Resúmenes Epistemonikos

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Publicado el 6 de junio de 2015 | http://doi.org/10.5867/medwave.2015.6149

¿Tienen un rol los digitálicos en la insuficiencia cardiaca crónica? - Primera actualización

Is there a role for digitalis in chronic heart failure? - First update

Carmen Rain , Gabriel Rada

Resumen

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en Abril de 2015, basado en una nueva revisión sistemática aparecida en mayo de 2015.
El uso de digitálicos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que persisten con síntomas moderados a severos pese al uso de terapia estándar ha sido recomendado por las principales guías clínicas, sin embargo existe controversia sobre su eficacia y seguridad. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 13 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que existe incertidumbre sobre si los digitálicos disminuyen o aumentan la mortalidad. Podrían disminuir el riesgo de hospitalizaciones por cualquier causa y el deterioro clínico en este grupo de pacientes, sin embargo, la certeza de la evidencia es baja.

Sobre la actualización

Este artículo actualiza el resumen (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) de abril de 2015 (doi: 10.5867/medwave.2015.03.6129) debido a la reciente disponibilidad de una nueva revisión sistemática, posterior a la publicación del artículo original [1]

La nueva evidencia incorporada en este resumen llevó a disminuir la certeza de la evidencia para el desenlace mortalidad de baja a muy baja, y en consecuencia a cambios en los mensajes clave y en las consideraciones para la toma de decisión.

Problema

Los digitálicos son drogas ampliamente utilizadas desde hace más de dos siglos. Sin embargo, el verdadero rol que juegan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es controvertido. Por un lado, producirían una mejoría sintomática y aumentarían la tolerancia al ejercicio, pero por otro podrían aumentar la mortalidad, especialmente cuando existe enfermedad isquémica, y tienen un alto riesgo de efectos adversos.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Los digitálicos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica podrían disminuir el riesgo de hospitalizaciones por cualquier causa y  el deterioro clínico, sin embargo existe incertidumbre sobre si podrían disminuir o aumentar la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Las conclusiones de este resumen son parcialmente concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas y con las recomendaciones de las principales guías clínicas, ya que estas no reconocen tan claramente la incertidumbre con respecto al efecto sobre la mortalidad.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1,2,3,4] que incluyen 13 estudios controlados aleatorizados reportados en 16 artículos [5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, siendo la más frecuente isquémica.

Todos los estudios incluyeron pacientes en ritmo sinusal.
Sólo cinco estudios tenían como criterio de inclusión la fracción de eyección disminuida: < 45%[14,15], < 40%[5] y < 35% [17,18].  Un estudio reportó el resultado en pacientes con fracción conservada [20] del estudio de mayor tamaño (DIG).

El promedio de edad de los pacientes incluidos osciló entre 58 y 69 años.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios utilizaron digoxina, ocho de ellos con una dosis titulada [5,9,10,14,16,17,18,19].

Todos los estudios compararon contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

Muerte por cualquier causa o por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca; hospitalización por cualquier causa o por falla cardiaca, visitas al servicio de urgencia, deterioro clínico, calidad de vida, test de caminata, marcadores neurohumorales y parámetros ecocardiográficos.

 

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los digitálicos está basada en 13 estudios aleatorizados que incluyen 9022 pacientes. Sólo ocho estudios reportaron mortalidad total, uno hospitalización por cualquier causa,  cuatro reportaron hospitalización por falla cardiaca, y 12 reportaron deterioro clínico.

  • Existe incertidumbre sobre si el uso de digitálicos disminuye o aumenta la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca  porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El uso de digitálicos podría disminuir las hospitalizaciones por cualquier causa y el deterioro clínico. La certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Los estudios incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal sin distinción de fracción de eyección ni etiología, utilizando una definición inclusiva (y sin ninguna exclusión importante) por lo que esta evidencia se aplica al total de pacientes con esta condición.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen, y coinciden con aquellos utilizados por las principales guías clínicas. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Existe incertidumbre sobre el efecto de los digitálicos sobre la mortalidad, el desenlace más importante para la toma de esta decisión, porque la certeza de la evidencia es muy baja. Considerando que es plausible un aumento de mortalidad asociado a los digitálicos, tanto por razones fisiopatológicas como por la observación de este riesgo en pacientes con fibrilación auricular [1], se necesita mayor certeza para poder realizar un adecuado balance beneficio/riesgo.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención de bajo costo, que ofrece beneficio, por lo que su relación costo/beneficio es favorable.
  • En pacientes con riesgo de complicaciones, el costo de estas muy probablemente sobrepase los beneficios atribuibles a la intervención. 

Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La mayoría de los pacientes y sus tratantes no aceptarían niveles tan importantes de incertidumbre sobre el desenlace principal.
  • Sin embargo, en ciertos pacientes muy sintomáticos y con bajo riesgo de efectos adversos podría plantearse su utilización, especialmente si ya se han agotado las alternativas terapéuticas. Es particularmente relevante promover la toma de decisiones compartida en estos casos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las revisiones sistemáticas identificadas discrepan levemente, ya que todas menos una concluyen que no hay efecto sobre la mortalidad, pero que se necesita más evidencia. La revisión más reciente sugiere un aumento sustantivo de la mortalidad [1]. Esta revisión tiene varias diferencias fundamentales con las anteriores. La primera es en sus criterios de inclusión, ya que incorpora estudios observacionales, lo cual aumenta el riesgo de sesgo pero aumenta el número de estudios disponibles, especialmente de aquellos en que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca es más parecido al tratamiento contemporáneo. Además, exige cierto tipo de análisis estadístico, lo cual  deja fuera la mayoría de los estudios antiguos. La segunda, es que incorpora un análisis adicional del estudio más importante (DIG), que no había sido considerado previamente. La tercera es que combina el efecto de los digitálicos en pacientes con diferentes patologías, siendo la más representada la fibrilación auricular.
  • Nuestro resumen discrepa también con las principales guías clínicas, ya que estas recomiendan su uso en casos que no responden a terapia [21],[22],[23],[24]. Ninguna considera el total de la evidencia existente, ni la revisión sistemática más reciente.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que la información presentada en este resumen cambie con futura evidencia es muy alta, debido a la muy baja certeza de la evidencia.
  • Existen al menos dos estudios controlados aleatorizados [25],[26] adicionales publicados con posterioridad a la revisión identificada, por lo que se necesita con urgencia una nueva revisión sistemática

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

;;;;Matriz de evidencia
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Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Digitalis for chronic heart failure

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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Autores

Carmen Rain

Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

radagabriel@epistemonikos.org

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Lira 63, Santiago Centro, Chile

Gabriel Rada

Figuras

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Historial

Citación Rain C, Rada G. Is there a role for digitalis in chronic heart failure? - First update. Medwave 2015;15(Suppl1):e6149 doi: 10.5867/medwave.2015.6149

Publicación 06/06/2015

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Notas

Referencias

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