiperactividad simpática que modifique la función bulbar, pero esto no es lo más lógico ni probable teniendo una frecuencia cardiaca y presión basal normales.

Dr. Low: Concuerdo con el Dr. Coghlan, este es un caso de intolerancia ortostática. La paciente presenta síntomas de activación simpática e intolerancia ortostática cuando está recostada, incluso el ritmo cardiaco no cambia. El incremento en la presión diastólica es interesante, cuando la paciente está inclinada hay una relación entre la severidad de la hipovolemia y la elevación de la presión diastólica. Es probable que los barrorreceptores estén intactos.

Tenemos entonces a una persona con aumento excesivo en la presión diastólica asociado con síntomas. Me gustaría pensar que es un tipo particular de intolerancia ortostática, en la cual el problema estaría en el tronco cerebral. Una manera de confirmarlo es realizar un registro de presión sanguínea de 24 horas: podrían existir grandes variaciones, observándose algunas bastante altas, con diastólicas en valores de 130-140 mmHg; si fuera así, sería muy sospechoso. Por otra parte, cuando en varias categorías de intolerancia ortostática hacemos algunos estudios usando microneurografía, encontramos que muchos pacientes con intolerancia ortostática, en reposo presentan actividades neuromusculares simpáticas normales, pero cuando se estimula se observa una respuesta excesiva. La categoría del tipo de tronco cerebral tiene en reposo una actividad aumentada, la que aumenta aún más cuando se la estimula. Creo que esta sería la categoría en este caso.
Lo importante es definir la categoría en cada caso, pues el tratamiento es diferente; en el caso de esta paciente, en que habría un problema en el tronco cerebral, el tratamiento usual para la intolerancia ortostática podría noser eficaz, pero una droga como gronepine funcionaría particularmente bien.

Dr. Coghlan: Concuerdo mucho con el Dr. Low. En nuestra experiencia, al hacer la medición de presión las 24 horas y durante la comida, aparecen otros factores interesantísimos que sugieren el diagnóstico de disfunción más bien a nivel mesencefálico o medular, en el cual está invertido el ritmo circadiano, y en lugar de que las presiones sanguíneas desciendan durante la noche, tienden a elevarse. También habría una oscilación exagerada de la presión, mayor durante el sueño que durante la vigilia, lo que es inusual, y sugiere que hay una mala regulación mesencefálica, que durante la actividad diaria se compensaría por otros mecanismos que no están tan activos durante el sueño.

Dr. Low: En ese mismo sentido, sería interesante saber si esta paciente ha tenido otras anormalidades, tales como migraña, respiraciones irregulares o alteraciones en la visión.

Pregunta: ¿Cuál sería la explicación de los síncopes, Dr. Low?
Dr. Low: El síncope neurocardiogénico es en realidad una forma de síncope reflejo y siempre que los pacientes sean hiperadrenérgicos se puede activar el reflejo. Si se mide la norepinefrina plasmática se observaría un aumento, junto al aumento de presión diastólica.

En esta paciente también sería interesante considerar la posibilidad de un feocromocitoma, que se puede manifestar como intolerancia ortostática causando ocasionalmente elevaciones de presión arterial. No sería el caso, puesto que no presenta el antecedente de crisis hipertensivas en la historia; lo cual no quiere decir que el feocromocitoma aparezca solamente en forma de crisis hipertensivas. Se debería descartar este diagnóstico, aún cuando la posibilidad estadística no es muy alta.

Pregunta: Dr. Low, ¿por qué preguntó por migrañas?
Respuesta: Porque en los estudios realizados encontramos que el 50% de los pacientes con POTS tenían migraña clásica -vista por neurólogos- y su frecuencia es más alta que en la población general; además en estos pacientes se observan otras anormalidades que son reguladas por el tronco encefálico.

Pregunta: En estos casos de POTS relacionados a migrañas, ¿se registran antecedentes hereditarios familiares de migrañas?
Respuesta: Algunos sí, otros no. Puede ocurrir que la migraña sea una disfunción del sistema nervioso autónomo. En la Clínica Mayo realizamos un estudio en pacientes con migrañas, enfocado en el sistema nervioso autónomo; encontramos que los pacientes propensos a las migrañas tenían un balance simpático vagal más alto, donde el simpático estaba aparentemente más activado que el parasimpático, y esta situación es muy similar a la que se ve en el POTS. Por lo tanto, es posible que exista una disfunción común de los nervios autonómicos en la migraña y en el síndrome taquicárdico, así como en otras patologías.

Es interesante señalar que se observa mayor frecuencia de angina vasoespástica en pacientes con migrañas y con este tipo de disautonomías. Esto lo hemos observado desde hace muchos años y también fue publicado en Canadá. Durante mucho tiempo se lo tendió a ignorar, sosteniendo que el sistema autonómico no ejercía gran control sobre las coronarias, basándose en estudios anteriores realizados en perros, pero en relación con los grandes vasos de distribución y no en la microcirculación que sí es altamente reactiva a la regulación autonómica.

Caso clínico N° 4
Carolina, 17 años, enviada a estudio por síncope con diagnóstico de posible disautonomía neurovegetativa. En el tilt, al inclinarla a los 80º, la frecuencia cardiaca tiende a bajar, la presión sanguínea igual y rápidamente tenemos que volverla a la posición horizontal debido a un estado presincopal.

Pregunta: ¿Cuál es la interpretación que deberíamos tener en este caso?
Dr. Low: En este caso el hecho principal es bastante complicado, porque si hay una caída veloz en la presión sanguínea, se puede pensar que se trata de una hipotensión ortostática, sin embargo no es tan simple, ya que hay una bradicardia que empieza tempranamente, y podría ser un síncope neurocardiogénico temprano. Si la presión sanguínea cae todas las veces, en algunas de ellas el ritmo cardiaco debería cambiar, y en ese caso tendríamos un cuadro claro de hipotensión ortostática. Me gustaría ver las otras pruebas de función autonómica para tener una impresión más clara.

La evaluación con otras pruebas ayuda, ya que en algunos de estos pacientes se presenta una hiperactividad vagal acentuada, manifestada por arritmia respiratoria mayor para la edad, y es posible detectar si es también hipervagal. A esta edad, es necesario asegurarse que no haya hipovolemia, pero es poco probable que este sea el factor desencadenante, ya que hace una reacción de síncope reflejo neurocardiogénico casi instantáneo. Podría existir como factor concomitante, pero sería raro que éste fuera un tilt de una persona sólo con hipovolemia y un sistema autónomo normal. Si la bradicardia persistiera por un tiempo prolongado, aún cuando la presión comenzara a normalizarse, sería indispensable evaluar las otras funciones autonómicas para analizarlas en su conjunto.

Caso clínico N° 5
Carmen, 41 años, consulta por mareos y palpitaciones. Logró completar los 60 minutos del tilt test y observamos tendencia a la taquicardia con gran oscilación, dentro de los 3 minutos alcanza 163 por minuto con sensación de taquicardia, jadeo y polipnea. Llama la atención una gran oscilación de la frecuencia cardiaca y sólo un leve descenso de la presión arterial, con gran sintomatología. Es importante destacarlo porque muchas personas en Chile informan los tilt test como positivos o negativos sólo basándose en la presencia o ausencia de síncope, y si hizo hipotensión o no, sin embargo, el test busca ver si la persona es o no disautonómica.

Dr. Coghlan: Estoy muy de acuerdo con lo planteado por el Dr. Sanhueza, para nosotros es insuficiente reproducir un síncope o hipotensión, muchos sacan los elementos del test disautonómico con un perfil, como lo dijo el Dr. Low. Se debe extraer la máxima información acerca de la forma en que el sistema regulador enfrenta el stress gravitacional, y con ello obtener una evaluación fisiopatológica más completa. Esto es interesante, porque muchos dirían que aquí tenemos un tilt negativo, pero esto no es así, porque tenemos pacientes con síncope neurorocardiogénico cuya única manifestación es esta inestabilidad y gran oscilación. Con el sistema computarizado, en que se hace un gráfico durante los 60 minutos, observamos que ocasionalmente se producen cambios de un 25 a 30% en dos minutos, esto indica que la perfusión cerebral está variando también en un 20 a 30% sin compensación de taquicardia y con un débito cardiaco fluctuante, lo que influye en la regulación del flujo cerebral. Esto llevará a un quiebre de la capacidad autorreguladora cerebral y, eventualmente, a un síncope neurocardiogénico; por lo tanto, el resultado del tilt es anormal.

Esta enferma hace precozmente jadeo y polipnea, esto plantea la inquietud de que se haya agregado hipocapnia -que modifica la perfusión cerebral- pudiendo contribuir a la aparición del síncope. En algunos pacientes claramente es así, por lo tanto, lo catalogaríamos de anormal y buscaríamos otra evidencia de disfunción simpática y parasimpática. Inclusive en enfermos como ella, nos gusta repetir el tilt y ver si hay un patrón de acomodación al stress gravitacional, y si se continuara repitiendo tal cual, éste podría ser el mecanismo de producción del síncope.

Dr. Low: Este es un registro muy interesante, es lo que llamaríamos un registro sospechoso. Si se observa el ritmo cardiaco y la presión sanguínea, casi inmediatamente hay un aumento en el ritmo cardiaco y la presión sanguínea, repitiéndose un par de veces. Siempre que se observa un ritmo cardiaco y presión sanguínea dirigiéndose en la misma dirección, significa que es originalmente central, e indica que algo está poniendo en marcha acelerada a los barorreceptores.

Estoy de acuerdo en que se trata de un síncope central, llama mucho la atención la enorme subida precoz. Si a estos pacientes les hacemos un test de esfuerzo -porque se han quejado de intolerancia al esfuerzo- encontramos que llegan a la frecuencia máxima prevista en el primer minuto, tal como lo hizo esta paciente. De modo que nosotros realizaríamos otras pruebas autonómicas y repetiríamos el tilt test. Es muy importante que estos pacientes reciban terapias que tengan acción fundamentalmente sobre la regulación central.

Pregunta: Dr. Low, ¿En qué circunstancias plantearía la posibilidad de realizar una medición de flujo transcraneal o un tilt test ante la eventualidad de un síncope cerebral?
Dr. Low: El flujo es una buena alternativa, yo recomendaría que al realizarlo, también midan el CO2 respiratorio, pues cuando hay hipercapnia se puede causar una vasoconstricción. La hipocapnia puede ocurrir tanto por hiperventilación, ansiedad, así como en fallas autonómicas. No todas las personas que tienen hipocapnia tienen ansiedad y una de las razones por las cuales el paciente expulsa el CO2, es que cuando cae la presión de pulso se genera una respuesta autonómica inspirando profundamente. Cuando se inspira profundamente los pulmones actúan como una bomba succionando sangre hacia el pecho, incrementando el volumen de ataque, que por el momento ayuda, y el paciente continua respirando profundamente. Dando una respuesta corta a su pregunta, sí, es una buena idea, pero hay que observar los demás mecanismos.