Resumen

La endoscopía desempeña un rol diagnóstico y terapéutico en los tumores de tracto urinario alto.

En esta charla se da por hecho que dentro del armamentario médico habrá ureteroscopios rígidos pequeños, que ya son de uso estándar en todo el mundo, particularmente los de 6 French (F), e instrumentos flexibles dirigibles de calibre 7,5 F.

Es preciso recordar que no todos los instrumentos flexibles dirigibles de 7,5 F son realmente de 7,5 F. Sólo Richard Wolff y ACMI fabrican instrumental flexible que realmente tiene 7,5 F a lo largo de todo el instrumento. Storz hace uno de 7,5 que lo es sólo en los tres y medio primeros centímetros, tras lo cual sube a 8,6 F, y Olympus tiene uno que es de 6,9 por cerca de 2 mm, tras lo cual sube hasta cerca de 8,6 F. Esta diferencia es importante, particularmente si el objetivo es llegar a la pelvis renal la mayoría de las veces, en cuyo caso se necesita un verdadero 7,5 F y no un 8,6 F.

También en esta charla se asume que la anatomía del paciente permite la ureteroscopía, y que todos están capacitados para identificar los casos que necesitan un abordaje percutáneo.

Localización del tumor
Es el primer aspecto importante a considerar. Es diferente si el tumor está en el riñón o en el uréter. Se muestra una pielografía en que se ve claramente un tumor papilar que está en varias partes, a lo largo de uréter medio, por lo que el paciente deberá ser sometido a algo más que a una endoscopía debido a la extensión del tumor.

Se muestra una típica pielografía de eliminación de un paciente varón, que no ha eliminado orina desde aproximadamente seis meses. La pielografía retrógrada muestra un tumor en el tracto alto. En este paciente no se necesita realmente ureteroscopía para establecer el diagnóstico, aunque tiene un uréter muy dilatado y el procedimiento permitiría establecer un diagnóstico definitivo y decidir de qué forma se opera, pero es un tumor muy grande para hacer cirugía endoscópica.

El mensaje más importante es que, a pesar de que la endoscopía es útil e importante en el Ca de células transicionales, la terapia estándar sigue siendo la nefroureterectomía, por lo que uno debe seleccionar sus casos cuidadosamente para tener buenos resultados con el abordaje endourológico.

Aspecto macroscópico
El aspecto macroscópico del tumor es muy importante: sólido versus papilar. Si es sólido, suele ser invasor; si es papilar, suele ser superficial y, por lo tanto, se puede tratar mediante la endoscopía.

Se muestra una imagen de un cáncer sólido, muy invasor, y otra con pequeños tumores superficiales cerca del orificio ureteral. Frente a este tipo de tumores es aconsejable no realizar la biopsia en primer lugar, sino que tomar un ureteroscopio de 6 F y pasarlo dentro del uréter bajo visión directa, para estar seguros que el extremo distal del uréter es normal. El mayor riesgo en este caso es que el tumor esté ascendiendo por el uréter, o migrando hacia dentro de la vejiga, por lo que antes de hacer cualquier cosa hay que evaluar el uréter distal. Una vez hecho esto, se puede poner un cateter doble J, tomar biopsia y fulgurar. Este es el tipo de stent que podría dejarse por varias semanas.

Tumores papilares
En los tumores papilares, hay que definir si son únicos o múltiples. El tumor papilar generalmente es superficial, y si es solitario suele ser muy fácil tomar biopsia, fulgurar o aplicar láser.

Cuando se trata de tumores papilares múltiples, es mucho menos probable que el problema tenga una solución endoscópica. De todas maneras hay que tratar de biopsiarlos, pero hasta ahora no existe hay un buen instrumento de biopsia para este tipo de tumores, por lo que no siempre se logra éxito en las biopsias. Sin embargo, a menudo se puede obtener citología mediante una biopsia con técnica de cepillo, o citologías urinarias como prueba de malignidad.

Cómo tomar la biopsia
Como ya se dijo, no hay ningún instrumento realmente bueno. Existe la pinza cocodrilo y un investigador de la Temple University recomienda el uso del canastillo de alambre de la Dormia en la biopsia de tumores papilares, lo que parece razonable. Mi herramienta favorita es la pinza cocodrilo, que es pequeña, flexible, pasa a través de un instrumento tanto flexible como rígido, tiene grandes dientes, y es muy buena tanto como para biopsiar tumores como para remover stents retenidos, etc.

Con respecto a la técnica, hay un par de puntos importantes. Inmediatamente antes de fulgurar el tumor hay que cambiar a agua en vez de suero fisiológico por un breve lapso mientras se está fulgurando el tumor; no se incurre en riesgo de hemólisis para el paciente. Cuando se fulgura el tumor, se deben remover todas las estructuras que parezcan remotamente sospechosas, incluso si se piensa que son sólo lesiones traumáticas por el cable guía, porque no se va a presentar una mejor oportunidad para hacerlo.

Tratamiento
El tratamiento estándar sigue siendo la nefroureterectomía, es decir, la cirugía abierta. Es importante decirle a cada paciente en el que se hace un abordaje endoscópico o percutáneo al tumor, incluso si es monorreno, que si se saca ese riñón es muy probable que se cure del cáncer, pero probablemente va a terminar con diálisis. Hay que darle a todos los pacientes la opción de tomar esa decisión. Una de las razones para ello es que la tasa de sobrevida a nueve años de los pacientes en diálisis alcanza a sólo un 50%. Si es sólo 50%, entonces quizás un abordaje endoscópico a la patología puede ir en beneficio directo del paciente.

Se muestra el caso de un paciente que tenía un pequeño tumor en la mucosa el revestimiento ureteral, pero tenía además una masa en el polo superior del riñón que no fue percibida durante la endoscopía, por lo que no se detectó la real dimensión del cáncer. Se pensó que era un pequeño carcinoma in situ y que todo lo que había que hacer era fulgurar, y se sacó solamente porque el otro lado estaba sano y el paciente estaba muy reacio a dejar el tumor adentro. Fue una gran sorpresa encontrar este tremendo cáncer posteriormente.

Otro ejemplo de lo mismo se ve en este caso de un riñón con un tumor muy extendido a lo largo del uréter distal, pero en el que increíblemente todo era superficial, no tenía ninguna zona con invasión. Evidentemente, sólo la extirpación quirúrgica va a solucionar de la mejor forma este caso.

Vigilancia
Hay dos maneras de efectuar la vigilancia en pacientes con carcinoma de células transicionales. Una de ellas, que es la que nosotros efectuamos en Clínica Mayo, es controlar a estos pacientes cada tres meses con pielografía retrógrada, cistoscopía y citología urinaria, y últimamente también estamos haciendo el estudio de la telomerasa y el estudio FISH (estudio con fluoresceína de la orina). Si esto es todo negativo, no se hace nada más en ese control, y se cita en tres meses más.

Demetrius Bagley, un endourologista de la Temple University, hace ureteroscopía de rutina cada tres meses. Es probable que de esta forma, Bagley pueda detectar una recurrencia más pronto, pero en este tipo de tumores no hay diferencia entre encontrarlos precozmente con la ureteroscopía o hacerlo más tarde con la pielografía, cuando ya miden 2 ó 3 mm. Sin embargo, el seguimiento es más simple si estos paciente no tienen que someterse a ureterorenosocopía en forma tan frecuente.

Casos
Se describe el caso de un hombre de 49 años, monorreno, con un tumor en la pelvis renal derecha. En un corte tomográfico de la pielografía se ve un tumor grande, de un tamaño aproximado de 2 cm, de apariencia papilar (de hecho, lo era), aparentemente superficial y no invasor.

Se hizo un abordaje percutáneo con un resectoscopio y se procedió a resecarlo hasta la base, a pesar de que provoca cierto temor el efectuar este procedimiento en este tipo de pacientes por el riesgo de extravasación. En realidad ha habido sólo dos casos descritos en la literatura de siembra del cáncer en el tracto, lo que es poco, pero hay que considerar que no son tantos los pacientes que han recibido este tratamiento, quizá son algunos cientos en todo el mundo. Por tanto, si hiciéramos más procedimientos endoscópicos de este tipo, probablemente aparecerían más casos de siembra. Afortunadamente este paciente tuvo muy buen resultado a largo plazo, en un seguimiento de unos siete años libre de enfermedad.

Otro caso similar es el de un hombre de cerca de setenta años de edad, monorreno a causa de cáncer, con antecedente de ureterotomía, que fue derivado para percutánea. Como el paciente era obeso, se decidió intentar la ureteroscopía en él. En ese tiempo no existían los instrumentales pequeños flexibles dirigibles, pero se describe este caso porque deja muchas lecciones acerca de la ureterorenoscopía rígida y del comportamiento biológico de los cánceres del tracto urinario alto, y por lo tanto, de lo que podemos esperar de ellos.

Este paciente, entonces, había sido a una ureterotomía. Como el mayor enemigo de la ureteroscopía es la cirugía ureteral previa por la presencia de tejido cicatricial que impide el movimiento del uréter, se usó un balón de dilatación ureteral para pasar el instrumento hasta la pelvis renal. Se fulguró hasta la base; en la era actual se hubiera usado el láser, sólo para estar seguros. Aún así, parecía haber un buen resultado hasta ese momento. El paciente fue dado de alta.

A este paciente se le ofreció una nefroureterectomía, a pesar de ser monorreno, pero él la rechazó y decidió que no. Fue seguido por su médico tratante durante un año, durante el cual tuvo un par de recurrencias en su vejiga, y un día sangró por el uréter. En la pielo de eliminación se encontró un sistema bífido, con un tumor en la mitad superior del sistema colector, la que no había sido tratada anteriormente. La mitad inferior del sistema colector en la que había estado ubicado el tumor tratado previamente, era normal. La TAC de la parte alta del riñón evidenciaba tumor bastante grande. La TAC de la mitad inferior mostraba la zona libre de tumor. ¿Qué hacer?

Se le ofreció una vez más la nefrectomía a este paciente, y aunque esta vez estaba mucho más preocupado, nuevamente rechazó el procedimiento, por lo que se optó por la segunda posible solución: una nefrectomía parcial, resecando la parte superior del riñón y dejando la mida inferior. La creatinina postoperatoria estaba al límite de la diálisis, pero no llegó a necesitarla. Vivió uno o dos años más antes de morir, finalmente, de enfermedad metastática.

Este caso ilustra varias características del cáncer de células transicionales en el tracto alto: una es que tiende a recurrir, y puede que no recurra en la zona tratada. Otra es que es un tumor intrínsecamente peligroso, y si no se seleccionan adecuadamente los casos, se corre el riesgo de perder al paciente, como ocurrió en este caso.

¿La ureteroscopía disemina el cáncer?
Una pregunta interesante, que con frecuencia hacen los pacientes y los médicos, es si la ureteroscopía disemina el cáncer, lo que desde luego, no es un asunto trivial. Esto fue aclarado en un estudio realizado por Steve Streem de la Cleveland Clinic en 96 pacientes que fueron sometidos a nefroureterectomía para tratar un tumor, de los cuales la mitad fue sometido a endoscopía y la otra mitad no antes de la operación. Los grados de etapificación fueron similares en ambos grupos. El resultado del estudio es que no hubo diferencias significativas en la incidencia de enfermedad metastática, en la mortalidad, ni en la sobrevida libre de metástasis (J Endourol 2000 Apr;14(3):275-8).

Por lo tanto, se les puede decir con confianza a los pacientes que la ureteroscopía, en este tipo de cánceres, no aumenta el riesgo de diseminación de la enfermedad. Sin embargo, es importante recordar que esto se refiere sólo a ureteroscopía diagnóstica, no terapéutica.

Art Smith, del Long Island Jewish Hospital, tiene una gran experiencia en cáncer del tracto urinario alto, y publicó en el Journal of Urology del año pasado una revisión sobre manejo percutáneo de los cánceres de células transicionales de bajo grado, del tracto urinario alto, en 61 pacientes reclutados en un largo período de tiempo. La mayoría eran tumores de bajo grado (24) y superficiales, pero unos pocos tenían ya algún grado de invasión de la lámina propia (T1), y estos fueron resecados por vía percutánea. No queda claro porqué Smith abordó por vía percutánea estos tumores T1; quizá porque no lo sabía previamente, como frecuentemente es el caso, debido a las dificultades de hacer una etapíficación más exacta (J Urol 1995 Nov;154(5):1629-35).

La media del seguimiento fue de cuatro años y se encontraron recidivas en cada grupo, como era esperable, con un porcentaje un poco mayor en el grupo T1. Uno de ellos, en el seguimiento, se volvió invasor. La sobrevida específica para la enfermedad no fue tan mala, aparentemente fue un grupo muy seleccionado.

Datos de Clínica Mayo
Finalmente, se mostrarán datos de nuestra propia institución que permiten responder a la pregunta de si es apropiado hacer una nefroureterectomía en quienes no parece necesario.

Hay acuerdo en que la endoscopía debe ser planteada como primera posibilidad en los pacientes monorrenos y en lo que tienen tumores bilaterales, entre otros casos. Pero es interesante ver si en pacientes con dos riñones buenos, que serían candidatos a la nefroureterectomía, se justifica.

En el período de 11 años que abarca este estudio, hubo 315 pacientes que presentaron cáncer de células transicionales del tracto urinario alto, pero sólo 44 de ellos fueron tratados con endoscopía, es decir, el 14%, por lo que fue un grupo altamente seleccionado, para el que fueron escogidos los mejores candidatos.

En cuanto a la distribución por sexo, en las mujeres es menos frecuente, con buen seguimiento, y con respecto a la localización, hay más tumores en el uréter, ya que es más fácil llegar a éste que a la pelvis, aunque igualmente hubo bastantes tumores de pelvis.

Todos los pacientes fueron sometido a estudio, incluyendo pielografía retrógrada y citología. Las lesiones tenían como mucho 2 cm y eran papilares. No hubo tumores sólidos invasores, y cuando fue posible, fueron estudiadas con biopsia. Entonces, como ahora, se usaba mucho el láser YAG, pero también mucho electrocauterio (EC), que es más barato y fácil. Por lo demás, no hay pruebas de que el láser sea mejor que la EC en el tratamiento de este tipo de lesiones.

Los pacientes fueron tratados hasta que no hubo tumor visible y hasta quedar satisfechos desde el punto de vista clínico. Se les puso un stent y se les controló cada pocos meses. Se muestran los grados de los tumores pélvicos renales, determinados mediante la visualización de los tumores. De los con recidiva local, uno fue reresecado y uno fue sometido a nefroureterectomía tras dos recidivas locales. En el seguimiento, cuatro de ocho murieron, pero todos ellos eran ancianos y murieron de causas comunes para su edad, como infartos de miocardio, problemas cardiovasculares, etc.

En el uréter pasó algo parecido, hubo un porcentaje mayor de diagnóstico visual sólo, lo que es de esperar, ya que es más difícil tomar biopsia en el uréter. Se observó el mismo porcentaje de recidiva local (alrededor de la mitad), y un paciente tuvo una segunda recidiva. Tres de ellos se pudieron tratar con endoscopía, y tres con nefroureterectomía, y no se encontró invasión en estos tumores. Por lo tanto, los hallazgos son muy similares a lo que ocurre en la pelvis renal, y es importante recalcar la elevada incidencia de recidivas tanto en este como en el otro grupo. La mortalidad fue similar, cardiopatía isquémica presente en una proporción similar, un paciente presentó carcinoma gástrico, y un paciente falleció por cáncer metastático.

La preservación de la unidad renal, que fue la razón de este estudio, fue similar en ambos grupos, 81% en total, lo que no fue perfecto, pero tampoco malo. El punto a destacar es que si se seleccionan bien los pacientes, los resultados son alentadores y se comparan bien con la cirugía abierta. También se debe destacar que, aunque es posible realizar un abordaje percutáneo, éste debe ser evitado.