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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2019;19(11):e7738 doi: 10.5867/medwave.2019.11.7738
Aflibercept versus dexametasona en edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina
Aflibercept versus dexamethasone for macular edema secondary to central retinal vein occlusion
Rodolfo Garretón, Raul Gonzalez
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Palabras clave: Macular edema, aflibercept, dexamethasone, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
El edema macular es una complicación frecuente de la oclusión de la vena central de la retina que clínicamente provoca deterioro de la agudeza visual. Los tratamientos más utilizados son el implante de dexametasona y los fármacos anti factor del crecimiento endotelial vascular, destacando aflibercept dentro de estos. Sin embargo, no existe consenso acerca de qué tratamiento constituye la mejor alternativa.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta análisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron cuatro estudios primarios, todos ensayos aleatorizados.
Concluimos que no es posible establecer si aflibercept es superior a dexametasona en términos de mejora de agudeza visual y seguridad, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.


 
Problema

El edema macular es una complicación frecuente de la oclusión de la vena central de la retina. Se caracteriza por la acumulación de líquido en la mácula, lo cual se traduce clínicamente en un deterioro de la agudeza visual. Fisiopatológicamente, el evento primario más habitual es la obstrucción de la vena central de la retina por un trombo, situación que lleva a la formación de nuevos vasos sanguíneos y a la extravasación sanguínea por la inflamación local producida, lo que a su vez provoca edema macular. Debido a la existencia de inflamación local, antiguamente se utilizaba mayoritariamente implantes de corticoides para tratar esta patología, lo que generaba una leve mejoría en la sintomatología. Con el tiempo, se ha observado que los factores de crecimiento vascular endotelial tienen un rol importante en la formación del edema, ya que son potentes inductores de la formación de vasos, además de favorecer la permeabilidad de los mismos. Es por lo anterior, que en la actualidad el tratamiento más habitual de esta condición es la inyección de fármacos anti factor del crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). A pesar de lo anterior, no existe evidencia clara sobre la superioridad y seguridad al comparar los medicamentos anti factor del crecimiento endotelial vascular con el implante de dexametasona, que es el corticoide más utilizado.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona se asocia a mayor nivel de mejora de la agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona es más seguro, ya sea por eventos adversos o pérdida de agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyeron cuatro estudios primarios [3],[4],[7],[9], reportados en ocho referencias [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]. Todos corresponden a ensayos aleatorizados.

No se encontraron estudios que comparen las intervenciones directamente, por lo que todos los análisis provienen de comparaciones indirectas obtenidas mediante la técnica de metanálisis en red.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos seleccionados incluyeron pacientes con diagnóstico de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina. Un ensayo [4] también consideró a pacientes con oclusión de ramas de la vena central de la retina, pero éstos fueron analizados por separado, por lo que no son parte de los resultados de este resumen. Dos ensayos [7],[9] especificaron que los pacientes no debían tener más de 9 meses desde el diagnóstico de la patología mencionada. 

No se especificó criterios de exclusión.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Dos ensayos [7],[9] evaluaron inyecciones de aflibercept comparado con placebo. Otro ensayo [4] considero un implante de dexametasona contra placebo. El cuarto ensayo comparó dexametasona frente a ranibizumab [3].

Como se mencionó con anterioridad, las revisiones sistemáticas seleccionadas realizaron un metanálisis en red (network meta-analysis) para comparar indirectamente estos dos tratamientos.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Agudeza visual medida como proporción de pacientes que ganaron 3 líneas o más en escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 6 y 12 meses, y como cambio promedio de la mejor agudeza visual corregida en 6 meses usando la misma escala.
  • Proporción de pacientes que perdieron 3 líneas o más en escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 6 meses.
  • Eventos adversos en cada tratamiento.

El seguimiento promedio de los ensayos fue de nueve meses, con un rango que fluctuó entre seis y doce meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de aflibercept versus dexametasona en pacientes con oclusión de la vena central de la retina está basada en cuatro ensayos aleatorizados [3],[4],[7],[9], a partir de los cuales, dos revisiones sistemáticas realizaron una comparación indirecta mediante la técnica de metanálisis en red [1], [2].Dos ensayos (361 pacientes) [7], [9], compararon aflibercept versus placebo, un ensayo (287 pacientes) [4] comparó dexametasona contra placebo y un ensayo (243 pacientes) [3] comparó dexametasona frente a ranibizumab. No fue posible reanalizar la información presentada por las revisiones sistemáticas, por lo que se presentan los resultados obtenidos directamente desde estas, en vez de un reanálisis de los datos.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona se asocia a mayor nivel de mejora de la agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si dexametasona comparado con aflibercept provoca una mayor pérdida de agudeza, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona se asocia a menos efectos adversos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados son lo más relevantes en la toma de decisiones según la opinión de especialistas en el tema, puesto que son los que afectan directamente en la calidad de vida del paciente, ya sea por la mejora en su agudeza visual o por evitar complicaciones durante el tratamiento.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Ambos tratamientos, aflibercept y dexametasona, poseen efectividad comprobada respecto a la ganancia de agudeza visual en pacientes con edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina, sin embargo no existen estudios directos que los comparen.
  • Respecto a la seguridad, tampoco hay evidencia directa que compare ambos tratamientos.
  • Por lo anterior, la certeza de la evidencia es muy baja para realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios de un tratamiento por sobre otro.
Consideraciones de recursos
  • Las revisiones sistemáticas no evaluaron el impacto económico que tiene cada tratamiento, sin embargo, cada inyección de aflibercept tiene un precio menor que el implante de dexametasona, pero dado que la inyección debe repetirse varias veces a diferencia del implante de corticoides que dura aproximadamente seis meses, el costo directo de los fármacos anti-VEGF podría terminar siendo mayor que el de los corticoides.
  • Considerando la muy baja certeza de la evidencia no es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y costos.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • El tratamiento más utilizado a nivel mundial para esta patología por los oftalmólogos expertos en el tema, es la inyección de fármacos anti-VEGF, y dentro de estos, últimamente hay una tendencia a utilizar aflibercept por su mayor vida media, a pesar que no ha demostrado evidencia de superioridad respecto a dexametasona, la cual es otra terapia ampliamente difundida y con eficacia comprobada. 
  • Los pacientes por su parte, también podrían estar a favor de los medicamentos anti-VEGF, ya que están asociados clínicamente a menor incidencia de desenlaces negativos como catarata o aumento de la presión intraocular, lo que se traduce para ellos muchas veces en deterioro de la agudeza visual.
  • Con la evidencia presentada, lo más probable es que no se modifiquen las conductas actuales, ya que, según opinión de expertos, clínicamente parecen tener mejores desenlaces los anti-VEGF.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones del presente resumen coinciden con las de una de las revisiones sistemáticas identificadas [1], ya que establece que no existe claridad sobre la superioridad de un tratamiento sobre el otro, considerando la muy baja certeza de la evidencia. Sin embargo, la segunda revisión [2] concluyó que aflibercept sería superior y más seguro que dexametasona como tratamiento de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina. Estas conclusiones podrían deberse a que, esta última revisión no realizó un análisis de la certeza de la evidencia, sino que simplemente limitó sus conclusiones a los resultados del análisis estadístico. 
  • La guía clínica de The Royal College of Ophthalmologists del Reino Unido [11] concluye, al igual que el presente resumen, que aflibercept u otro anti-VEGF no serían superiores a dexametasona. En contraste, la guía de la Academia Americana de Oftalmología de Los Estados Unidos [12] recomienda los fármacos anti-VEGF por sobre los corticoides, sin superioridad clara de aflibercept u otro en específico.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es muy probable que la información entregada en éste resumen de la evidencia cambie en el futuro, debido a que la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
  • Se realizó una búsqueda en PROSPERO y en la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, sin encontrarse revisiones ni ensayos en curso que respondan la pregunta investigada.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Aflibercept versus dexametasona en edema macular secundario a la oclusión  de la vena central de la retina.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Macular edema is a frequent complication of central retinal vein occlusion that might lead to deterioration of visual acuity. The most commonly used treatments are dexamethasone implant and anti-vascular endothelial growth factor drugs, being aflibercept one of the most commonly used them. However, there is no consensus about which treatment constitute the best alternative.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified two systematic reviews that included four primary studies overall, all randomized trials.
We concluded that it is not possible to establish whether aflibercept is superior to dexamethasone in terms of improvement of visual acuity and safety, because the certainty of the existing evidence has been evaluated as very low.

Autores: Rodolfo Garretón[1,2], Raul Gonzalez[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: raulgonzalezc@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Garretón R, Gonzalez R. Aflibercept versus dexamethasone for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Medwave 2019;19(11):e7738 doi: 10.5867/medwave.2019.11.7738

Fecha de envío: 24/9/2019

Fecha de aceptación: 19/12/2019

Fecha de publicación: 26/12/2019

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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  1. Ford J, Shyangdan D, Uthman O, Lois N, Waugh N. Drug treatment of macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: a network meta-analysis. BMJ Open. 2014;4(7):e005292-e005292.
  2. Qian T, Zhao M, Wan Y, Li M, Xu X. Comparison of the efficacy and safety of drug therapies for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. BMJ Open. 2018;8(12):e022700.
  3. Hoerauf H, Feltgen N, Weiss C, Paulus E, Schmitz-Valckenberg S, Pielen A et al. Clinical Efficacy and Safety of Ranibizumab Versus Dexamethasone for Central Retinal Vein Occlusion (COMRADE C): A European Label Study. American Journal of Ophthalmology. 2016;169:258-267.
  4. Yeh W, Haller J, Lanzetta P, Kuppermann B, Wong T, Mitchell P et al. Effect of the Duration of Macular Edema on Clinical Outcomes in Retinal Vein Occlusion Treated with Dexamethasone Intravitreal Implant. Ophthalmology. 2012;119(6):1190-1198.
  5. Haller J, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz M, Gillies M, Heier J et al. Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Related to Branch or Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
  6. Haller J, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz M, Gillies M, Heier J et al. Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3.
  7. Brown D, Heier J, Clark W, Boyer D, Vitti R, Berliner A et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion: 1-Year Results From the Phase 3 COPERNICUS Study. American Journal of Ophthalmology. 2013;155(3):429-437.e7.
  8. Boyer D, Heier J, Brown D, Clark W, Vitti R, Berliner A et al. Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032.
  9. Holz F, Roider J, Ogura Y, Korobelnik J, Simader C, Groetzbach G et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. British Journal of Ophthalmology. 2013;97(3):278-284.
  10. Gillies M.. Intravitreal Vegf Trap-eye In Central Retinal Vein Occlusion: Results Of The Phase 3 Copernicus And Galileo Studies. Clinical Experimental Ophthalmology.40(44).
  11. Sivaprasad S, Amoaku W, Hykin P. The Royal College of Ophthalmologists Guidelines on retinal vein occlusions: executive summary. Eye. 2015;29(12):1633-1638.
  12. Pulido J, Flaxel C, Adelman R, Hyman L, Folk J, Olsen T. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern® Guidelines. Ophthalmology. 2016;123(1):P182-P208.
Ford J, Shyangdan D, Uthman O, Lois N, Waugh N. Drug treatment of macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: a network meta-analysis. BMJ Open. 2014;4(7):e005292-e005292.

Qian T, Zhao M, Wan Y, Li M, Xu X. Comparison of the efficacy and safety of drug therapies for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. BMJ Open. 2018;8(12):e022700.

Hoerauf H, Feltgen N, Weiss C, Paulus E, Schmitz-Valckenberg S, Pielen A et al. Clinical Efficacy and Safety of Ranibizumab Versus Dexamethasone for Central Retinal Vein Occlusion (COMRADE C): A European Label Study. American Journal of Ophthalmology. 2016;169:258-267.

Yeh W, Haller J, Lanzetta P, Kuppermann B, Wong T, Mitchell P et al. Effect of the Duration of Macular Edema on Clinical Outcomes in Retinal Vein Occlusion Treated with Dexamethasone Intravitreal Implant. Ophthalmology. 2012;119(6):1190-1198.

Haller J, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz M, Gillies M, Heier J et al. Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Related to Branch or Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.

Haller J, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz M, Gillies M, Heier J et al. Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3.

Brown D, Heier J, Clark W, Boyer D, Vitti R, Berliner A et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion: 1-Year Results From the Phase 3 COPERNICUS Study. American Journal of Ophthalmology. 2013;155(3):429-437.e7.

Boyer D, Heier J, Brown D, Clark W, Vitti R, Berliner A et al. Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032.

Holz F, Roider J, Ogura Y, Korobelnik J, Simader C, Groetzbach G et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. British Journal of Ophthalmology. 2013;97(3):278-284.

Gillies M.. Intravitreal Vegf Trap-eye In Central Retinal Vein Occlusion: Results Of The Phase 3 Copernicus And Galileo Studies. Clinical Experimental Ophthalmology.40(44).

Sivaprasad S, Amoaku W, Hykin P. The Royal College of Ophthalmologists Guidelines on retinal vein occlusions: executive summary. Eye. 2015;29(12):1633-1638.

Pulido J, Flaxel C, Adelman R, Hyman L, Folk J, Olsen T. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern® Guidelines. Ophthalmology. 2016;123(1):P182-P208.