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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(8):e7371 doi: 10.5867/medwave.2018.08.7371
Ácido tranexámico tópico para la epistaxis espontánea
Topical tranexamic acid for spontaneous epistaxis
María Jesús Santander, Andrés Rosenbaum, Matías Winter
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Palabras clave: Tranexamic acid, epistaxis, Epistemonikos, GRADE

Resumen

INTRODUCCIÓN
La epistaxis espontánea es uno de los problemas más frecuentes en consultas de urgencia. Existen nuevas alternativas de tratamiento, entre las que se encuentra el ácido tranexámico tópico. Sin embargo, su rol en el manejo de la epistaxis espontánea sigue siendo poco claro, existiendo controversia en cuanto a su efectividad y seguridad.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron un estudio primario, el cual corresponde a un ensayo aleatorizado. Concluimos que no está claro si el uso de ácido tranexámico tópico impacta en hemostasia o resangrado porque la certeza de la evidencia es muy baja, además su uso podría aumentar los efectos adversos.


 
Problema

La epistaxis es uno de los problemas más frecuentes por los que se consulta en los servicios de urgencia. En algunos casos, principalmente en pacientes con tratamiento anticoagulante o comorbilidades, puede resultar en pérdida de sangre significativa [1]. El tratamiento más común es la cauterización del vaso sangrante, sin embargo, cuando el sitio de sangrado no es visible se utilizan tapones nasales, lo que genera molestias en los pacientes [2]. Es por esto, que se ha intentado buscar nuevas formas de tratamiento que sean eficaces, seguras y mejor toleradas, entre las que se ha propuesto el ácido tranexámico. 

El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico, que ha probado ser eficaz en reducir el sangrado en diferentes cirugías, trauma y enfermedades no quirúrgicas [1][3]. Sin embargo, la eficacia y seguridad del ácido tranexámico tópico en la epistaxis espontánea no está claro.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro si el uso de ácido tranexámico tópico impacta en hemostasia o resangrado porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El uso de ácido tranexámico podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1][3][4][5][6], que incluyeron sólo un estudio primario que responde a la pregunta de interés [2], correspondiente a un ensayo aleatorizado.

Esta tabla y el resumen en general se basan en este ensayo [2]

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

El ensayo [2] incluyó pacientes con edad igual o mayor de 18 años, con cuadro de epistaxis espontánea, proveniente tanto del área superior, posterior y/o del área de Kiesselbach del tabique nasal. 

Se excluyeron pacientes con fractura de cráneo o nariz y perforación del tabique nasal, además de pacientes con historia de alteración de la hemostasia.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

El ensayo [2] comparó el uso de ácido tranexámico en gel (15 ml) al 10% contra un gel de glicina. Luego de la aplicación, tanto los participantes del grupo intervenido como el de control recibieron una pieza de algodón que tuvieron que mantener por 30 minutos en la fosa nasal. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces reportados por las distintas revisiones sistemáticas identificadas fueron:

  • Severidad de epistaxis
  • Frecuencia resangrado
  • Duración hospitalización
  • Seguridad

El seguimiento del ensayo fue de 10 días.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del ácido tranexámico tópico está basada en un ensayo aleatorizado [2] que incluyó 68 pacientes.

Se midieron los desenlaces hemostasia a los 30 minutos (68 pacientes), resangrado a los 10 días en pacientes que tuvieron hemostasia (47 pacientes) y efectos adversos (68 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente: 

  • No está claro si el uso de ácido tranexámico tópico impacta en hemostasia porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si el uso de ácido tranexámico tópico impacta en resangrado porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El uso de ácido tranexámico podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen aplica a pacientes adultos con epistaxis espontánea, que no presenten signos de fractura nasal o de cráneo, perforación del septum nasal o antecedentes de hemostasia alterada. El sangrado podría provenir tanto del área superior, posterior o del área de Kiesselbach del tabique nasal.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen y en general coinciden con los que sintetizan las principales revisiones sistemáticas identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Es difícil hacer un balance entre riesgos y beneficios del uso de ácido tranexámico para el manejo de epistaxis debido al alto nivel de incertidumbre. Si bien podrían aumentar los efectos adversos, estos fueron de carácter leve y sin mayor relevancia clínica. 
Consideraciones de recursos
  • El ácido tranexámico tiene un costo considerable en el mercado. Sin embargo, es difícil hacer un balance entre costo y beneficio debido a la incertidumbre existente sobre estos últimos.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Lo más probable es que exista variabilidad en la toma de decisión con respecto a esta intervención. Los pacientes y clínicos que pongan más valor en un beneficio incierto podrían inclinarse en favor de su utilización. Aquellos que pongan más valor en la certeza de la evidencia, los costos o los efectos adversos, probablemente se inclinen en contra.
  • Sin embargo, la mayoría de los tratantes debiera inclinarse en contra de la utilización de esta intervención, por ser una alternativa de incierto beneficio y costo relativamente alto.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Este resumen presenta información concordante con las cinco revisiones sistemáticas incluidas, debido a que estas concluyen que no se puede establecer si esta intervención es efectiva y segura, debido a las limitaciones de la evidencia existente.
  • No se identificaron guías internacionales relevantes en esta temática. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta debido a la incertidumbre existente.
  • Identificamos una revisión sistemática en curso [7] en International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) y un ensayo en curso [8] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, que podrían aportar información adicional relevante en relación a la eficacia del ácido tranexámico tópico para el manejo de la epistaxis espontánea. 
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ácido tranexámico tópico para el manejo de la epistaxis espontánea.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Spontaneous epistaxis is one of the most frequent problems in emergency services. New treatment alternatives have emerged, including topical tranexamic acid. However, there is controversy about the actual efficacy of this alternative.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified five systematic reviews that analyzed only one primary study, corresponding to a randomized trial. We concluded it is not clear whether topical tranexamic acid has any impact on hemostasis or risk of rebleeding because the certainty of the evidence is very low. On the other hand, its use could increase adverse effects.

Autores: María Jesús Santander[1,2], Andrés Rosenbaum[2,3], Matías Winter[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: mwinterd@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Santander M, Rosenbaum A, Winter M. Topical tranexamic acid for spontaneous epistaxis. Medwave 2018;18(8):e7371 doi: 10.5867/medwave.2018.08.7371

Fecha de envío: 15/11/2018

Fecha de aceptación: 29/11/2018

Fecha de publicación: 10/12/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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  1. Kamhieh Y, Fox H. Tranexamic acid in epistaxis: a systematic review. Clinical Otolaryngology. 2016;41(6):771-776.
  2. Tibbelin A, Aust R, Bende M, Holgersson M, Petruson B, Rundcrantz H et al. Effect of Local Tranexamic Acid Gel in the Treatment of Epistaxis. ORL. 1995;57(4):207-209.
  3. Montroy J, Hutton B, Moodley P, Fergusson NA, Cheng W, Tinmouth A, Lavallée LT, Fergusson DA, Breau RH. The efficacy and safety of topical tranexamic acid: A systematic review and meta-analysis. Transfus Med Rev. 2018; 32(3):165-178.
  4. Williams A, Biffen A, Pilkington N, Arrick L, Williams RJ, Smith ME, Smith M, Birchall J. Haematological factors in the management of adult epistaxis: systematic review. J Laryngol Otol. 2017 Dec;131(12):1093-1107.
  5. Musgrave KM, Powell J. A systematic review of anti-thrombotic therapy in epistaxis. Rhinology. 2016 Dec 1;54(4):292-391.
  6. Ker K, Beecher D, Roberts I. Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD010562.
  7. Gary Peksa, Michael Gottlieb. Efficacy of tranexamic acid for the management of epistaxis. PROSPERO 2018 CRD42018084158.
  8. Wendy Ingram.Novel use of TXA to reduce the need for nasal packing in epistaxis. ICTRP 2018. ISRCTN34153772.
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