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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2019;19(4):e7625 doi: 10.5867/medwave.2019.04.7625
PET-CT para el manejo de pacientes con cáncer testicular tipo seminoma con masa residual post quimioterapia
PET-CT for the management of testicular seminoma patients with post-chemotherapy residual masses
Oscar Corsi, Gabriel Rada, José Peña
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Palabras clave: PET-CT, testicular cancer, seminoma, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
En pacientes con cáncer testicular avanzado tipo seminoma que tienen lesiones residuales post quimioterapia de más de 3 cm, el PET-CT podría seleccionar un subgrupo susceptible de ser manejado con seguimiento, evitando una resección quirúrgica innecesaria de tumor no viable.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos tres revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 11 estudios primarios, de los cuales, ninguno es un ensayo aleatorizado. Concluimos que el uso de PET-CT en la evaluación de masas residuales post quimioterapia en pacientes con cáncer testicular tipo seminoma podría evitar un porcentaje importante de cirugías innecesarias (certeza de la evidencia baja). Además, el uso de PET-CT podría presentar balances riesgo/beneficio y costo/beneficio favorables en el manejo de pacientes con cáncer testicular tipo seminoma. Sin embargo, se requieren revisiones sistemáticas y estudios primarios que evalúen directamente el impacto diagnóstico del test.


 
Problema

El cáncer de testículo es la neoplasia más común en hombres entre 15 y 44 años. Se divide para su manejo en dos tipos: seminoma y no seminoma. Aproximadamente 30% de los casos debutan con enfermedad metastásica o bien evolucionan con recurrencia sistémica. En esos casos la intención de la terapia sigue siendo curativa; se indica quimioterapia basada en platino, y resección de masas residuales post tratamiento. Dado que los resultados en cuanto a sobrevida son muy buenos (hasta 90% de curación en pacientes de bajo riesgo), el foco actual está en minimizar toxicidades del tratamiento [1]

En el cáncer testicular tipo seminoma el tratamiento induce una reacción desmoplásica del tejido tumoral que hace técnicamente más compleja y de mayor morbilidad su resección; adicionalmente, muchas veces estas lesiones no tienen tumor viable, independiente de su tamaño. Considerando estos factores se acepta que, en esta histología, es seguro el seguimiento, sin cirugía, de lesiones residuales post quimioterapia de hasta 3 cm [2]

Durante los últimos años se ha popularizado el uso de la tomografía por emisión de positrones- tomografía computarizada (PET-CT) para seleccionar pacientes con seminoma que se podrían beneficiar de seguimiento de sus masas residuales post tratamiento, evitando su resección quirúrgica aunque midan más de 3 cm. 

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de PET-CT en la evaluación de masas residuales post quimioterapia en pacientes con cáncer testicular tipo seminoma podría evitar un porcentaje importante de cirugías innecesarias (certeza de la evidencia es baja).
  • El uso de PET-CT podría presentar balances riesgo/beneficio y costo/beneficio favorables en el manejo de pacientes con cáncer testicular tipo seminoma.
  • Se requieren revisiones sistemáticas y estudios primarios que evalúen directamente el impacto diagnóstico del test.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [3], [4], [5] que incluyeron 11 estudios primarios en 13 referencias [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18] de los cuales ninguno corresponde a evaluación de impacto diagnóstico y todos corresponden a exactitud diagnóstica.

Este resumen considera sólo a pacientes con cáncer testicular tipo seminoma. Por lo cual, al analizar las revisiones, se descartó la utilización de una de ellas por no entregar un análisis por separado de seminoma y no seminoma [4] y de otra por su baja cobertura y limitaciones metodológicas [5]

Además, fueron excluidos dos estudios en esta revisión [6], [7] por no presentar datos susceptibles de ser incorporados a un metaanálisis.

Así, esta tabla y el resumen en general se basan en nueve estudios primarios [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], utilizando los resultados de exactitud diagnóstica entregados por una de las revisiones [3]

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

La edad promedio reportada en cada estudio estuvo entre 29 a 42,5 años. 

Seis estudios incluyeron pacientes con seminoma puro [9], [10], [11], [12], [13], [15], mientras que tres estudios incluyeron pacientes con tumores tipo seminoma y no seminoma [8], [14], [16]. No se pudo obtener el perfil de marcadores tumorales desde la revisión sistemática incluida [3]

Un estudio incluyó pacientes post quimioterapia de primera línea [8], el resto incluyó pacientes post quimioterapia de primera línea y/o rescate [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Un estudio también incluyó pacientes post radioterapia [13].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En todos los estudios se utilizó PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. En cuatro estudios se realizó FDG/PET-CT [6], [13], [14], [17]

El momento de realización varió entre las 4 y 12 semanas post quimioterapia. 

La dosis de 18F-FDG y el tiempo entre inyección y registro de imagen cumplió los protocolos locales de cada centro. 

Todos los estudios compararon contra tomografía computada [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Los gold standard utilizados fueron: solo seguimiento en un estudio [12], histología obtenida por cirugía en otro [10] y seguimiento o histología en los 7 estudios restantes [8], [9], [11], [13], [14], [15], [16]

Qué tipo de desenlaces midieron

Debido a la ausencia de estudios de impacto diagnóstico, se reportaron las propiedades diagnósticas del test, es decir, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y likelihood ratio positivo (LR+) y negativo (LR-) para identificar presencia de tumor viable en masas residuales post quimioterapia.

El rango de seguimiento reportado por los estudios fluctúa entre 12 y 34 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

No se identificaron revisiones sistemáticas que evaluaran impacto diagnóstico, sólo resultados de exactitud diagnóstica. Se utilizaron los resultados entregados por una revisión sistemática [3], incluyendo 9 estudios primarios cuyos datos de exactitud diagnóstica se reutilizaron en el metanálisis [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de PET-CT en la evaluación de masas residuales post quimioterapia en pacientes con cáncer testicular tipo seminoma podría evitar un porcentaje importante de cirugías innecesarias (certeza de la evidencia baja).



Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Estos resultados se aplican a pacientes con cáncer testicular tipo seminoma que hayan recibido quimioterapia y presenten una masa residual mayor a 3 cm.
  • No se incluyen pacientes con cáncer testicular no seminoma, por lo cual no es posible aplicar estas conclusiones a ese grupo particular. En estos pacientes se considera que el uso de PET-CT es menos útil pues su rendimiento disminuye en la histología teratoma y además la reacción desmoplásica que genera es de menor intensidad, entre otros factores.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se realizó una búsqueda sobre el impacto diagnóstico del uso de PET-CT en cáncer testicular seminoma; no obstante, no se encontraron revisiones sistemáticas que respondieran esa pregunta. Debido a esto, se extendió la búsqueda encontrando revisiones sistemáticas sobre la exactitud diagnóstica, las cuales reportaban sensibilidad y especificidad. Además, calculamos likelihood ratio. 
  • Reconocemos que estos resultados no son centrados en el paciente, lo cual es muy relevante para la toma de decisiones, pero intentamos mejorar su interpretación reportando las consecuencias clínicas de dichas medidas resumen.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Debido a la ausencia de estudios de impacto diagnóstico, corresponde evaluar las posibles decisiones clínicas según cada resultado del examen, es decir, qué sucedería en pacientes con verdadero positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo. En este sentido, la certeza global de la exactitud del test es alta, pero la certeza del impacto del test (es decir, las consecuencias deducidas según cada resultado) es baja.
  • El principal beneficio que puede aportar la intervención es el importante porcentaje de pacientes que podrían evitar la cirugía, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • Por otro lado, pocos pacientes podrían no ser operados a pesar de tener indicación, pero la certeza de la evidencia es baja. A esto se suman los pocos pacientes que podrían ser operados a pesar de no ser necesario cuando el PET-CT resulta positivo, siendo este último riesgo uno de los principales objetivos que se busca evitar con la intervención.
  • De este modo, el balance riesgo/beneficio probablemente favorece el uso de PET-CT dentro de la evaluación de los pacientes con masa residual. 
  • Los estudios incluidos no evalúan el desenlace mortalidad como resultado de una estrategia que incluya el uso de PET-CT dentro de un algoritmo de toma de decisión. Este dato podría cambiar la interpretación de la evidencia disponible.
Consideraciones de recursos
  • Si bien la intervención es de alto costo, previene un número importante de cirugías innecesarias asociadas a un costo incluso mayor. De este modo, el balance costo/beneficio parece favorecer la intervención. Sin embargo, es necesario realizar un estudio de análisis económico a nivel local para ajustar con mayor precisión este juicio. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La mayoría de los pacientes deberían estar a favor del uso de esta intervención ya que permite un manejo menos invasivo para esta patología de buen pronóstico. Del mismo modo, para los tratantes es atractivo evitar cirugías innecesarias y su morbilidad a largo plazo mediante el uso del PET-CT.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • De acuerdo a lo recomendado por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la European Association of Urology, las principales guías de práctica clínica, el PET-CT está indicado en aquellos pacientes con seminoma y masa residual mayor a 3 cm y marcadores tumorales negativos posterior al tratamiento con quimioterapia [19], [20]. Esto es concordante con los resultados de las revisiones sistemáticas encontradas.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es probable que los resultados de cada desenlace cambien en el futuro, especialmente ante la aparición de revisiones sistemáticas y estudios primarios que evalúen directamente el impacto diagnóstico del test. 
  • Se identificó un ensayo en curso en la base de datos de la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que responde a la pregunta clínica en estudio [21]. Por otra parte, no se identifican revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: PET/CT para el manejo del cáncer testicular tipo seminoma con masa residual post quimioterapia.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
The use of PET-CT could select a subgroup of advanced testicular seminoma patients that display post-chemotherapy residual masses measuring >3 cm and could be managed with surveillance, avoiding unnecessary surgical resection of unviable tumor masses.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified three systematic reviews that included eleven primary studies; none of these were randomized trials. We concluded the assessment of postchemotherapy residual masses by PET-CT in testicular seminoma patients may prevent unnecessary surgeries, but the certainty of the evidence is low. Furthermore, PET-CT could also offer a favorable risk/benefit and cost/benefit ratio for the management of testicular seminoma patients. However, systematic reviews and primary studies assessing the direct diagnostic impact of PET-CT are required.

Autores: Oscar Corsi[1,2], Gabriel Rada[1,2,3], José Peña[2,4,5,6]

Filiación:
[1] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Departamento Hemato-Oncología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] Centro de Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza, Red de Salud UC-Christus, Santiago, Chile
[6] Centro Oncológico, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile

E-mail: jepena@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Corsi O, Rada G, Peña J. PET-CT for the management of testicular seminoma patients with post-chemotherapy residual masses. Medwave 2019;19(4):e7625 doi: 10.5867/medwave.2019.04.7625

Fecha de envío: 4/7/2018

Fecha de aceptación: 5/4/2019

Fecha de publicación: 6/5/2019

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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